周亞麗 張毅 李銳 袁梅

266000山東省青島大學(xué)附屬醫(yī)院健康管理中心

咽食管憩室即Zenker憩室，是較少見的咽部良性病變，早期患者多無(wú)明顯臨床癥狀。憩室是指由于鋇劑經(jīng)過胃腸道管壁的薄弱區(qū)向外膨出形成的囊袋狀影像，或由于管腔外鄰近組織病變的粘連、牽拉造成管壁全程向外突出的囊袋狀影像，其內(nèi)及鄰近的黏膜皺襞形態(tài)正常[1]。

資料與方法

2016年7月-2018年4月收治行超聲檢查發(fā)現(xiàn)的咽食管憩室患者10例，男7例，女3例，年齡38～78歲。3例患者偶有頸部不適，余患者均無(wú)明顯臨床癥狀。10例患者病灶均經(jīng)食管X線鋇餐造影證實(shí)。

儀器與方法：應(yīng)用TOSHIBA Aplio500 TUS-A500超聲診斷儀器，探頭頻率10～14 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，探頭置于甲狀腺部位，先觀察甲狀腺二維聲像圖表現(xiàn)。再以甲狀腺為聲窗，重點(diǎn)觀察甲狀腺后方不均質(zhì)病灶的位置、形狀、大小、內(nèi)部回聲、血流特征及其與周圍組織的關(guān)系。檢查中探頭加壓或囑患者做吞咽動(dòng)作，觀察病灶形狀、內(nèi)部回聲變化。確認(rèn)病灶與食管相通，則超聲診斷提示為咽食管憩室，然后進(jìn)一步檢查行上消化道鋇餐檢查。

結(jié) 果

10例咽食管憩室聲像圖特征如下：①位置：位于甲狀腺左葉后方9例，位于甲狀腺右葉后方1例。②大?。喉掖笮?.8 mm×2.5 mm×2.3 mm～22.3 mm×8.8 mm×12.9 mm。③形狀：8例憩室內(nèi)口較寬，囊袋膨大呈圓形或橢圓形(圖1，圖2)。3例可見與食管相連處(圖2)。④內(nèi)部回聲：8例憩室前緣可見半環(huán)狀低回聲，厚薄不一，2例憩室較小，內(nèi)容物少，內(nèi)部呈不均質(zhì)低回聲，周邊無(wú)明顯低回聲暈，6例憩室內(nèi)見強(qiáng)回聲，后伴“彗星尾”征或聲影。⑤彩色多普勒血流顯像：內(nèi)部均未探及明顯血流信號(hào)。檢查中囑患者做吞咽動(dòng)作，6例病灶位置均無(wú)明確移動(dòng)，7例內(nèi)部回聲明顯改變，內(nèi)部強(qiáng)回聲“浮動(dòng)”明顯，由片狀變?yōu)辄c(diǎn)線狀，或消失。3例做吞咽動(dòng)作時(shí)可見與食管相通，由此可見病灶內(nèi)部強(qiáng)回聲為氣體。行上消化道鋇餐造影顯示，鋇劑通過咽順利，食管上段左側(cè)(1例右側(cè))可見一囊袋狀鋇劑填充影。

討 論

食管壁分為黏膜層、黏膜肌層、黏膜下層、固有肌層和外膜層，高頻超聲可清晰顯示各層，提示病變層次和部位。頸段食管的右側(cè)少部分位于氣管環(huán)后方，由于漿膜層受到氣體干擾，無(wú)法完全顯示，故食管右側(cè)部分憩室顯示困難，需吞咽后動(dòng)態(tài)觀察液體流動(dòng)以鑒別食管憩室與食管周圍膿腫[2]。

咽食管憩室的主要形成機(jī)制是由于下咽部和食管連接處前部有咽下縮肌斜行肌纖維和環(huán)咽肌橫行肌纖維，后部缺少肌纖維，形成環(huán)咽肌上下三角為解剖薄弱區(qū)-Killian缺陷區(qū)，好發(fā)咽食管憩室。食管黏膜經(jīng)此區(qū)域膨出即形成咽食管憩室。Killian缺陷區(qū)位于后中線兩側(cè)，左側(cè)較右側(cè)更為薄弱，故左側(cè)咽食管憩室多發(fā)。當(dāng)肌張力減退，食管內(nèi)壓力增加時(shí)，咽食管后壁的黏膜和黏膜下層經(jīng)該薄弱區(qū)向管腔外膨出而形成憩室[3，4]。

圖1 食管憩室聲像圖

圖2 食管憩室聲像圖

圖3 憩室與食管相通處

本組10例病灶二維超聲發(fā)現(xiàn)位于甲狀腺左葉后方9例，位于甲狀腺右葉后方1例，與解剖學(xué)因素有關(guān)。前壁可見半環(huán)狀，暈狀低回聲，后壁因回聲反射或聲影干擾而顯示不清晰，造成有些病例不能清晰顯示與食管連接處。做吞咽動(dòng)作時(shí)縱切3例可見與食管相連，是鑒別咽食管憩室與甲狀腺結(jié)節(jié)的重要圖像特征。因憩室腔大小不同及含氣量多少有差異，病灶圖像有所不同。3例氣體量較少，憩室較小，病灶以低回聲為主，內(nèi)部強(qiáng)回聲呈點(diǎn)狀及線狀。7例憩室較大，呈囊袋狀，氣體量多，呈片狀或弧狀強(qiáng)回聲，后伴“彗星尾”征或聲影，病灶周邊呈低回聲，為憩室壁。做吞咽動(dòng)作動(dòng)態(tài)觀察，可發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)部回聲改變，強(qiáng)回聲減弱、消失，有明顯“浮動(dòng)”現(xiàn)象，這種現(xiàn)象的產(chǎn)生應(yīng)該是吞咽時(shí)食管蠕動(dòng)造成氣體活動(dòng)引起。3例病灶在吞咽時(shí)位置下移，可見與食管相連處。因吞咽動(dòng)作迅速，病灶可迅速恢復(fù)原位，為清晰觀察病灶與食管的關(guān)系，可凍結(jié)圖像，回放圖像，便于觀察。

因憩室內(nèi)有水、氣體及食物殘?jiān)?，造成超聲圖像多樣性，因此在超聲檢查時(shí)需與甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化鑒別[5]。有研究顯示，憩室內(nèi)氣體樣強(qiáng)回聲、周邊半環(huán)狀低回聲與食管管壁相延續(xù)的征象是診斷咽食管憩室的重要依據(jù)[6-8]。

綜上所述，咽食管憩室在超聲變現(xiàn)上具有一定特征性，認(rèn)真分析病灶內(nèi)部強(qiáng)回聲及吞咽后強(qiáng)回聲的變化可判斷病灶位于甲狀腺外，若可以顯示與食管相通處可以確診病灶為咽食管憩室。咽食管憩室主要超聲表現(xiàn)為不均質(zhì)回聲，前緣邊界清楚，可見半環(huán)狀低回聲，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部可見片狀或弧形強(qiáng)回聲，后伴“彗星尾”征或聲影，與食管管壁相延續(xù)。熟悉其超聲圖像特征，可以避免漏診與誤診。