林兆恒

666100西雙版納傣族自治州人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

臨床研究表明，通過早期監(jiān)測(cè)這些重要指標(biāo)，采取適當(dāng)?shù)拇胧┳柚箘?chuàng)傷嚴(yán)重并發(fā)癥的進(jìn)一步惡化，可以有效降低創(chuàng)傷的死亡率。本研究將利用TNF-α和PCT在創(chuàng)傷早期的不同表達(dá)，從而預(yù)測(cè)創(chuàng)傷早期發(fā)生MODS的可能性進(jìn)行報(bào)告。

資料與方法

2015年9月-2017年12月收治機(jī)械性創(chuàng)傷患者117例，男74例，女43例；年齡14～61歲，平均(33.28±13.51)歲；受傷后到住院時(shí)間＜5 h，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)≥10分。原發(fā)傷為交通事故傷害80例，高處墜落傷7例，銳器傷14例，槍擊傷11例，其他創(chuàng)傷5例。隨機(jī)分為試驗(yàn)組57例和對(duì)照組6例，兩組共有72例患者在創(chuàng)傷早期(T＜7 d)發(fā)生了MODS(試驗(yàn)組39例，對(duì)照組32例)。兩組患者入院后均給予抗感染、抗休克、傷口處理、臟器功能支持等積極治療。兩組性別、年齡具有可比性。

檢測(cè)方法：①試驗(yàn)組：患者入院后與6 h內(nèi)和第1、3、7天抽取靜脈血5 mL，用放免法檢測(cè)血清TNF-α和PCT(標(biāo)本送金域檢驗(yàn)中心測(cè)定)；②對(duì)照組：檢測(cè)傳統(tǒng)評(píng)價(jià)指標(biāo)：評(píng)定APACHEⅡ評(píng)分；檢測(cè)同時(shí)間內(nèi)的血白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(N)和C反應(yīng)蛋白(CRP)；結(jié)合影像和臨床表現(xiàn)觀察感染情況，必要時(shí)對(duì)傷口分泌物、痰和血液行病原微生物培養(yǎng)。

結(jié) 果

試驗(yàn)組39例發(fā)生MODS患者中，有29例患者的TNF-α和PCT值與未發(fā)生MODS患者比較差異有顯著性；而對(duì)照組32例發(fā)生MODS患者中，僅有8例患者的各項(xiàng)指標(biāo)與未發(fā)生MODS患者差異比較有顯著性；兩組結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)，見表1和表2。

試驗(yàn)組和對(duì)照組的APACHEⅡ評(píng)分的動(dòng)態(tài)演變和患者M(jìn)ODS的發(fā)生發(fā)展沒有正相關(guān)關(guān)系。

討 論

機(jī)械性創(chuàng)傷，特別是車禍傷，經(jīng)統(tǒng)計(jì)為我州近10年來致死率排名第一的疾病。徐守偉等的研究表明[1]，創(chuàng)傷患者合并MODS與否是影響其致死率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。如果能夠早期識(shí)別和判斷出MODS與否，對(duì)于創(chuàng)傷患者的搶救成功和改善預(yù)后具有決定性的作用[2-4]。本研究的價(jià)值即在于利用臨床常用的檢驗(yàn)指標(biāo)來識(shí)別創(chuàng)傷早期的MODS發(fā)生與否，為臨床治療提供依據(jù)。

在機(jī)械性創(chuàng)傷的早期的病理過程當(dāng)中，已經(jīng)被研究證實(shí)的有炎性介質(zhì)學(xué)說、免疫調(diào)節(jié)學(xué)說、代謝失衡學(xué)說等，各個(gè)學(xué)說的知識(shí)點(diǎn)均有交叉的地方。在已有的研究和META分析中[5-6]，被選用的研究指標(biāo)涵蓋了多個(gè)單參數(shù)和一些多參數(shù)組合，但是因?yàn)閯?chuàng)傷本身的不確定因素較多，因此許多結(jié)果的臨床指導(dǎo)意義不大。本課題在研究的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，各種可能干擾因素對(duì)TNF-α和PCT這兩個(gè)主要炎性標(biāo)志物的影響最小，因此擬定這兩個(gè)指標(biāo)進(jìn)行本課題的研究。

在研究中發(fā)現(xiàn)，在創(chuàng)傷的病理過程中，患者如果出現(xiàn)血清TNF-α和PCT值早期達(dá)峰，則＞70%的患者將出現(xiàn)致命的MODS并發(fā)癥；而動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的APACHEⅡ分值的演變趨勢(shì)和WBC、N和CRP等傳統(tǒng)指標(biāo)，與病程中發(fā)生的MODS卻沒有產(chǎn)生正相關(guān)的關(guān)聯(lián)關(guān)系。

本課題解決了創(chuàng)傷早期嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)測(cè)和識(shí)別問題，同時(shí)也臨床實(shí)踐證明了血清TNF-α和PCT這兩個(gè)主要炎性標(biāo)志物，在創(chuàng)傷病理學(xué)發(fā)展過程當(dāng)中的靶向識(shí)別問題。在臨床中合理使用這一組血清炎性標(biāo)記物，可以大大降低創(chuàng)傷后MODS的死亡率。

表1 多發(fā)傷合并MODS患者血清TNF-α濃度變化(±s，ng/mL)

表1 多發(fā)傷合并MODS患者血清TNF-α濃度變化(±s，ng/mL)

注：多發(fā)傷合并MODS組中有29例患者與多發(fā)傷組比較，★P＜0.05，★★P＜0.01。

時(shí)間 多發(fā)傷 多發(fā)傷合并MODS n=10 n=29 6 h 0.67±0.03 0.59±0.02 0.92±0.06★1 d 0.64±0.02 0.71±0.03 1.15±0.13★★3 d 0.79±0.03 0.74±0.03 1.48±0.14★★7 d 0.43±0.01 0.61±0.02 1.04±0.09★★

表2多發(fā)傷合并MODS患者血清PCT濃度變化(±s，ng/mL)

表2多發(fā)傷合并MODS患者血清PCT濃度變化(±s，ng/mL)

注：多發(fā)傷合并MODS組中有29例患者與多發(fā)傷組比較，★★P＜0.01。

時(shí)間 多發(fā)傷 多發(fā)傷合并MODS n=10 n=29 6 h 2.01±0.29 2.38±0.21 3.45±1.18 1 d 2.59±0.11 2.01±0.14 14.53±3.74★★3 d 5.63±1.89 4.95±1.15 24.36±7.31★★7 d 0.69±0.05 0.74±0.09 10.25±3.41★★