程蓮 周金金(通訊作者) 閆雷

225000揚(yáng)州大學(xué)附屬醫(yī)院，揚(yáng)州市第一人民醫(yī)院

子宮內(nèi)膜異位癥指具有生長功能的子宮內(nèi)膜在宮腔內(nèi)膜和宮體肌層以外部位生長，并出現(xiàn)周期性出血而引起的婦科病。子宮內(nèi)膜異位癥是一種良性病變，但有增生、浸潤、復(fù)發(fā)和惡變等惡性生物學(xué)特性。腹壁子宮內(nèi)膜異位癥(AWE)指異位的子宮內(nèi)膜遠(yuǎn)離腹膜，種植在皮下脂肪和腹壁肌肉層，可以是無任何手術(shù)史的原發(fā)性病變或有腹部手術(shù)史的繼發(fā)性病變。目前對病灶大小及解剖位置的評估以常規(guī)超聲檢查為主[1]，但對于腹壁較厚的患者常規(guī)超聲對病灶的顯示欠佳。本研究將超聲實(shí)時(shí)彈性成像技術(shù)(RTE)應(yīng)用在肥胖患者AWE的評估，并對其應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討。

資料與方法

2012年1月-2017年6月收治腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者50例，年齡22～45歲，平均37歲，均有剖宮產(chǎn)手術(shù)史；體重指數(shù)(28.23±2.56)kg/m2，均≥25 kg/m2，為超重或肥胖患者；臨床表現(xiàn)為腹壁可或不可捫及包塊，質(zhì)硬，部分患者主訴月經(jīng)期局部疼痛，包塊增大，壓痛更加明顯。

儀器：采用彩色多普勒超聲診斷儀(GE LOGIQ E9)，配有應(yīng)力式實(shí)時(shí)彈性成像功能，線陣探頭(頻率9 MHz)。

檢查方法：所有腹壁超聲檢查均由1名有經(jīng)驗(yàn)的超聲科醫(yī)生完成。首先患者平臥位，對其進(jìn)行常規(guī)超聲的腹壁掃查。常規(guī)超聲檢查設(shè)置如下：調(diào)節(jié)增益及深度，使焦點(diǎn)位于病灶的最下緣，以獲得最佳二維灰階圖像。應(yīng)用彩色多普勒血流成像觀察病灶內(nèi)部及周邊血流情況，使用脈沖多普勒測量血流阻力指數(shù)RI。然后在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上進(jìn)行實(shí)時(shí)彈性成像檢查，開啟彈性成像功能，雙幅實(shí)時(shí)顯示二維圖和彈性圖，探頭與皮膚輕輕接觸，規(guī)律輕微地振動(dòng)探頭，取樣框包含病灶及周邊正常組織，當(dāng)評估圖像質(zhì)量的螺旋碼完全為綠色且持續(xù)3～4 s時(shí)[2]，凍結(jié)圖像進(jìn)行測量。兩種檢查方法在發(fā)現(xiàn)感興趣區(qū)后分別記錄病灶的位置、最大切面大小、最大直徑、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲。病灶的位置分為淺層(僅位于皮下脂肪層，筋膜完整，筋膜與病灶之間可見皮下軟組織)、中層(位于皮下軟組織或腹直肌內(nèi)，在病變與筋膜之間沒有皮下軟組織或肌肉，筋膜浸潤)、深層(完全位于腹直肌內(nèi)，筋膜完整，病灶與筋膜之間可見肌肉組織)。超聲彈性成像通過彩色編碼成像，應(yīng)用不同的顏色表示組織的相對硬度值，藍(lán)色代表硬，紅色代表軟。并選取周圍同樣深度軟組織及感興趣區(qū)分別進(jìn)行硬度的定量測量，獲得比值(病灶硬度/正常軟組織硬度)，測量時(shí)注意避開筋膜。外科手術(shù)中，腹壁包塊的位置被驗(yàn)證，病灶被再次測量，所有病灶經(jīng)過組織病理學(xué)檢查以明確診斷。所有患者在術(shù)后1個(gè)月來我院領(lǐng)取組織病理學(xué)結(jié)果，并進(jìn)行超聲對照檢查，進(jìn)行術(shù)后評估。

結(jié) 果

聲像圖表現(xiàn)：常規(guī)超聲檢查：灰階超聲顯示為不規(guī)則低回聲包塊，邊界欠清，周圍可見高回聲暈，與周邊組織分界不清，部分結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲不均勻，可見小無回聲區(qū)。彩色多普勒顯示周邊或內(nèi)部可見少許條狀或短棒狀血流，頻譜多普勒顯示血流阻力指數(shù)較高(圖1)。

超聲實(shí)時(shí)彈性成像檢查：形態(tài)不規(guī)則，與周邊軟組織分界尚清，以藍(lán)色為主或幾乎全部為藍(lán)色(見圖2)，與同樣深度的軟組織比較硬度比值(7.90±1.58)，范圍4.8～11。

手術(shù)中，發(fā)現(xiàn)腹壁子宮內(nèi)膜異位包塊50例，所有病例的病理結(jié)果均為AWE。術(shù)中觀察位于淺層20例，中層25例，深層5例，包塊形態(tài)不規(guī)則，長短不一，質(zhì)地較硬，表面有脂肪包裹，切開內(nèi)部呈灰白色(見圖3)。術(shù)中測量病灶最大徑(3.17±0.72)cm，范圍1.8～4.8 cm。

不同檢查方法評估結(jié)果的比較分析：常規(guī)超聲和超聲實(shí)時(shí)彈性成像對病灶最大直徑的測量結(jié)果分別與術(shù)中測值比較，結(jié)果顯示超聲彈性成像與術(shù)中測量結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.933＞0.05)，而常規(guī)超聲與手術(shù)切除病灶的測量結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002＜0.05)(見圖 4)。

因病灶形態(tài)不規(guī)則，術(shù)中對病灶最大面積的測量較難實(shí)現(xiàn)，所以僅進(jìn)行常規(guī)超聲與超聲彈性成像測量結(jié)果的統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.072，P=0.000＜0.05)，見表1。

術(shù)前常規(guī)超聲檢查評估中7例位于中層的病灶誤診為淺層，2例位于深層的病灶誤診為中層，準(zhǔn)確率82%(41/50)，加入彈性后的位置評估中1例位于中層的病灶誤診為淺層，2例位于深層的病灶誤診為中層，準(zhǔn)確率94%(47/50)。對于病灶位置的判斷，兩者評估方法對包塊位置的診斷準(zhǔn)確率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(淺層病灶：χ2=2.438，P=0.118＞0.05；中層病灶χ2=0.000，P=1.00＞0.05；所有病灶χ2=3.409，P=0.065＞0.05)，見表2。

在數(shù)據(jù)采集周期內(nèi)(隨訪6～12個(gè)月)無1例患者復(fù)發(fā)AWE，所有病例均經(jīng)病理檢查確診為AWE，且病灶被完全清除。

圖1 AWE常規(guī)超聲檢查時(shí)的聲像圖表現(xiàn)。A：不規(guī)則低回聲包塊，邊界欠清，周圍可見高回聲暈，彩色多普勒顯示周邊可見少許條狀血流；B：頻譜多普勒顯示血流阻力指數(shù)較高

圖2 WE超聲實(shí)時(shí)彈性成像表現(xiàn)：A：病灶形態(tài)不規(guī)則，與周邊軟組織分界尚清，以藍(lán)色為主或幾乎全部為藍(lán)色，面積較常規(guī)超聲測值大；B：與同樣深度的軟組織比較硬度比值

圖3AWE的術(shù)中表現(xiàn)

討 論

對于腹壁子宮內(nèi)膜異位癥包塊的評估，手觸診對位置較深的病灶大小的評估誤差較大，建議將超聲作為術(shù)前評估的常規(guī)項(xiàng)目[3]。但對于腹壁較厚的患者，常規(guī)超聲對于深層的解剖結(jié)構(gòu)顯示欠清，使得對病灶的評估準(zhǔn)確率下降。

本研究采用的超聲實(shí)時(shí)彈性成像是助力式彈性成像方法。檢查者手動(dòng)施加一定壓力并保持一定振動(dòng)頻率，比較感興趣區(qū)病變組織與周圍正常組織在加壓過程中的彈性差異[4，5]。根據(jù)組織彈性應(yīng)力不同估計(jì)其內(nèi)部不同位置的位移變化，計(jì)算出組織形變率，再通過灰階或彩色編碼成像。藍(lán)色到紅色表示感興趣區(qū)組織從“硬”到“軟”的變化，反映的是與周圍組織的相對硬度值而非其絕對硬度，能有效地分辨不同硬度的物體[6]。

圖4 x軸：分別為手術(shù)中、常規(guī)超聲和超聲實(shí)時(shí)彈性成像；y軸：3種不同方法對病灶最大徑的測值(單位cm)

本研究顯示對于腹壁較厚的肥胖患者，實(shí)時(shí)彈性成像技術(shù)對于腹壁子宮內(nèi)膜異位包塊的大小評估較常規(guī)超聲更加準(zhǔn)確，為臨床提供更多準(zhǔn)確有效的信息，而常規(guī)超聲的測值明顯小于術(shù)中的測值，可能與子宮內(nèi)膜異位病灶的浸潤性有關(guān)，而完全切除包塊是預(yù)后的關(guān)鍵因素，所以更準(zhǔn)確的評估包塊大小尤為重要。在包塊解剖位置評估方面，常規(guī)超聲與超聲實(shí)時(shí)彈性成像的診斷準(zhǔn)確率無顯著性差異，考慮其原因：①收集病例數(shù)較少，需要進(jìn)一步增大病例數(shù)；②本研究使用的為手動(dòng)施壓式超聲彈性成像，無法從體外對過深的組織有效施壓，因此造成了診斷準(zhǔn)確率的下降。為了避免此種不足可以改進(jìn)采用剪切波彈性成像的方法進(jìn)行評估[7]。

隨著彈性成像技術(shù)的不斷迅猛發(fā)展以及臨床工作者對腹壁子宮內(nèi)膜異位包塊認(rèn)識(shí)的不斷加深除了病灶的最長徑以外，與腹直肌平行的豎徑也將成為研究的總要對象[8]，將會(huì)有更好的成像技術(shù)和更精確有效的評估方法應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。

表1 常規(guī)超聲與超聲彈性成像對病灶面積測量結(jié)果的比較

表2 常規(guī)超聲與超聲彈性成像對病灶位置診斷準(zhǔn)確率側(cè)比較