馬艷會 寇毅(通訊作者) 蔣玉蘭 田偉

102401北京市房山區(qū)良鄉(xiāng)醫(yī)院消化內(nèi)科

便秘是一種多癥狀多病因的疾病癥候群，其特征為糞便稀少、糞便傳輸困難、排糞次數(shù)減少和(或)排糞困難。廣泛認(rèn)可的羅馬便秘診治標(biāo)準(zhǔn)在最新的羅馬Ⅳ型標(biāo)準(zhǔn)中，與慢性便秘有關(guān)的疾病分為4種功能性疾?。汗δ苄员忝?、功能性排糞障礙(包括排糞協(xié)調(diào)失調(diào)型及排糞推動力不足型)、便秘型腸易激綜合征及阿片引起的便秘[1]。在便秘治療方面，足量纖維飲食及應(yīng)用瀉藥有時難以改善患者癥狀，生物反饋訓(xùn)練治療開辟了便秘治療新方向。1987年Bleijenberg等首先開展了應(yīng)用生物反饋治療功能性便秘的研究[2]。此后該技術(shù)不斷推廣及完善，成為目前治療慢性便秘的一線療法[3]。腹式呼吸鍛煉作為我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)已有數(shù)千年歷史，并創(chuàng)造了“龜息”“氣沉丹田”等腹式呼吸方法。同樣西方學(xué)者Jacobson提出放松療法(Relaxation therapy)，又稱松弛療法或放松訓(xùn)練，它是一種通過訓(xùn)練有意識地控制自身的心理生理活動、自主神經(jīng)系統(tǒng)興奮和平靜兩方面轉(zhuǎn)換關(guān)系、降低喚醒水平、改善機體紊亂功能的心理治療方法，其中包括腹式呼吸[4]。腹式呼吸運動在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)及西方醫(yī)學(xué)中得到廣泛認(rèn)可，又因具有增進心身健康、良好的抗應(yīng)激效果，并且可操作性強，在臨床實踐中應(yīng)用最為廣泛。因此本試驗將腹式呼吸和生物反饋訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用，從患者臨床癥狀改善方面分析探討腹式呼吸聯(lián)合生物反饋訓(xùn)練對改善便秘患者臨床癥狀的療效。

資料與方法

(1)患者納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合羅馬IV標(biāo)準(zhǔn)功能性排便障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)。②肛腸測壓結(jié)果提示存在盆底肌收縮不協(xié)調(diào)排便。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除其他器質(zhì)性疾病所導(dǎo)致的便秘患者；②排除患有精神疾病，對治療不能合作和配合的患者。所有入組患者隨機分為試驗組24例及對照組22例。所有患者均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

儀器與方法：采用常州科邁電子有限公司生物反饋治療系統(tǒng)及高分辨肛門直腸測壓儀器。

試驗方法：所有患者均采用基礎(chǔ)療法：①膳食：增加纖維素和水分?jǐn)z入，膳食纖維25～35 g/d，飲水 1.5～2 L/d。②適度運動：適當(dāng)?shù)倪\動能有效促進胃腸蠕動，從而促進排便，尤其對活動少的老年患者效果更佳。③建立良好的排便習(xí)慣：結(jié)腸活動在晨醒和餐后時最為活躍，建議晨起或餐后2 h內(nèi)排便。試驗組在對照組單純用生物反饋治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合腹式呼吸訓(xùn)練。

治療前向患者講解盆底肌、肛門、直腸解剖結(jié)構(gòu)，講解生物反饋治療及腹式呼吸訓(xùn)練目的和機制。

生物反饋方法：在醫(yī)師指導(dǎo)下，在患者體表貼電極和肛門插入電極，要求患者做排便動作，讓患者親自觀察自己壓力曲線動態(tài)變化，協(xié)調(diào)自己動作排便，以使其壓力曲線盡可能接近正常人壓力曲線，20 min/次，5次/周，連續(xù)治療4周為1個療程，總觀察時間4周。

腹式呼吸訓(xùn)練方法[5]：雙腳站立與肩同寬，雙手伸開放置于肋骨下方，吸氣時候讓氣體充滿腹腔，腹部漸漸凸起，呼氣時控制氣體慢慢排出，使腹部慢慢內(nèi)斂，反復(fù)練習(xí)，15 min/次，6次/min，訓(xùn)練3次/d。訓(xùn)練中注意以下幾點：①遵照“長呼短吸”原則。②采用腹部進行換氣運動，盡量使胸部不動。

療效評價標(biāo)準(zhǔn)：治療4周后進行療效評定，采用便秘癥狀積分對治療效果進行評定。對患者病情進行評估：①臨床痊愈：癥狀消失，癥狀積分為零；②顯效：癥狀明顯改善，積分較治療前降低≥2/3；③有效：癥狀好轉(zhuǎn)，積分較治療前降低≥1/2；④無效：癥狀無改善，積分無降低或1/2?？傆行?(臨床治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)[6，7]。

通過比較試驗組及對照組治療前后臨床癥狀改善情況，判斷生物反饋與腹式呼吸聯(lián)合對功能性排便障礙治療效果。

結(jié) 果

對照組及試驗組治療前后患者臨床癥狀積分均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1和表2。

試驗組治愈4例，顯效10例，有效5例，無效5例，總有效率79%；對照組中，治愈0，顯效4例，有效4例，無效14例，總有效37%。試驗組總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

討 論

功能性便秘是一種常見的胃腸道疾病，根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計，全世界成人功能性便秘的患病率約16%，＞60歲33.5%[8]。補充膳食纖維和使用瀉藥對有些便秘患者的治療效果差，對患者心理負(fù)擔(dān)及生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，使得便秘患者有較高的焦慮、抑郁情緒[9]。隨著對功能性胃腸道疾病發(fā)病機制的深入研究，行為療法逐漸應(yīng)用到臨床治療中，生物反饋是行為療法的一種[10]。生物反饋是在自主神經(jīng)系統(tǒng)操作條件反射基礎(chǔ)上，利用專門的電生理儀器，模擬排便的情況下，觀察肛腸內(nèi)外括約肌的壓力和肌電活動，讓患者了解那些指標(biāo)不正常，通過反饋機制主動且有意識地糾正異常的心理情緒及排便過程，實現(xiàn)排便活動正常，提高患者生活質(zhì)量。即使脫離儀器監(jiān)測，也可自行進行訓(xùn)練，這也使得生物反饋訓(xùn)練具有易行性及可操作性[11-13]。腹式呼吸指吸氣時膈肌下移，腹部明顯隆起，呼氣時腹部回縮，即有意識地延長吸、呼氣時間，以腹式呼吸為主進行呼吸訓(xùn)練，實現(xiàn)自我調(diào)節(jié)的呼吸方式[14]。

表1 試驗組治療前后癥狀積分比較(±s)

表1 試驗組治療前后癥狀積分比較(±s)

注：試驗組治療前后癥狀積分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

時間 n 癥狀積分 t治療前 24 9.58±2.8 0.68治療后 24 3.33±2.3

表2 對照組治療前后癥狀積分比較(±s)

表2 對照組治療前后癥狀積分比較(±s)

注：對照組治療前后癥狀積分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

時間 n 癥狀積分 t治療前 22 9.91±3.2 0.8治療后 22 6.18±3.4

表3 兩組治療總有效率比較

在本試驗中兩種方法治療前后癥狀積分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；同時單純生物反饋組中有2例患者服用多種通便藥物，仍排便不暢，經(jīng)生物反饋治療后便秘癥狀明顯緩解，生活質(zhì)量較前明顯提高。證明了生物反饋治療能有效改善患者便秘臨床癥狀。在治療效果方面：生物反饋與腹式呼吸組，治愈4例，顯效10例，有效5例，無效5例，總有效率79%；單純生物反饋組中，治愈0，顯效4例，有效4例，無效14例，總有效率37%。治療組和對照組的療效比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，提示兩組治療效果有顯著性差異。說明生物反饋聯(lián)合腹式呼吸較單純生物反饋組更能明顯改善患者臨床癥狀。

對生物反饋療效報道的差異大，我們認(rèn)為這與入選患者病程長短、精神心理因素、對排便訓(xùn)練動作的理解、治療依從性及治療信心有關(guān)。因此在進行生物反饋治療前需綜合評估患者心理情況與盆底功能情況，制定個體化治療方案；加強醫(yī)師與患者交流，最大限度讓患者理解反饋信號，鼓勵其學(xué)習(xí)建立新的條件反射[15，16]。對于伴有抑郁或焦慮癥的患者需要配合心理治療、抗抑郁或抗焦慮藥物或先行藥物治療后開始生物反饋治療，否則患者常常因起效緩慢而更焦慮，失去信心，放棄治療。腹式呼吸能夠顯著增強排便效果可能與以下因素有關(guān)：腹式呼吸時膈肌上抬，加大按摩腹內(nèi)臟器的力度，增強腹肌力量，鍛煉膈肌引發(fā)腸道及直腸肌肉收縮，增加直腸推進力，松弛盆底肌肉，更有助于排便。同時腹式呼吸訓(xùn)練，可以通過降低交感神經(jīng)活性，明顯增強副交感神經(jīng)的興奮性，提高腸道運動，誘發(fā)和增強反射性排便，增強直腸外括約肌活動，抑制肛門內(nèi)括約肌張力，降低肛周阻力。更有助于緩解便秘患者的焦慮情緒，提高治療依從性，增強治療效果，進而提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述生物反饋治療能有效改善便秘患者臨床癥狀；腹式呼吸運動可以提高生物反饋訓(xùn)練療效，輔助生物反饋干預(yù)功能性排便障礙。便秘是最常見的胃腸道功能障礙，但同時也是極為復(fù)雜的癥候群。單純靠飲食，藥物或生物反饋訓(xùn)練中的一種可能很難維持長久的療效，應(yīng)當(dāng)考慮聯(lián)合治療。因此在臨床上，可考慮將腹式呼吸訓(xùn)練補充應(yīng)用到生物反饋訓(xùn)練中，提高治療效果。

附表1 便秘臨床癥狀積分