龔健 胡欣 嵇小琴

230000安徽省軍區(qū)合肥干休一所1

230000合肥解放軍105醫(yī)院干部病區(qū)2

冠心病是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管腔狹窄或阻塞，和(或)因冠狀動(dòng)脈功能性改變(痙攣)導(dǎo)致心肌缺血缺氧或壞死引起的心臟病。是老年人常見(jiàn)心血管疾病之一。血脂異常是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展及引起心血管事件的主要危險(xiǎn)因素之一，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重威脅[1]。所以，在治療冠心病的過(guò)程中，進(jìn)行合理的降脂治療是關(guān)鍵措施之一[2]。目前臨床中最為常用的降脂藥是他汀類藥物，其能有效降低血脂水平，穩(wěn)定斑塊[3]，但在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，常規(guī)劑量他汀類降脂效果有限[4]，達(dá)不到治療指南規(guī)定的降脂靶標(biāo)，也就不能有效地控制疾病的發(fā)展。所以，本文采用葆至能(依折麥布10 mg/辛伐他丁片20 mg)治療老年冠心病患者，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2016年2月-2017年9月收治老年冠心病患者140例，男108例，女32例；年齡60～90歲，平均78歲。其中患心肌梗死并進(jìn)行PCI的58例，有心絞痛82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)至少有1支冠狀動(dòng)脈狹窄＞50%且血脂高于《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》的標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴心力衰竭、血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤，甲減、嚴(yán)重肝功能異常或腎功能不全，對(duì)依折麥布、他汀類過(guò)敏者。隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。其中觀察組70例，男56例，女14例；年齡63～90歲；病程3～20年。對(duì)照組70例，男52例，女18例；年齡60～88歲；病程2～20年。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

方法：所有患者均調(diào)整生活方式，并督促患者科學(xué)飲食、合理運(yùn)動(dòng)，對(duì)患者進(jìn)行積極的心理暗示，努力消除其不良情緒，提高治療依從性。治療高血壓、糖尿病等其他老年性常見(jiàn)疾病的藥物不變。在此基礎(chǔ)上，觀察組給予葆至能口服，每晚1次，3個(gè)月為1個(gè)療程；對(duì)照組給予阿托伐他汀鈣片20 mg，每晚1次，3個(gè)月為1個(gè)療程。療程結(jié)束后評(píng)估療效。并觀察治療過(guò)程中的不良反應(yīng)。如治療中出現(xiàn)嚴(yán)重的臨床癥狀：肌痛、橫紋肌溶解、急性心梗、心力衰竭、惡性心律失常等，或出現(xiàn)肝酶(ALT和AST)指標(biāo)超出正常值3倍或肌酶(CK)超出正常值10倍者都要立即停藥，并對(duì)癥治療。

觀察指標(biāo)：⑴療程觀察[5]：①顯效：胸部不適及心悸消失，總膽固醇(TC)水平平均下降≥1.0 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)達(dá)標(biāo)或降低50%；②有效：胸部不適及心悸明顯減輕，TC、LDL-C水平均下降≥0.5 mmol/L；③無(wú)效：未到達(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑵血脂指標(biāo)：治療前和治療后3個(gè)月分別采集早晨空腹靜脈血5 mL，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)TC、LDL-C、TG、肝腎功能、肌酸激酶等。

結(jié) 果

臨床療效：觀察組總有效率94.28%，高于對(duì)照組的74.29%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

兩組患者治療前后血脂水平比較：兩組患者治療前TC、TG、LDL-C水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后觀察組與對(duì)照組相比TC以及LDL-C水平明顯更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，治療后TG降低水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比：治療后，對(duì)照組出現(xiàn)13例不良反應(yīng)，其中胃腸道反應(yīng)3例(惡心)，食欲不振4例，肌肉痛3例，肝酶輕度升高3例，不良反應(yīng)率18.6%；觀察組出現(xiàn)不良反應(yīng)4例，其中食欲不振3例，肌肉痛1例，不良反應(yīng)率5.7%。觀察組不良反應(yīng)率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組不良反應(yīng)者經(jīng)對(duì)癥處理后，均不影響治療。

討 論

近年來(lái)，人們生活水平不斷提高，加之老齡化進(jìn)程加快，冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[6]。循證醫(yī)學(xué)研究已證實(shí)：冠心病的發(fā)生與發(fā)展與血漿膽固醇水平呈正態(tài)相關(guān)，其中LDL-C升高與冠心病發(fā)病密切相關(guān)。臨床研究表明：每降低1.0 mmol/L的LDL-C，主要心血管事件風(fēng)險(xiǎn)降低20%，主要冠脈事件風(fēng)險(xiǎn)降低21%。因此，積極控制膽固醇尤其是LDL-C，是降低冠心病發(fā)病率和死亡率的主要措施。我國(guó)發(fā)布《中國(guó)成人血脂異常防治指南(2016年修訂版)》通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層[7]，從而對(duì)心血管疾病防治的LDL-C水平目標(biāo)提出了更趨嚴(yán)格的要求。指南對(duì)冠心病患者降脂目標(biāo)為L(zhǎng)DL-C＜1.8 mmol/L，對(duì)基線LDL-C水平在1.8～3.5 mmol/L的患者控制目標(biāo)更加嚴(yán)格，均要求LDL-C降幅至少50%。他汀類是目前臨床上最重要的降LDL-C藥物，他汀藥不僅降脂，使冠狀動(dòng)脈粥樣硬化消退，還可以穩(wěn)定斑塊，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞的功能。DYSIS-China研究顯示，接受他汀治療的血脂水平總體達(dá)標(biāo)率61.5%，而冠心病患者的達(dá)標(biāo)率僅44.1%。出于對(duì)LDL-C治療達(dá)標(biāo)的要求，大劑量他汀成為強(qiáng)化治療的手段之一。但一味增加他汀類劑量以達(dá)到降脂靶標(biāo)并非最佳選擇。他汀藥物普遍存在“6法則”，即他汀類藥物的大部分降脂療效來(lái)自于常規(guī)中等強(qiáng)度劑量，而他汀類劑量每增加1倍，只能帶來(lái)額外“6%”的LDL-C降幅，且伴隨他汀劑量的增加，肝酶、肌病或橫紋肌溶解等相關(guān)不良反應(yīng)相應(yīng)增多。此外，老年人身體機(jī)能及器官功能下降，常合并多種疾病，且耐受性較差，大劑量他汀可能導(dǎo)致不良反應(yīng)率顯著升高，患者因不良反應(yīng)而不能維持降脂治療。因此，如何選擇安全、可靠和起效快的藥物進(jìn)行降脂治療對(duì)老年冠心病患者尤為關(guān)鍵[8]。人體內(nèi)膽固醇主要來(lái)源于肝臟內(nèi)源性合成和腸道膽固醇吸收。腸道膽固醇分別來(lái)自飲食攝入和膽汁排泄，而小腸黏膜刷狀緣的轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白NPC1L1對(duì)腸道膽固醇吸收起重要作用。他汀類是通過(guò)抑制膽固醇生物合成過(guò)程中的限速酶——羥甲戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶來(lái)減少肝臟內(nèi)源性膽固醇合成。依折麥布是膽固醇吸收抑制劑，則通過(guò)選擇性抑制小腸黏膜NPC1L1活性，使小腸膽固醇吸收能力下降＞50%，且藥物的選擇性作用機(jī)制又不影響小腸對(duì)其他脂溶性物質(zhì)的吸收。若依折麥布和他汀分別給藥，則肝臟和小腸會(huì)出現(xiàn)代償性膽固醇合成和吸收增加，削弱單藥療效。以葆至能(依折麥布/辛伐他汀)為代表的單片復(fù)合制劑出現(xiàn)恰恰彌補(bǔ)了此缺陷，2種成分協(xié)調(diào)作用能同時(shí)降低肝臟膽固醇合成與腸道膽固醇吸收。有研究證實(shí)，他汀+依折麥布能雙重抑制膽固醇的合成與吸收，其降低LDL-C的效果約相當(dāng)于他汀單藥8倍劑量的療效。2014年美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)發(fā)布長(zhǎng)達(dá)9年的IMPROVT-IT研究結(jié)果證實(shí)：他汀聯(lián)合依折麥布治療，進(jìn)一步降低血液中LDL-C水平，能顯著降低高危心血管疾病患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后，長(zhǎng)期應(yīng)用安全性良好。且LDL-C每降低1.0 mmol/L，冠心病風(fēng)險(xiǎn)下降54.5%，顯著優(yōu)于他汀治療LDL-C每降低1.0 mmol/L，冠心病風(fēng)險(xiǎn)下降21%[9]。為降膽固醇理論“LDL-C水平低一些，好一些”提供了確鑿的證據(jù)。服用依折麥布/辛伐他汀聯(lián)合治療后發(fā)生肝酶和肌酶異常的比例也顯著低于大劑量阿托伐他汀的治療。2011年發(fā)表的隨機(jī)、雙盲試驗(yàn)(SHARP)共納入9 720例慢性腎臟疾病患者，證實(shí)依折麥布/辛伐他汀與安慰劑相比，不良事件(肝臟損害、肌肉損害和膽道事件)無(wú)明顯差異。IN-CROSS研究還證實(shí)，依折麥布/辛伐他汀具有良好的耐受性。本文研究結(jié)果也證實(shí)：對(duì)于常規(guī)劑量治療冠心病患者LDL-C水平未能達(dá)標(biāo)的，采用葆至能(依折麥布和辛伐他汀片)單片復(fù)合制劑治療后，患者血清TC、LDL-C水平較治療前明顯下降，這與黃珊等報(bào)道相似[10]，不良反應(yīng)少、安全性高[11]。且每天服用1片簡(jiǎn)化了治療方案，給患者帶來(lái)更高的治療依從性，進(jìn)而有利于強(qiáng)化降脂達(dá)標(biāo)。不失為當(dāng)前冠心病患者治療的最佳選擇。

表1 兩組患者的臨床療效比較[n(%)]

表2 兩組患者治療前后的血脂水平比較(±s，mmol/L)

表2 兩組患者治療前后的血脂水平比較(±s，mmol/L)

組別 例數(shù) TC TG LDL-C治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 70 5.87±2.21 3.85±0.74 3.63±0.49 1.76±0.36 3.86±1.01 1.98±0.39觀察組 70 5.79±1.92 4.99±0.99 3.79±0.59 1.80±0.39 4.09±1.02 2.80±0.67 t 0.546 5.904 1.476 0.138 0.497 8.048 P 0.588 0.001 0.145 0.892 0.62 0.001