樊志勇，許澤峰

（江西省豐城市豐城礦務(wù)局總醫(yī)院外一科，江西 豐城 331141）

甲狀腺切除術(shù)是治療甲狀腺腫物較為常用的治療方法之一，其手術(shù)安全性及有效性得到驗證，但術(shù)后仍存在一定程度的并發(fā)癥，術(shù)后出血嚴重者可危及患者生命安全。相關(guān)臨床研究顯示[1-2]，甲狀腺切除術(shù)后出血的發(fā)生率高達14.2%，其多發(fā)生在術(shù)后6～8 h，若未能及時發(fā)現(xiàn)和處理，可導(dǎo)致患者死亡，同時頸深筋膜封閉間隙出血，出血量較小可引起氣管受壓，甚至出現(xiàn)呼吸道梗阻或死亡等[3]。本研究觀察開放性甲狀腺切除術(shù)后出血的臨床表現(xiàn)、發(fā)生原因、處理方法及預(yù)防措施,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 從2005年1月至2018年3月本院收治的1 650例開放性甲狀腺切除術(shù)患者的臨床資料，其中32例出現(xiàn)術(shù)后出血，男性14例，女性18例；年齡18～73歲，平均年齡（46.8±5.2）歲；患者術(shù)后術(shù)均予殘腔放置18號T形管并進行負壓引流，根據(jù)引流情況在24～48 h拔除。入選標準：①患者均行甲狀腺切除術(shù)；②無嚴重臟器功能障礙者；③無藥物過敏者；④患者簽署了手術(shù)同意書；⑤無精神異常者；⑥無凝血功能障礙者；⑦本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：①嚴重臟器功能障礙者；②藥物過敏者；③未簽署手術(shù)同意書；④精神異常者；⑤凝血功能障礙者；⑥妊娠期及哺乳期婦女者。

1.2 方法 對于短時間引流液紅色，黏稠，血氧下降，呼吸困難者，則應(yīng)在全麻下進行氣管插管，敞開切口，清除血腫，尋找出血點，進行針對性的止血、壓迫、引流等治療。對于慢性引流液增多、色偏暗、頸部膨隆、血氧基本正常者，可在局麻下敞開切口，清除積血，止血及縫合。對于頸部稍隆、皮膚瘀青、引流不暢、生命體征平穩(wěn)，可給予患者擠壓引流管，擴大引流孔，進行保守治療。

1.3 觀察項目 記錄甲狀腺切除術(shù)后出血患者臨床癥狀、病因及處理方法。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0軟件處理觀察項數(shù)據(jù)。選擇“±s”表示計量資料，計數(shù)資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

32例開放性甲狀腺切除術(shù)后出血患者，其中出血時間為18 min～15 h，平均出血時間（6.26±0.47）h；其中動脈出血5例，占15.6%，靜脈出血7例，占21.9%，出血原因不明13例，占40.6%，斷面出血7例，占21.9%；臨床表現(xiàn)為口唇紫紺驟然出現(xiàn)2例，血氧飽和度下降5例，頸部腫脹、顏面部青紫15例,引流管色紅，黏稠10例。其中1例患者緊急搶救不成功，11例敞開切口并二期手術(shù)，14例敞開切口并清創(chuàng)，6例觀察、壓迫止血?；颊?例因搶救無效死亡，死亡率為3.1%，35例救治成功出院，搶救成功率96.9%，切口甲級愈合。

3 討論

甲狀腺切除術(shù)是臨床上治療甲狀腺腫物較為有效的方法之一，隨著篩查技術(shù)的進步，甲狀腺腫物檢出率的增高，該術(shù)式逐漸被應(yīng)用于臨床。由于甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)的特殊性，甲狀腺切除術(shù)后易出現(xiàn)術(shù)后出血，嚴重影響患者術(shù)后康復(fù)及生命安全。甲狀腺切除術(shù)后出血多因甲狀腺血供豐富，血管在甲狀腺腺體內(nèi)相互吻合[4]，構(gòu)成廣泛的血管網(wǎng)，術(shù)后易出現(xiàn)斷面出血或血管出血等。加之頸前區(qū)空間較為狹小，50 ml的出血即可引起氣管壓迫，超過100 ml可壓迫氣管、窒息或死亡等。若切口較小、位置較低，游離皮瓣不充分，引起視野較小，易引起血管吻合不充分，或結(jié)扎先脫落等[5]。同時術(shù)前若準備不充分，甲狀腺亢進或未應(yīng)用碘劑等，可引起圍手術(shù)期出血，合并凝血功能障礙者更易出血。

本研究觀察開放性甲狀腺切除術(shù)后出血臨床分析。其結(jié)果顯示：32例開放性甲狀腺切除術(shù)后出血患者，出血時間為18 min～15 h，平均出血時間（6.26±0.47）h；其中動脈出血5例，占15.6%，靜脈出血7例，占21.9%，出血原因不明13例，占40.6%，斷面出血7例，占21.9%；臨床表現(xiàn)為口唇紫紺驟然出現(xiàn)2例，血氧飽和度下降5例，頸部腫脹、顏面部青紫15例引流管色紅，黏稠10例。其中1例患者緊急搶救不成功，11例敞開切口并二期手術(shù)，14例敞開切口并清創(chuàng)，6例觀察、壓迫止血?；颊?例因搶救無效死亡，死亡率為3.1%，35例救治成功出院，搶救成功率96.9%，切口甲級愈合；因此，開放性甲狀腺切除術(shù)中精細止血，術(shù)后嚴密觀察、處理得當是搶救成功的關(guān)鍵。

臨床上可通過以下方法對術(shù)后出血進行預(yù)防處理：①手術(shù)前積極處理可能引起術(shù)后出血的基礎(chǔ)性疾病，如對甲狀腺功能亢進者給予抗甲亢治療，凝血功能障礙者給予糾正凝血功能，積極處理高血壓、高血糖等基礎(chǔ)性疾病[6]。常規(guī)應(yīng)用碘劑準備，減少甲狀腺血流量，使腺體充血減少，降低術(shù)后出血風(fēng)險。②手術(shù)醫(yī)生不應(yīng)過分追求美而選擇過小手術(shù)切口或手術(shù)位置較低，特別是對于甲狀腺上極位置較高者，不能因追求美觀選擇過低、過小手術(shù)切口。游離上極皮瓣時注意充分暴露上極血管，確保結(jié)扎甲狀腺上極血管[7]。③不推薦主張對甲狀腺斷面活動性出血進行電凝止血，以便減少術(shù)后血痂脫落繼而發(fā)生出血，應(yīng)予結(jié)扎或縫扎。同時對肌層出血不宜忽視，可給予“8”字形縫扎。若創(chuàng)面滲血，可靜脈注射止血，在創(chuàng)面噴灑纖維蛋白膠。

早期發(fā)現(xiàn)，及時正確處理可有效降低甲狀腺術(shù)后出血所致的死亡。常規(guī)放置皮管，可及時判斷有無活動性出血。一旦有活動性出血，果斷拆除傷口縫線，敞開傷口，避免氣管受壓[8-9]。有氣管受壓，應(yīng)氣管切開，立即送手術(shù)室止血。

綜上所述，開放性甲狀腺切除術(shù)中精細止血，術(shù)后嚴密觀察、處理得當是搶救成功的關(guān)鍵，值得臨床應(yīng)用和推廣。