張 潮

（江蘇省儀征市人民醫(yī)院，江蘇 揚(yáng)州 211400）

處方是患者用藥信息的載體和重要的醫(yī)療文書。處方質(zhì)量的高低直接影響廣大患者的用藥安全和治療效果[1]。為了規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥飲片處方的管理工作，提高中藥飲片處方的質(zhì)量，國家中醫(yī)藥管理局于2010年2月頒布了《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范（試行）》和《處方管理辦法》，并制定了《中藥處方格式及書寫規(guī)范》[2]。臨床研究表明，開展中藥飲片處方點(diǎn)評工作，能促進(jìn)臨床醫(yī)生和藥師不斷地提高其業(yè)務(wù)水平，確保臨床用藥的安全性、合理性，同時(shí)還能避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，減少患者的醫(yī)療費(fèi)用，提高其治療的效果。本文通過對我院開具的1200張中藥飲片處方進(jìn)行點(diǎn)評與分析，旨在提高中藥飲片處方書寫的規(guī)范性及使用的合理性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文的研究對象是2016年7月至2017年7月期間江蘇省儀征市人民醫(yī)院開具的1200張中藥飲片處方。這1200張中藥飲片處方均為我院門診藥房開具的電子處方。

1.2 方法

依據(jù)《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》及2015 版《中國藥典》（一部）中的相關(guān)規(guī)定對我院開具的1200張中藥飲片處方逐一進(jìn)行點(diǎn)評，篩選出不合格的處方，然后對不合格的處方進(jìn)行分析。在對這1200張中藥飲片處方進(jìn)行點(diǎn)評時(shí)，主要點(diǎn)評其以下幾個(gè)方面：1）點(diǎn)評處方中的藥物是否符合患者的適應(yīng)證，是否根據(jù)辯證用藥的原則為患者開具處方。2）點(diǎn)評處方中是否存在重復(fù)用藥的情況，有毒中藥的用量是否超過正常用量。3）點(diǎn)評處方是否書寫規(guī)范，是否標(biāo)明臨床診斷的結(jié)果及是否標(biāo)有腳注。4）點(diǎn)評處方中的藥物之間是否存在配伍禁忌。5）點(diǎn)評處方中的藥物是否超過7日用量。6）點(diǎn)評處方中是否標(biāo)明特殊人群的用藥方法及用藥禁忌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

用SPSS13.0軟件對本研究中的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用%表示，用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 在這1200張中藥飲片處方中不合格處方所占的比例

在這1200張中藥飲片處方中，共有合格處方897張，處方的合格率為74.75%。 在這1200張中藥飲片處方中，共有不合格處方303張，處方的不合格率為25.25%。

2.2 這303張不合格中藥飲片處方的具體類型

在這303張不合格的中藥飲片處方中，未標(biāo)明臨床診斷結(jié)果或臨床診斷結(jié)果書寫不全的處方有78張（占25.74%），書寫不規(guī)范的處方有53張（占17.49%），藥物超過7日用量的處方有163張（占53.80%），未按要求標(biāo)注腳注或腳注標(biāo)注錯(cuò)誤的處方有190張（占62.71%）,藥物之間存在配伍禁忌的處方有9張（占2.97%），有毒中藥超量使用的處方有18張（占5.94%）。詳見表1。

表1 這303張不合格中藥飲片處方的具體類型

3 討論

3.1 對不合格的中藥飲片處方進(jìn)行分析

3.1.1 處方中未按要求標(biāo)注腳注或腳注標(biāo)注錯(cuò)誤 在本次抽查的中藥飲片處方中，共有190張?zhí)幏酱嬖谖窗匆髽?biāo)注腳注或腳注標(biāo)注錯(cuò)誤的情況，占不合格處方總數(shù)的62.71%。2015版《中國藥典》中規(guī)定，對于需要特殊煎煮的中藥飲片，應(yīng)在處方的注腳中明確標(biāo)明其煎煮的方法。例如，處方中若有龍骨、牡蠣，瓦楞子等堅(jiān)硬的貝殼類中藥材，需在腳注中標(biāo)明對此類藥材應(yīng)進(jìn)行先煎；處方中若有砂仁、鉤藤、薄荷等后下的中藥材，需在腳注中標(biāo)明在煎藥時(shí)應(yīng)后下此類藥材；處方中若有辛夷、旋覆花等含有絨毛的中藥材，需在腳注中標(biāo)明在煎藥時(shí)應(yīng)對此類藥材進(jìn)行包煎；處方中若有沖服的三七粉、川貝粉等中藥，需在腳注中標(biāo)明此類中藥的用法是沖服。一旦在中藥飲片處方中忘記標(biāo)注腳注或腳注標(biāo)注錯(cuò)誤，就可能導(dǎo)致中藥飲片的用法或煎煮方法錯(cuò)誤，進(jìn)而可影響藥物的藥效，嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的毒副反應(yīng)。

3.1.2 處方中的藥物超過7日用量 在本次抽查的中藥飲片處方中，共有163張?zhí)幏酱嬖谔幏街兴幬锍^7日用量的情況，占不合格處方總數(shù)的53.8%。我院的中醫(yī)科以脾胃專科為主，在此科室就診的患者多患有慢性疾病，加之部分患者來自外地，看病不方便，因此我院的醫(yī)生多會一次性地為其開出14～30 d的用藥量。但中醫(yī)主張遵循“中病而止”的原則用藥，以防藥物在患者的體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致其出現(xiàn)毒副反應(yīng)。

3.1.3 處方中未標(biāo)明臨床診斷的結(jié)果或臨床診斷的結(jié)果書寫不全 在本次抽查的中藥飲片處方中，共有78張?zhí)幏酱嬖谖礃?biāo)明臨床診斷的結(jié)果或臨床診斷結(jié)果書寫不全的情況，占不合格處方總數(shù)的25.74%。處方中未標(biāo)明臨床診斷的結(jié)果或臨床診斷結(jié)果書寫不全的主要表現(xiàn)是處方中標(biāo)明了患者所患疾病的名稱，但未標(biāo)明其具體的中醫(yī)證型?！吨兴幪幏礁袷郊皶鴮懸?guī)范》中明確規(guī)定，進(jìn)行中醫(yī)診斷包括診斷患者的病名（對于病名不明確的患者，可在其處方中不寫病名）和證型兩方面。吳劍宏等[3]指出，明確患者的中醫(yī)證型是為其合理用藥的基礎(chǔ)。

3.1.4 處方書寫不規(guī)范 在本次抽查的中藥飲片處方中，共有53張?zhí)幏酱嬖跁鴮懖灰?guī)范的情況，占不合格處方總數(shù)的17.49%。由于我院采用了電子處方，因此處方書寫不規(guī)范的情況已經(jīng)大大減少。以中藥蜈蚣為例，我院中藥飲片處方中蜈蚣的單位為條，而藥典中規(guī)定蜈蚣的單位為“g” 。將蜈蚣的單位寫成條就是處方書寫不規(guī)范的一種常見表現(xiàn)[4]。

3.1.5 處方中的藥物之間存在配伍禁忌 在本次抽查的中藥飲片處方中，藥物之間存在配伍禁忌的處方較少，僅占不合格處方總數(shù)的2.97%。處方中藥物之間存在配伍禁忌的主要表現(xiàn)是違反了中藥使用原則中“十八反”、“十九畏”的規(guī)定。例如，在處方中出現(xiàn)黑附片配伍半夏、海藻配伍甘草的情況。

3.1.6 處方中的有毒中藥超量使用 在本次抽查的中藥飲片處方中，共有18張?zhí)幏酱嬖谟卸局兴幊渴褂玫那闆r，占不合格處方總數(shù)的5.94%。我院常用的有毒中藥有全蝎、蒼耳子、制川烏、制草烏、香加皮、川楝子、蛇床子、黃藥子、苦杏仁、吳茱萸、細(xì)辛等。有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，在中藥所導(dǎo)致的不良反應(yīng)中，有60%的不良反應(yīng)是由有毒中藥超量使用所致[5]。例如，在對本研究中的1200張中藥飲片處方進(jìn)行點(diǎn)評時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，吳茱萸在個(gè)別處方中的用量高達(dá)10 g，遠(yuǎn)超過藥典中規(guī)定的用量（1.5～3.5 g）。而過量服用吳茱萸可導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉、視力模糊、脫發(fā)、胸悶、頭疼、眩暈及皮疹等毒副反應(yīng)。又如，在本研究中的303張不合格的處方中，細(xì)辛在個(gè)別處方中的用量高達(dá)6 g，遠(yuǎn)超過藥典中規(guī)定的用量（1～3 g）。而過量服用細(xì)辛可導(dǎo)致患者出現(xiàn)肝腎毒性[6]。本研究中超量使用的有毒中藥及其超出藥典規(guī)定劑量的比例詳見表2。

表2 本研究中超量使用的有毒中藥及其超出藥典規(guī)定量的比例

3.2 降低中藥飲片處方不合格率的對策

1）對醫(yī)生進(jìn)行規(guī)范化的培訓(xùn)，使其掌握《處方管理辦法》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》等相關(guān)規(guī)定，并讓其將常見的“十八反”、“十九畏”等中藥配伍禁忌熟記于心。2）醫(yī)院的藥劑科應(yīng)定期開展中藥飲片處方的點(diǎn)評工作，及時(shí)發(fā)現(xiàn)中藥飲片處方中存在的問題，并提出整改意見。3）制定中藥飲片處方金額限制制度。醫(yī)生在開具大額的中藥飲片處方前，需患者簽字同意。4）鼓勵(lì)中醫(yī)師、中藥師等指出電子處方系統(tǒng)的不足，并由信息科對電子處方系統(tǒng)進(jìn)行完善。

綜上所述，我院中藥飲片處方的不合格率較高。我院的臨床醫(yī)生應(yīng)努力學(xué)習(xí)藥學(xué)知識，并按照規(guī)范認(rèn)真地開具每一張中藥飲片處方。我院的藥劑科應(yīng)定期開展中藥飲片處方點(diǎn)評工作，以提高中藥飲片處方的質(zhì)量，促進(jìn)臨床合理用藥。

[1]王紅麗,孫志海,劉現(xiàn)磊.對我院中藥飲片處方常見問題的點(diǎn)評與分析[J].中國衛(wèi)生產(chǎn)業(yè),2016,13(29):141.

[2]姬濤.2015年度我院門診中藥飲片處方點(diǎn)評結(jié)果與分析[J].中醫(yī)臨床研究,2016,8(30):128.

[3]吳劍宏,李銘,陳幸誼,等.1600 張門診中藥處方用藥點(diǎn)評和分析[J].中國中醫(yī)藥信息雜志,2015,20(5):101-102.

[4]張麗.中藥不良反應(yīng)瑣談.中國熱帶醫(yī)學(xué)[J].2005,5(6):303.

[5]趙書鋒.“細(xì)辛不過錢”古今論.[J].陜西中醫(yī)雜志,2009,30(3):339-341.

[6]劉翠紅,王玉芝,蘆雅昕.北京某醫(yī)院門診中藥飲片處方點(diǎn)評[J].山西醫(yī)藥雜志,2012,41(5):456.