張　微，張潤清，于　磊

(1.北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京　102208；2.國家衛(wèi)計委科學(xué)技術(shù)研究所，北京　100081)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種以侵蝕性滑膜炎為特征的病因未明的全身系統(tǒng)性疾病。貧血是其常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)之一，多為輕中度貧血。

鐵蛋白作為體內(nèi)重要的鐵儲存蛋白，參與鐵代謝，調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外鐵含量并抑制氧自由基的過度產(chǎn)生。血清鐵蛋白(serum ferritin，sFt)被廣泛用于診斷貧血，但近來發(fā)現(xiàn)鐵蛋白是一種急性時相反應(yīng)蛋白，在慢性炎癥、細(xì)菌感染及惡性腫瘤時，血清鐵蛋白明顯升高。在自身免疫病中，成人斯蒂爾病、噬血細(xì)胞綜合征、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等都可見高鐵蛋白血癥。研究發(fā)現(xiàn)鐵蛋白具有重要的免疫調(diào)節(jié)功能，可能參與了自身免疫病的發(fā)病過程。

本文回顧性研究分析了RA并發(fā)貧血時sFt的水平，探討sFt與RA以及貧血狀態(tài)的關(guān)系。

1　材料和方法

1.1研究對象采用回顧性研究方法，選取2014年1月～2016年12月在北京市昌平區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院住院的RA患者154例，所有對象資料完整并符合2010年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)聯(lián)合歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)共同提出的RA新的分類標(biāo)準(zhǔn)。排除患有其他自身免疫性疾病、嚴(yán)重肝腎病變、炎癥感染及惡性腫瘤的患者。同時選取60例年齡匹配的健康體檢者作為對照組。

1.2試劑與儀器所有研究對象均在住院時禁食12 h，于次日清晨空腹抽血，血細(xì)胞檢測分析采用Sysmex XN9000血細(xì)胞分析儀(希森美康株式會社，日本)；紅細(xì)胞沉降率(ESR)分析采用非可替RSR100/II型血沉分析儀(格雷那公司，奧地利)；生化標(biāo)志物分析采用Beckman AU5800自動生化分析儀(貝克曼庫爾特有限公司，美國)；C-反應(yīng)蛋白(CRP)、類風(fēng)濕因子(RF)分析采用Beckman IMAGE800特種蛋白分析儀(貝克曼庫爾特有限公司，美國)。

1.3方法臨床資料收集：①收集并記錄研究對象的一般資料，包括年齡、身高、體重、血壓、計算體質(zhì)指數(shù)(BMI)；②記錄RA病程，是否并發(fā)高血壓、糖尿病、心血管疾病、骨質(zhì)疏松以及高脂血癥；③記錄研究對象的28個關(guān)節(jié)中的壓痛數(shù)(TJC)，腫脹關(guān)節(jié)數(shù)(SJC)；④記錄研究對象的視覺模擬評分(VAS)。

貧血的診斷：基于世界衛(wèi)生組織(WHO)的標(biāo)準(zhǔn)，女性血紅蛋白<120 g/L時被診斷為貧血。

DAS28評分：DAS28-CRP和DAS28-ESR分別采用公式(1，2)計算：

DAS28-CRP=0.56×SQRT(TJC28)±0.28×SQRT(SJC28)±0.36×ln(CRP±1)±0.014×(VAS)±0.96

(1)

DAS28-ESR=0.56×SQRT(TJC28)±0.28×SQRT(SJC28)±0.70×ln(ESR)±0.014×(VAS)

(2)

2　結(jié)果

2.1一般臨床資料研究人群的一般臨床資料見表1，研究共納入154例中老年女性RA患者，平均年齡59.87±13.97歲，平均病程8年(0.5～45年)。另選取60例年齡匹配(平均年齡60.43±12.07，P=0.236)的女性體檢者作為對照組。臨床資料顯示，RA患者組ESR，CRP和sFt水平高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=3.32～3.51，P<0.001)。

表1

研究人群一般臨床資料

2.2RA并發(fā)貧血患者的臨床特征按RA患者是否并發(fā)貧血，將研究人群分成兩組，見表2?？梢奟A并發(fā)貧血的患者BMI較低(t=-3.39，P<0.001)，體內(nèi)Fe，TIBC水平較低(F=-1.98，-1.72，均P<0.001)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。而RA活動度評分(DAS28)以及各項活動度指標(biāo)高于不并發(fā)貧血的患者組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(F=1.71～2.14，均P<0.01)，但是兩組間sFt水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F=0.24，P=0.659)。

表2RA并發(fā)貧血與不并發(fā)貧血患者的生物學(xué)和臨床特征

項 目并發(fā)貧血組(n=78)不并發(fā)貧血組(n=76)t/F值P值BMI(kg/m2)sFt(ng/ml)Hb(g/L)Fe(μmol/L)TIBC(μmol/L)ESR(mm/h)CRP(mg/L)DAS28-ESR評分DAS28-CRP評分TJC(個)SJC(個)VAS評分(分)22.69±3.8989.60(130.60)107.0(15.0)9.95(7.75)21.75(18.55)43.0(50.0)1.46(2.92)6.02(2.41)5.62(2.51)14(16)4(13)65(50)24.51±3.6186.20(148.29)127.0(10.0)13.30(7.80)31.40(15.60)24.0(23.0)0.79(1.57)4.68(1.51)4.08(1.67)7(10)1(6)30(25)-3.390.24-2.23-1.98-1.722.032.111.992.141.711.792.05<0.0010.659<0.001<0.0010.001<0.001<0.001<0.001<0.0010.0150.008<0.001

2.3不同sFt水平RA并發(fā)貧血患者的臨床特征見表3。將并發(fā)貧血的RA患者按不同sFt水平分為高、低兩組，可見高sFt水平組患者ESR明顯升高，并具有較高的血脂水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=-5.54，均P<0.001)。高血壓、糖尿病、心血管疾病、骨質(zhì)疏松和高脂血癥的發(fā)生率也較高，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表3不同sFt水平RA并發(fā)貧血患者的生物學(xué)和臨床特征

項 目低sFt組(n=39)高sFt組(n=39)F值P值sFt(ng/ml)Hb(g/L)UIBC(μmol/L)TIBC(μmol/L)TS(mmol/L)TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)ESR(mm/h)高血壓[n(%)]糖尿病[n(%)]心血管疾病[n(%)]骨質(zhì)疏松[n(%)]高血脂[n(%)]54(46.50)104(20)38(14)49(11)19.90(16.50)1.02(0.83)3.77(1.44)1.15(0.55)2.10(0.86)29(43)18(46.15)7(17.95)4(10.26)15(38.46)8(20.51)184.60(178.00)99(25)29(10)38(10)25.35(19.80)1.22(0.73)4.21(1.05)1.20(0.53)2.44(0.92)59(53)24(61.54)8(20.51)9(23.08)22(56.41)14(35.90)-5.540.312.412.38-0.38-2.29-1.79-0.276-1.80-4.35-0.30-0.17-0.39-0.35-0.27<0.0010.215<0.001<0.0010.1290.0050.0440.5340.042<0.0010.2280.8520.1260.1380.318

3討論RA是一種慢性全身性自身免疫疾病，病理基礎(chǔ)為滑膜炎癥，隨著病情進(jìn)展會出現(xiàn)軟骨及骨破壞，后期會出現(xiàn)關(guān)節(jié)的畸形，若不及時診治可能嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量。貧血是RA患者常見的關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，RA患者并發(fā)貧血的發(fā)生率很高，已證明非?；顒拥募膊顟B(tài)(如關(guān)節(jié)痛和壓痛、發(fā)熱、紅細(xì)胞沉降率加快和體重減輕)與RA患者的貧血相關(guān)[3]。感染或疾病所致全身反應(yīng)的嚴(yán)重程度可能是貧血更好的預(yù)后指標(biāo)。引起RA患者貧血的主要原因包括慢性炎癥引起的炎癥和慢性疾病相關(guān)貧血(anemia associated with inflammation and chronic disease，AICD)，缺鐵導(dǎo)致的缺鐵性貧血(iron-deficiency anemia，IDA)[4]。一般認(rèn)為AICD是對伴隨其他疾病的原因不明貧血的一種排除性診斷。這種貧血癥可能表現(xiàn)為血色素和紅細(xì)胞正常，或者在伴有鐵缺乏的情況下表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血。AICD缺乏明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，也缺乏對于伴隨不同貧血時RA患者狀態(tài)的認(rèn)知。本研究以RA患者是否并發(fā)貧血將患者分為RA并發(fā)貧血組和不并發(fā)貧血組，并以sFt水平將RA并發(fā)貧血的患者分為低sFt組和高sFt組，從而分析貧血對于RA的影響，及sFt水平對于RA并發(fā)貧血患者的影響。

之前研究顯示，RA組患者sFt水平顯著高于對照組，活動期的sFt也顯著高于緩解期。sFt與DAS28呈正相關(guān)，而與CRP，ESR和抗CCP抗體無相關(guān)性。sFt可作為RA診斷指標(biāo)，而且是評價RA患者疾病活動性的重要指標(biāo)[5]。本研究一般臨床資料的結(jié)果與之一致。

本研究顯示RA并發(fā)貧血患者組具有較低的BMI水平和Fe，TIBC水平，而RA活動度評分(DAS28)以及各項活動度指標(biāo)都顯著升高，此結(jié)果與其他研究結(jié)論一致[3，8]。說明貧血與RA的嚴(yán)重程度相關(guān)，了解其發(fā)生機(jī)制對于RA的診斷和治療至關(guān)重要。在RA并發(fā)貧血的患者中，具有較高水平sFt的患者組，紅細(xì)胞沉降率明顯升高，并具有較高的血脂水平，高血壓、糖尿病、心血管疾病、骨質(zhì)疏松和高脂血癥的發(fā)生率也有所增加。而具有較高sFt水平的貧血患者被認(rèn)為是AICD的特征。很多AICD的治療并不及時。在短期情況下，當(dāng)基礎(chǔ)疾病減輕時，AICD會有所緩解。當(dāng)一種慢性疾病伴發(fā)AICD時，貧血逐步發(fā)展，可能沒有明顯的癥狀，很容易被忽略。然而，即使是輕度貧血，也越來越被認(rèn)為是一個尤其是老年人中導(dǎo)致殘疾、虛弱和死亡等不良健康結(jié)果的重要獨立因素[6，7]。

RA并發(fā)AICD的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，有可能是炎癥導(dǎo)致鐵利用障礙所造成，有可能是紅細(xì)胞壽命縮短，有可能是紅系祖細(xì)胞生成受到炎癥因子的抑制[4]。所以對于RA并發(fā)AICD的患者，如果由于診斷困難而采用補鐵治療，可能會加重其他并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究有幾點局限性，首先，研究人群有限，尤其是RA并發(fā)貧血患者的研究數(shù)量無法進(jìn)行更為精確的多元Logistic回歸分析；其次，研究中缺乏判斷機(jī)體鐵狀態(tài)的“金指標(biāo)”骨髓鐵染色的檢查，只能間接利用細(xì)胞外鐵代謝指標(biāo)判斷機(jī)體的鐵代謝狀態(tài)。但研究還是顯示了RA并發(fā)不同貧血狀態(tài)時的臨床特征。

綜上所述，RA并發(fā)貧血會加重患者病情，而sFt可以用于RA并發(fā)貧血患者的輔助診斷和治療，監(jiān)控RA并發(fā)癥的發(fā)生。

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