——朱曉偉　陳　璐　王鳳梅

疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups，DRGs)誕生于20世紀(jì)60年代末的美國[1]，是醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域重要的管理工具，廣泛應(yīng)用于醫(yī)院規(guī)劃、預(yù)算、支付、績效評估、質(zhì)量控制等多個(gè)領(lǐng)域[2]。其作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具，由于標(biāo)準(zhǔn)一致，計(jì)量得出的產(chǎn)能、效率、質(zhì)量等指標(biāo)均可用于比較各醫(yī)院、各臨床專業(yè)、醫(yī)師之間的差異[3]。但是在實(shí)際運(yùn)用中，還需緊密結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，方能發(fā)揮其在醫(yī)院管理工作的作用。

本研究通過應(yīng)用北京市DRGs分組器對天津市某醫(yī)院2015年和2016年病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行分析?？紤]到兩地醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)價(jià)格的差異因素，病例組合指數(shù)(Case-Mix Index，CMI,以下簡稱CMI值)[4]采用主診醫(yī)師組比對科室均值，平均住院日比對參考平均住院日以及兩年數(shù)據(jù)增長幅度，同時(shí)結(jié)合臨床科室實(shí)際情況，考察其總權(quán)重和低風(fēng)險(xiǎn)死亡率，為醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)提供建議。

1　資料與方法

1.1　研究資料

本研究數(shù)據(jù)來自天津市某醫(yī)院2015年和2016年病案首頁數(shù)據(jù)，以BJ-DRGs分組方式，對之進(jìn)行分組。

1.2　研究方法

采用DRGs分組結(jié)果中的總權(quán)重、CMI值、平均住院日，參考平均住院日、低風(fēng)險(xiǎn)死亡率等對主診醫(yī)師服務(wù)效能進(jìn)行科學(xué)分析。計(jì)算醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科—肝膽外科各主要診斷組(Major Diagnostic Category,簡稱MDC)占比，如表1所示。根據(jù)二八定律，結(jié)合科室實(shí)際情況，選取具有代表性的MDCH組和MDCG組數(shù)據(jù)作為研究對象。技術(shù)難度指標(biāo)得分以當(dāng)年主診醫(yī)師組CMI值與科室平均CMI值的比值計(jì)算。若CMI得分大于1，則表示該主診醫(yī)師組的技術(shù)難度大于全科室。醫(yī)療貢獻(xiàn)指標(biāo)是以DRGs分組結(jié)果中的主診醫(yī)師組總權(quán)重與各主診醫(yī)師組平均總權(quán)重的比值計(jì)算，為總權(quán)重得分?？倷?quán)重得分越高，表示該主診醫(yī)師組的貢獻(xiàn)越高。效率指標(biāo)是以DRGs分組結(jié)果中的主診醫(yī)師組參考平均住院日與實(shí)際平均住院日的比值計(jì)算，為住院日得分。住院日得分越高，表示該主診醫(yī)師組的效率越高。CMI得分、總權(quán)重得分與住院日得分相加，表示該主診醫(yī)師組的醫(yī)療服務(wù)效能得分，為醫(yī)院管理關(guān)注的核心指標(biāo)。而在醫(yī)療安全類指標(biāo)考核中，低風(fēng)險(xiǎn)死亡率為單獨(dú)的考核指標(biāo)和重點(diǎn)關(guān)注指標(biāo)[5]。

表12015年和2016年肝膽外科收治患者各MDC占比情況

MDC描述2015年例數(shù)(例)占比(%)2016年例數(shù)(例)占比(%)MDCA先期分組疾病及相關(guān)操作----MDCB神經(jīng)系統(tǒng)疾病及功能障礙----MDCC眼疾病及功能障礙----MDCD耳、鼻、口、咽疾病及功能障礙----MDCE呼吸系統(tǒng)疾病及功能障礙----MDCF循環(huán)系統(tǒng)疾病及功能障礙----MDCG消化系統(tǒng)及功能障礙2996．282836．11MDCH肝、膽、胰疾病及功能障礙351373．83350775．78MDCI肌肉、骨骼疾病及功能障礙----MDCJ皮膚、皮下組織及乳腺疾病及功能障礙----MDCK內(nèi)分泌、營養(yǎng)、代謝疾病及功能障礙----MDCL腎臟及泌尿系統(tǒng)疾病及功能障礙----MDCM男性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙----MDCN女性生殖系統(tǒng)疾病及功能障礙----MDCO妊娠、分娩及產(chǎn)褥期----MDCP新生兒及其他圍產(chǎn)期新生兒疾病----MDCQ血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙----MDCR骨髓增生疾病和功能障礙，低分化腫瘤50510．613186．87MDCS感染及寄生蟲病(全身性或不明確部位的)80．1750．11MDCT精神疾病及功能障礙----MDCU酒精/藥物使用及其引起的器質(zhì)性精神功能障礙----MDCV創(chuàng)傷、中毒及藥物毒性反應(yīng)----MDCW燒傷----MDCX影響健康因素及其他就醫(yī)情況4319．0651411．11MDCYHIV感染疾病及相關(guān)操作10．02--MDCZ多發(fā)嚴(yán)重創(chuàng)傷10．0210．02

2　結(jié)果

2.1　MDC占比情況

研究科室26個(gè)MDC中，MDCH-肝膽胰疾病及功能障礙和MDCG-消化系統(tǒng)功能障礙兩個(gè)，2015年接近于80%，2016年已超過80%。根據(jù)二八定律法則，認(rèn)為這兩個(gè)MDC分組數(shù)據(jù)具有較強(qiáng)代表性。

2.2　CMI得分、總權(quán)重得分和住院日得分

研究科室的7個(gè)中主診醫(yī)師組中，2015年在技術(shù)難度指標(biāo)(CMI得分)最高的是D組，為1.04，表示其技術(shù)難度最大。得分最低的是A組，為0.95，表示其技術(shù)難度最小。同理：2016年A組技術(shù)難度最大，B組技術(shù)難度最小。

在2015年醫(yī)療貢獻(xiàn)值(總權(quán)重得分)最高的是C組，為1.33，表明其在2015年貢獻(xiàn)值最大。最低的是D組，為0.45，表明貢獻(xiàn)值最低。同理：2016年貢獻(xiàn)值最高的是F組，最低的是D組。

在2015年工作效率指標(biāo)(住院日得分)最高的是C組，為1.20，表示其在2015年對比全科室工作，效率最優(yōu)。 最低的是B組，為0.95，效率最低。同理：2016年工作效率最優(yōu)的為D組，最低為A組。

2.3　醫(yī)療效能得分

綜合將技術(shù)難度指標(biāo)(CMI得分)、貢獻(xiàn)值指標(biāo)(總權(quán)重得分)和工作效率指標(biāo)(住院日得分)相加得分為醫(yī)療效能的最后得分。2015年得分最高為C組，得分最低為D組，而在2016年F組得分最高，D組得分最低。結(jié)合兩年醫(yī)療效能得分，B組、D組、F組和G組處于增長階段，其中D組表現(xiàn)突出，而A組、C組和E組處于下降階段，其中C組尤為明顯。

2.4　低風(fēng)險(xiǎn)死亡率

低風(fēng)險(xiǎn)死亡率通常被用來反映醫(yī)院整體的醫(yī)療質(zhì)量。住院患者的死亡原因可以歸類到患者疾病自身和臨床醫(yī)療過程；對于低風(fēng)險(xiǎn)組病例而言，意味著疾病自身引發(fā)的死亡率較低，而其死亡原因更多的可能是因?yàn)榕R床醫(yī)療過程而導(dǎo)致[6]。因此，醫(yī)院將低風(fēng)險(xiǎn)死亡率定義為臨床科室主診醫(yī)師組考核評優(yōu)一票否決制指標(biāo)。2015年，F(xiàn)組出現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例；2016年，A組和G組出現(xiàn)低風(fēng)險(xiǎn)死亡病例。

3　討論

重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)在醫(yī)院的全面建設(shè)中具有舉足輕重的地位和作用，強(qiáng)化重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)是提升醫(yī)院競爭力、提高技術(shù)水平的必然選擇。管理過程中，不但要注重其整體質(zhì)量和效率，還要關(guān)注人才隊(duì)伍的培養(yǎng)。DRGs作為醫(yī)療質(zhì)量管理工具，充分了解其內(nèi)在運(yùn)作模式，結(jié)合自身發(fā)展情況，制定合理指標(biāo)變的尤為關(guān)鍵。

DRGs的病例組合過程不但涉及疾病診斷，同時(shí)還把疾病的診治過程以及患者的個(gè)體特征考慮在內(nèi)，保證了評價(jià)對象之間的可比性，評價(jià)結(jié)果更為可信。CMI值是用于評估患者疾病疑難程度的指標(biāo)，其計(jì)算過程中重點(diǎn)參考了北京市醫(yī)療費(fèi)用信息，考慮到兩地收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的差異，因此采用了科室均值對比主診醫(yī)師組以衡量本組技術(shù)難度。

低風(fēng)險(xiǎn)死亡率作為反映醫(yī)院整體醫(yī)療質(zhì)量的核心指標(biāo)，需要在實(shí)際工作中重點(diǎn)關(guān)注。它可能伴隨著醫(yī)療糾紛的同時(shí)出現(xiàn)，進(jìn)而影響整個(gè)醫(yī)師組的工作狀態(tài)；它也可能伴隨著醫(yī)師組工作負(fù)荷的飽和后產(chǎn)生，這需要醫(yī)管部門及時(shí)介入，調(diào)配資源，保證臨床工作總體氛圍良好。它也可提醒醫(yī)院、科室尋找各環(huán)節(jié)可能存在的漏洞，進(jìn)而綜合各方梳理流程，優(yōu)化醫(yī)院整體運(yùn)行。

平均住院日是醫(yī)院績效評價(jià)指標(biāo)中的工作效率指標(biāo)，《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)》要求三級醫(yī)院的平均住院日應(yīng)≤12天[7]。在保證醫(yī)療難度和質(zhì)量的同時(shí)，如何縮短平均住院日已成為醫(yī)療管理的難點(diǎn)和重點(diǎn)。醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科往往擔(dān)負(fù)著整個(gè)地區(qū)的、本學(xué)科的疑難危重癥接診任務(wù)，一味壓縮平均住院日，極易造成科室收治患者的疑難程度下降，尤其是醫(yī)院重點(diǎn)學(xué)科。醫(yī)院在收治同類疾患的住院日上，京津兩地存在可比性，因此采用平均住院日和參考平均住院日的比值作為住院日得分，定義為工作效率指標(biāo)。

醫(yī)院科室的發(fā)展必定要兼顧技術(shù)難度、工作奉獻(xiàn)和工作效率，因此將CMI得分、總權(quán)重得分和住院日得分賦予同等權(quán)重，三者相加定義為效能得分。效能得分既體現(xiàn)難度和效率并重，同時(shí)又考慮科室總體工作奉獻(xiàn)。具體工作中，可以根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略和資源配置方案對科室的要求有所側(cè)重。在每月、季、年的科室工作反饋中，可以做到指導(dǎo)性反饋?？剖邑?fù)責(zé)人對每組主診醫(yī)師組的工作情況有著更全面的了解，便于提出科學(xué)合理的，具有針對性的指導(dǎo)意見。

[1]Fetter R，F(xiàn)reeman J，Averill A，et al.Case mix definition by diagnosis related groups[J].MedCare，1980，18(2):1-53.

[2]Burik D, Nackel J G .Diagnosis-related groups: tool for management [J].Hosp Health Serv Adm，1981，26(1):25-40.

[3]魏俊麗.BJ-DRGs在某綜合醫(yī)院科室住院服務(wù)評價(jià)中的應(yīng)用研究[J].中國醫(yī)院管理，2017，37(3)：49-51.

[4]趙亮，金昌曉，陳仲強(qiáng).疑難系數(shù)在醫(yī)院績效管理中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)院管理，2012，32(10)：33-35.

[5]李小瑩.運(yùn)用DRGs方法對醫(yī)院各?？谱≡横t(yī)療能力的分析.中華醫(yī)院管理，2015，31(11)：849-852.

[6]郭默寧，鄭建鵬，鄧小虹.北京市遠(yuǎn)郊區(qū)縣中心醫(yī)院住院服務(wù)績效評價(jià)[J].中華醫(yī)院管理，2011，27(11)：873-876.

[7]中華人民共和國衛(wèi)生部.三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011年版)[EB/OL].[2017-4-28]. http://www.nhfpc.gov.cn/yzygj/s3585u/201112/06f754a213d84 3787904e9e6439d88b.shtml.