魏虹，朱麗芳，湯銘，陳秋霞

（武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院1.整形美容科，2.護(hù)理部，湖北 武漢 430064）

乳房作為女性的性征器官，挺拔的乳房既能增添女性的氣質(zhì)和形體美，還能營造良好的自信[1]。但有部分女性因各種原因出現(xiàn)乳房下垂，從而給日常生活和心理造成一定的困擾和痛苦，有的還會出現(xiàn)肩背部疼痛、乳房皮膚濕疹等癥狀[2]。為使該癥狀得以糾正，臨床醫(yī)師嘗試了各種方法，如雙環(huán)法、垂直雙蒂法、Lejour法等，但都有相應(yīng)的優(yōu)勢和一定的局限性，乳房輕、中度下垂可經(jīng)隆胸或雙環(huán)法得以改善，若下垂程度重，其治療就顯得相對棘手。本研究通過對比雙環(huán)法、Lejour法及垂直雙蒂法在乳房下垂治療中的效果，探討其在乳房下垂治療中的臨床應(yīng)用價值。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2015年3月-2017年2月在武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院診治的67例乳房下垂患者為研究對象，依據(jù)治療方案不同，將其納入雙環(huán)組23例，Lejour組26例，垂直雙蒂組18例。年齡21～43歲，平均（34.61±6.87）歲。其中有過生育哺乳史58例，未生育者9例。患者術(shù)前完善相關(guān)檢查無手術(shù)禁忌證。3組患者在年齡、生育史和乳房下垂嚴(yán)重程度等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。根據(jù)Regnault分級，乳房中、重度下垂的分別為45和22例，其中雙環(huán)組中、重度分別為15和8例，Lejour組分別為16和10例，垂直雙蒂組分別為14和4例。手術(shù)由同一組熟練掌握3種手術(shù)方式的醫(yī)生完成。

1.2　方法

1.2.1雙環(huán)法①術(shù)前設(shè)計：患者取坐位或站立位，充分暴露胸部。首先以雙側(cè)乳頭為軸心各畫出3～4 cm直徑的圓，定為內(nèi)環(huán)，再離此環(huán)2～3 cm處畫出外環(huán)，依據(jù)患者乳房大小及下垂程度設(shè)定直徑，并根據(jù)實際需求設(shè)計相應(yīng)形狀，一般上部取重新設(shè)定乳暈位置的上緣，下部則為乳房下皺襞距鎖乳線6～7 cm處，內(nèi)外側(cè)則依乳房大小確定，此即完成雙側(cè)乳暈周圍2個環(huán)形相嵌切口的標(biāo)記。②手術(shù)方法：氣管插管全身麻醉起效后，從設(shè)定位置開始切開皮膚，再將兩環(huán)間的表皮予以剝?nèi)ザ纬烧嫫きh(huán)。再向內(nèi)進(jìn)行分離直至乳腺組織，此時應(yīng)小心銳性剝離乳腺包膜和皮下組織，直至外環(huán)皮膚收緊后能無張力與內(nèi)環(huán)乳暈對合。為保證術(shù)中乳腺組織的切除范圍，依據(jù)術(shù)前評估結(jié)果，采取梭形方式順真皮環(huán)的內(nèi)、外、上方向操作，使乳房基底中下部腺體呈錐形而保留，再將其縫合固定于相應(yīng)部位。雙側(cè)操作完畢，觀測評估雙側(cè)乳房大小及對稱性。對于外環(huán)皮下組織，筆者通過采用荷包縫合來有效緩解縫合張力而促進(jìn)愈合，再依據(jù)解剖逐層縫合，并放置引流管利于術(shù)后引流。

1.2.2Lejour法①術(shù)前設(shè)計：患者取站立位，通過原乳頭和鎖骨中點做一直線，取乳房下皺襞線與該直線的交點即為新乳頭所在位置，以此點為中心，畫出一直徑5 cm的乳暈周緣線，該周緣線最高點與鎖骨中點有19～22 cm距離。再從新設(shè)定乳頭上方2 cm為頂點畫一弧線，其底邊與乳暈圓保持在1 cm左右距離，范圍即為囊括乳頭乳暈14～16 cm。圓弧開口大小應(yīng)根據(jù)乳房體積、下垂程度決定，也就是乳暈區(qū)真皮腺體蒂的寬度，若患者乳房肥大且下垂明顯，則該開口也越大。②手術(shù)方法：氣管插管全身麻醉起效后，先用止血帶結(jié)扎乳房根部使其保持一定張力，依據(jù)具體需要將乳房基底和淺筋膜層注入腫脹液。依據(jù)術(shù)前設(shè)計范圍，皮膚切開后，完整去除乳頭乳暈以外部位表皮，并將真皮保留，由外向內(nèi)逐層剝離乳腺組織到達(dá)下皺襞處，直至銳性剝離到乳房基底。從胸大肌筋膜剝離出乳腺組織基底，并完整保留胸大肌筋膜。若下垂患者伴乳房肥大，其操作內(nèi)容不僅囊括切除相應(yīng)乳腺及脂肪組織，還需在胸大肌上縫合固定保留的腺體及組織，其位置應(yīng)在乳線和胸乳線間的第2肋水平。乳頭、乳暈瓣做適當(dāng)上提，并根據(jù)需要修整乳房基底徑。由內(nèi)向外依次縫合切口，為達(dá)到促進(jìn)術(shù)后皺襞處更好更快成形的目的，可于該處放置引流管。皮膚縫合時，力求無張力縫合以期達(dá)到術(shù)后乳房瘢痕更小。

1.2.3垂直雙蒂法①術(shù)前設(shè)計：首先是新乳頭位置的選定，先通過原乳頭和鎖骨中點做一直線，再從胸骨切跡中點引出一條外下斜線，長度控制在18～22 cm，兩條連線的交點即作為被選定乳頭位點，依據(jù)該位點設(shè)計直徑5 cm的圓即為新乳暈。乳房內(nèi)外側(cè)皮瓣的設(shè)計：先標(biāo)記出乳房下皺襞線，內(nèi)外側(cè)則分別至腋前線和胸骨旁線。在新乳暈下方標(biāo)記5～7 cm垂直雙蒂寬度，并于乳頭下方乳房下皺襞處保留一三角形緩沖帶。同法設(shè)計對側(cè)。②手術(shù)方法：氣管插管全身麻醉起效后，先用止血帶結(jié)扎乳房根部使其保持一定張力，在乳暈下方完成垂直雙蒂乳頭、乳暈皮瓣的制作，范圍以6～7 cm適宜。移去止血帶，選定第4肋水平在鎖骨中線解剖位置，將乳頭、乳暈予以縫合。將乳房內(nèi)、外側(cè)皮瓣淺筋膜進(jìn)行分離，再將乳房下方及兩側(cè)多余組織予以切除，依據(jù)乳房情況修剪以便于塑形。從設(shè)定位置切開皮膚后仔細(xì)分離至乳腺包膜，再從多方向剝離至腺體基底部邊緣，將分離形成的腺體瓣提向內(nèi)上方，旋轉(zhuǎn)后與垂直下蒂一起在胸肌筋膜、乳暈下方進(jìn)行固定，完成可旋轉(zhuǎn)移植皮瓣制作。乳房皮膚切除后，將乳暈下方下皺襞處2.5 cm大小的三角形皮瓣置于乳房內(nèi)外側(cè)皮瓣間。最后逐層縫合切口重塑乳房，于兩側(cè)乳腺組織基底邊緣各放置一根負(fù)壓引流管。

1.3　統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較用方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，比較用χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　3組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

3組患者溫哥華瘢痕評分比較，經(jīng)方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。3組患者滿意度比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。3組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表1。

2.2　3組患者術(shù)前與末次隨訪觀察指標(biāo)比較

術(shù)后隨訪0.5～1.0年，末次隨訪時3組乳房形態(tài)與術(shù)前相比效果明顯（P ＜0.05），而3組術(shù)前和末次隨訪效果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。末次隨訪時3組乳頭乳暈感覺與術(shù)前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），3組乳頭乳暈感覺比較，經(jīng)方差分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。說明3種手術(shù)方式對患者的手術(shù)效果無明顯影響。見表2。

2.3　3組患者手術(shù)前后經(jīng)典圖片

3種手術(shù)方法均可顯著改善乳房下垂情況，達(dá)到乳房塑形的目的。Lejour法治療后乳房形態(tài)更好，瘢痕更小，且依舊有泌乳功能。而垂直雙蒂法疤痕最為明顯。見圖1～3。

表1　3組患者術(shù)后觀察指標(biāo)比較

表2　3者患者術(shù)后隨訪結(jié)果比較

圖1　雙環(huán)法

圖2　垂直雙蒂法

圖3　Lejour法

3　討論

雙環(huán)法有效地保護(hù)患者乳房血供和神經(jīng)，而且盡量將乳腺導(dǎo)管及中央蒂的損傷降到最低，使患者依舊有泌乳功能[3]，其主要通過收緊皮膚、上提乳房等操作完成手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)快。但其主要切除乳房部分腺體，而未切除相應(yīng)皮膚，從而導(dǎo)致塑形效果沒有垂直雙蒂法明顯[4]。因此，筆者認(rèn)為該術(shù)式適用于乳房下垂伴或不伴輕中度肥大、有妊娠泌乳需求，以及期盼切口瘢痕盡可能隱蔽的年輕患者。但雙環(huán)法手術(shù)過程中，游離范圍要適中。因游離過多則會對剩余乳腺組織血供產(chǎn)生影響；而過少則可致拉攏縫合內(nèi)外環(huán)時產(chǎn)生張力，甚至還可引起乳暈環(huán)形瘢痕增生[5]，本組1例術(shù)后出現(xiàn)乳暈局部缺血，考慮術(shù)中縫合過緊所致，經(jīng)對癥治療后恢復(fù)血供。雙環(huán)法對因乳房重度肥大引起的乳房下垂者，若過多切除勢必造成乳頭乳暈區(qū)缺血，嚴(yán)重時發(fā)生壞死，甚至不能保證乳房外形重塑效果。而垂直雙蒂法則能解決此問題，該法不僅能靈活控制切除乳房下部腺體量，還可根據(jù)實際需要將下垂的乳頭、乳暈向上移動[6]。此外，垂直雙蒂亦有較靈活的活動度，使術(shù)后乳頭、乳暈處的血供得以維持[7]。本組1例患者術(shù)后出現(xiàn)乳房脂肪液化，經(jīng)換藥后治愈，1例患者表現(xiàn)為乳暈缺血，其癥狀經(jīng)積極對癥治療后消失。隨著術(shù)式的改進(jìn)，操作方法的規(guī)范，該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥也將降低[8]。其弊端在于術(shù)后乳房遺留的倒T型瘢痕，而且可能損傷乳腺導(dǎo)管從而對泌乳功能產(chǎn)生影響，因此尚未生育或者有妊娠泌乳需求患者，應(yīng)避免選擇該術(shù)式。Lejour法是垂直切口上蒂瓣法的一種，其在歐洲推薦用于巨乳癥患者的治療[9]，該方法優(yōu)勢在于通過穩(wěn)固的乳腺組織懸吊，使得術(shù)后乳房表面皮膚受力均衡，降低乳房下極皮膚受壓而致凸問題[10]，同時還保留泌乳功能。但該術(shù)式術(shù)后暴露出乳房下極形成一定長度瘢痕，下皺襞處還可有“貓耳”畸形等問題[11]。針對其情況術(shù)中盡可能削薄[12]，并上移下皺襞，必要時可至10 cm。此外，應(yīng)加強對新乳暈周徑的考慮，多控制在14～16 cm范圍[13]。筆者認(rèn)為Lejour法適用于中、重度乳房下垂而無乳房肥大，巨乳伴或不伴乳房中度以下下垂者，同時希望術(shù)后瘢痕不明顯及有妊娠泌乳需求者。

通過比較3種手術(shù)方式治療乳房下垂，發(fā)現(xiàn)均能改善乳房癥狀，達(dá)到乳房塑形效果，且患者較滿意，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，但Lejour法治療后乳房形態(tài)更好，瘢痕更小，且依舊有泌乳功能。臨床醫(yī)師應(yīng)依據(jù)患者不同需求，選擇合適的手術(shù)方式。

參 考 文 獻(xiàn)：

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