陶波，蔡文蓮

（湖北省鄂州市婦幼保健院，湖北 鄂州 436000）

盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）是由盆底支持組織缺陷、損傷及功能障礙造成的，主要表現(xiàn)為壓力性尿失禁、盆腔器官脫垂、慢性盆腔痛及性功能障礙等[1]。妊娠和分娩是誘發(fā)PFD的重要因素之一，分娩是導(dǎo)致PFD的獨(dú)立、位列第1位的影響因素[2-4]。盆底電生理改變是盆底組織損傷的較早階段，可以通過(guò)現(xiàn)代科技手段檢測(cè)。為了解產(chǎn)后婦女盆底肌電生理及其影響因素，選取湖北省鄂州市婦幼保健院3 600例產(chǎn)婦盆底肌電檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行分析。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2014年1月-2015年12月于本院進(jìn)行產(chǎn)后42 d復(fù)查，惡露干凈，并自愿參與產(chǎn)后盆底肌電檢測(cè)評(píng)估的產(chǎn)婦3 600例。經(jīng)產(chǎn)婦1 400例，初產(chǎn)婦2 200例。剖宮產(chǎn) 1 732（48.12%）例，自然分娩 1 868（51.88%）例，產(chǎn)婦年齡26～37歲，平均（30.1±2.4）歲。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦與自然分娩產(chǎn)婦在年齡、產(chǎn)次、體重指數(shù)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜40歲，足月分娩；排除有神經(jīng)肌肉病史、泌尿生殖系手術(shù)病史、慢性咳嗽病史、糖尿病史及原有輕微的盆底功能障礙疾病史，排除泌尿系統(tǒng)及生殖道感染疾病。

表1　患者一般資料比較?。ā纒）

表1　患者一般資料比較?。ā纒）

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1.2　方法

使用統(tǒng)一的產(chǎn)后盆底健康檔案，檔案內(nèi)容包括產(chǎn)婦的年齡、身高、體重、文化程度、分娩方式、胎兒性別、大小、臨床癥狀及產(chǎn)后修養(yǎng)和自我保健情況等。對(duì)所有產(chǎn)婦進(jìn)行常規(guī)婦檢，了解產(chǎn)婦是否有產(chǎn)后陰道松弛、膀胱膨出、肌力下降、直腸膨出、尿失禁及子宮脫垂等情況。同時(shí)使用盆底肌電生物反饋儀偉思盆底肌電生物反饋軟件進(jìn)行盆底肌電檢測(cè)。肌電檢測(cè)方法：產(chǎn)婦先排空大小便后半臥在治療床上，將陰道電極置入陰道及骶尾部，根據(jù)軟件的語(yǔ)音提示分別進(jìn)行60 s的放松、5次的快速收縮、5次持續(xù)收縮和放松、持續(xù)60 s的收縮及運(yùn)動(dòng)后再次60 s的放松，通過(guò)肌電圖、壓力曲線將各階段肌肉活動(dòng)測(cè)定并自動(dòng)記錄相關(guān)肌電指標(biāo)，分別為前靜息、快肌、慢肌、耐力評(píng)估及后靜息等5個(gè)階段的肌電位平均值和變異性等指標(biāo)測(cè)試。選取檔案和肌電檢測(cè)完整的資料共計(jì)3 600例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3　肌電檢測(cè)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

前后靜息階段肌電位平均值2～4μV，快肌測(cè)試階段最大值35～45μV，慢肌測(cè)試階段平均值為30～40μV，耐力評(píng)估階段平均值25～35μV、后10 s/前10 s比值0.8～1.0，5個(gè)階段變異性均＜0.2。任一測(cè)試值偏離參考值即判為肌電評(píng)估異常：若快肌、慢肌收縮時(shí)平均值低于參考值為松弛型，可引起壓力性尿失禁、陰道松弛、臟器膨出或脫垂及性冷淡等的發(fā)生；快肌、慢肌收縮時(shí)平均值高于參考值，排除腹肌參與，表明盆底肌肉收縮力基本未被損害，屬臨床可接受的正常范疇。靜息階段測(cè)試值＞4μv則判為過(guò)度活動(dòng)型，可引起盆底肌肉缺血缺氧，導(dǎo)致性交疼痛、外陰痛、膀胱痛、便秘及尿潴留的發(fā)生；若變異性高于參考值0.2，耐力測(cè)試階段的均值和后10 s/前10 s比值的降低為盆腹運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性差，可引起盆腔疼痛，陰道松弛等情況。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　不同階段肌電檢測(cè)異常率

通過(guò)臨床病史詢問(wèn)和婦檢統(tǒng)計(jì)：臨床有盆底功能障礙表現(xiàn)的產(chǎn)婦1 564例，發(fā)生率43.44%，分別表現(xiàn)為：陰道松弛41.93%、腰骶疼痛26.24%、陰道壁膨出16.37%、尿失禁4.46%及子宮脫垂1.08%。盆底肌電檢測(cè)顯示異常有3 086例，占85.72%。其中表現(xiàn)為前靜息階段居首位。見(jiàn)表2。

2.2　不同相關(guān)因素盆底肌電檢測(cè)結(jié)果

初產(chǎn)婦肌電檢測(cè)結(jié)果異常發(fā)生率為79.32%（1 745/2 200），經(jīng)產(chǎn)婦肌電異常發(fā)生率為95.79%（1 341/1 400），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=189.562，P=0.000），初產(chǎn)婦肌電異常發(fā)生率高于經(jīng)產(chǎn)婦。年齡＜30歲產(chǎn)婦肌電檢測(cè)結(jié)果異常發(fā)生率81.81%（2 244/2 743），≥30歲產(chǎn)婦發(fā)生率98.25%（842/857），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=144.222，P=0.000），≥30歲產(chǎn)婦肌電異常發(fā)生率高于＜30歲產(chǎn)婦。分娩巨大胎兒（體重≥4.0 kg）產(chǎn)婦肌電檢測(cè)結(jié)果異常發(fā)生率92.89%（196/221），分娩正常體重產(chǎn)婦肌電異常發(fā)生率85.28%（2 890/3 389），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.411，P=0.001），分娩巨大胎兒初產(chǎn)婦肌電異常發(fā)生率高于分娩正常體重產(chǎn)婦。陰道分娩產(chǎn)婦肌電異常發(fā)生率90.04%（1 682/1 868），剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦肌電檢測(cè)結(jié)果異常發(fā)生率81.06%（1 404/1 732），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=59.220，P=0.000），陰道分娩產(chǎn)婦肌電異常發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦。產(chǎn)后缺乏自我保健產(chǎn)婦肌電檢測(cè)結(jié)果異常發(fā)生率92.26%（1 443/1 564），有自我保健產(chǎn)婦肌電異常發(fā)生率80.70%（1 643/2 036），經(jīng)χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=96.677，P=0.000）。胎兒性別比例比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2　不同階段肌電檢測(cè)異常率?。╪ =3 600）

3　討論

盆底功能分基礎(chǔ)的盆底電生理功能、壓力控尿功能、張力支持功能及生殖與性功能。在出現(xiàn)盆底功能障礙癥狀之前，盆底電生理功能已經(jīng)發(fā)生相應(yīng)功能障礙表現(xiàn)。一般情況下孕期產(chǎn)生的生理性變化在產(chǎn)后42 d時(shí)間內(nèi)沒(méi)有恢復(fù)，日后可能會(huì)產(chǎn)生盆底功能障礙性疾病[5]。盆底肌力、盆底肌電位及疲勞度是非常有價(jià)值的盆底基礎(chǔ)電生理指標(biāo)[6]。通過(guò)各項(xiàng)指標(biāo)值的檢測(cè)進(jìn)行盆底功能評(píng)估可以及早分析盆底功能障礙發(fā)生的可能。盆底肌電檢測(cè)異常主要表現(xiàn)型為松弛型、過(guò)度活動(dòng)型和盆腹運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)差型。肌電檢測(cè)值受多種因素的影響：室內(nèi)環(huán)境、被測(cè)試者收縮方法是否正確等。本研究中產(chǎn)后婦女盆底肌電檢測(cè)異常發(fā)生率高達(dá)85.72%，表明婦女盆底肌肉經(jīng)過(guò)妊娠分娩后大部分存在不同程度的損傷，建議在產(chǎn)后適時(shí)進(jìn)行常規(guī)的盆底康復(fù)治療。本組評(píng)估異常中過(guò)度活動(dòng)型發(fā)生率最高，主要表現(xiàn)為前后靜息電位增高，尤其是前靜息電位。與本組資料臨床表現(xiàn)以陰道松弛占第1位，其次才是肌肉過(guò)度活動(dòng)引起的疼痛的臨床表現(xiàn)不一致，分析可能與測(cè)試環(huán)境的干擾、被測(cè)試者收縮方法不正確甚至緊張狀態(tài)有關(guān)。因此注重檢測(cè)環(huán)境的溫馨、引導(dǎo)產(chǎn)婦正確地收縮放松以及對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行對(duì)應(yīng)的心理干預(yù)和必要的健康教育，安撫其害羞緊張心理是減少檢測(cè)假陽(yáng)性的方法之一。當(dāng)然充分證據(jù)需要進(jìn)一步的研究去證實(shí)。

產(chǎn)后盆底功能障礙是婦女妊娠期及產(chǎn)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，妊娠和分娩所造成的損傷是PFD主要并且獨(dú)立的危險(xiǎn)因素[6-7]。而電生理指標(biāo)異常先于臨床癥狀出現(xiàn)[6]。本研究顯示盆底功能障礙疾病發(fā)生率43.44%。分娩對(duì)盆底的損傷程度隨著陰道分娩次數(shù)的增加而增加。高齡產(chǎn)婦、經(jīng)產(chǎn)婦及新生兒較大的產(chǎn)婦，產(chǎn)后盆底肌電異常的發(fā)生率增高[8-9]。妊娠期隨著子宮的增大，重力作用對(duì)盆底的慢性牽拉造成不同程度的軟組織損傷，胎兒越大，盆底的筋膜和肌肉組織所受牽拉與損傷就越大；年齡越大，隨著卵巢激素的變化也會(huì)導(dǎo)致盆底肌肉彈性降低甚至肌肉纖維的斷裂；孕期孕激素、雌激素及松弛素水平升高，影響盆底膠原代謝，導(dǎo)致盆底支持功能逐步減弱，這些損傷都會(huì)導(dǎo)致盆底肌電改變甚至盆底功能障礙[10-11]。所以為了有效預(yù)防盆底功能障礙的發(fā)生，作為準(zhǔn)媽媽，宜在適宜年齡計(jì)劃妊娠，妊娠期加強(qiáng)胎兒體重的監(jiān)測(cè)，避免巨大兒發(fā)生；對(duì)于經(jīng)產(chǎn)婦，更應(yīng)加強(qiáng)對(duì)盆底功能的保健與康復(fù)。

陰道分娩比剖宮產(chǎn)更易導(dǎo)致產(chǎn)后婦女盆底功能的損傷。大量資料顯示，陰道分娩會(huì)增加尿失禁（壓力性）以及脫垂風(fēng)險(xiǎn)，且陰道分娩會(huì)明顯降低盆底肌力、陰道的靜息壓耐力及力量降低，而在性滿意度方面，剖宮產(chǎn)的性滿意度也更優(yōu)于自然分娩[10-12]。本研究也證實(shí)了陰道分娩組其盆底肌電損傷比剖宮產(chǎn)組更明顯。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦因其無(wú)需經(jīng)陰道分娩，胎兒不受直接機(jī)械壓迫，未發(fā)生會(huì)陰部撕裂，膀胱位置和會(huì)陰位置變化較輕，損傷較輕[13]。因此若產(chǎn)婦有梗阻性難產(chǎn)，胎兒偏大且產(chǎn)婦身材矮小，第1次生產(chǎn)后有嚴(yán)重尿失禁等可以考慮選擇性剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)可降低產(chǎn)后早期宮腔器官脫垂的發(fā)生率[14]。提示經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦更應(yīng)注重產(chǎn)后盆底康復(fù)保健意識(shí)。

產(chǎn)后自我堅(jiān)持盆底肌的鍛煉，能有效地恢復(fù)產(chǎn)后盆底的功能。資料表明，產(chǎn)后缺乏自我保健的產(chǎn)婦盆底肌電異常率高于堅(jiān)持自我保健的產(chǎn)婦。盆底肌訓(xùn)練對(duì)防治婦女妊娠期及產(chǎn)后PFD的作用，已得到普遍認(rèn)可[4]。盆底肌肉鍛煉以重復(fù)緊縮肛門動(dòng)作為主要鍛煉方式，通過(guò)自主收縮和放松肛周肌肉群，可有效增強(qiáng)肛周遠(yuǎn)近肌肉的彈性，增強(qiáng)盆底的支撐張力和盆底肌彈性，從而維護(hù)正常的盆底肌功能[15]。同時(shí)產(chǎn)后加強(qiáng)休養(yǎng)，保證充分的睡眠和足夠的營(yíng)養(yǎng)，有利于產(chǎn)后整體的恢復(fù)，可以減少對(duì)盆底組織的損傷。

綜上所述，通過(guò)盆底肌電檢測(cè)可以早期評(píng)估盆底功能，及早預(yù)測(cè)并發(fā)現(xiàn)盆底功能障礙性疾病的發(fā)生。高齡、經(jīng)產(chǎn)、新生兒較大及陰道分娩均是產(chǎn)后盆底功能障礙的高危因素，自我提肛-以重復(fù)緊縮肛門動(dòng)作為主要的鍛煉方式簡(jiǎn)便易行，醫(yī)院應(yīng)常規(guī)對(duì)孕產(chǎn)婦進(jìn)行宣傳和推廣。

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