劉淑蘭，孫建萍，畢寶亮

（山東省高密市中醫(yī)院 婦產(chǎn)科，山東 高密 261500）

子宮內(nèi)膜癌是常見的婦科惡性腫瘤之一，全世界每年約有464 730例患者新發(fā)，81 260例患者死亡[1-2]。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的因素之一。在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移高風(fēng)險(xiǎn)的患者中進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)對患者術(shù)后生存有益仍未可知[3-4]。有研究者提出能影響子宮內(nèi)膜癌預(yù)后并與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的因素包括：深肌層浸潤、宮頸間質(zhì)受累、腫瘤分化、腫瘤直徑、漿液性腺癌及淋巴管間隙侵襲等[5-6]。本研究中，回顧分析腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陽性與早期子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，并對比不同腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)的檢查結(jié)果對各種組織病理學(xué)類型的早期子宮內(nèi)膜癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2010年1月-2015年12月于山東省高密市中醫(yī)院診斷為子宮內(nèi)膜癌的294例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜癌為單一原發(fā)腫瘤；②早期子宮內(nèi)膜癌，病灶局限于子宮，行全面分期手術(shù)（全子宮切除＋雙側(cè)附件切除＋盆腔和/或腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃術(shù)）；③組織病理學(xué)診斷為子宮內(nèi)膜樣腺癌、漿液性腺癌、黏液腺癌及透明細(xì)胞癌或未分化癌。臨床病例資料包括：診斷日期、年齡、病灶擴(kuò)散范圍、腫瘤分級、組織學(xué)類型、手術(shù)過程、淋巴結(jié)清掃范圍及淋巴結(jié)清掃數(shù)目。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意。

1.2　研究方法

研究對象按照年齡分為3組：＜50歲組；50～65歲組；＞65歲組。腫瘤分化分為3級：Ⅰ級高分化；Ⅱ級中分化；Ⅲ級低分化。黏液性癌、透明細(xì)胞癌未進(jìn)行腫瘤分級，均納入Ⅲ級。本研究中腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陰性（negative peritoneal cytology，NPC）的子宮內(nèi)膜癌采用2009年修訂的宮頸癌國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（the international federation of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO）分期：Ia期為腫瘤浸潤深度＜1/2肌層；Ib期為腫瘤浸潤深度≥1/2肌層；Ⅱ期為腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延。腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查陽性（positive peritoneal cytology，PPC）的早期子宮內(nèi)膜癌特指病灶局限于子宮，但腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)的檢查發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞或不典型增生細(xì)胞。術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目分為兩組：≤10個組和＞10個組。NPC組患者284例，年齡36～70歲，平均53歲；PPC組患者10例，年齡38～72歲，平均54歲。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SAS 9.2統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s精確概率法，采用多元Logistic回歸分析PPC是否為子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測指標(biāo)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組患者臨床特征比較

兩組患者年齡和淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）,兩組腫瘤分級和病理類型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PPC組透明細(xì)胞癌及黏液性癌的比例高于NPC組。見表1。

2.2　淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素單變量分析

本研究中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性組患者269例，年齡35～69歲，平均54歲；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性組患者25例，年齡36～72歲，平均56歲。兩組年齡、病理類型、腫瘤分級、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），均與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)。見表2。

2.3　兩組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性概率比較

NPC組與PPC組（I、Ⅱ級）內(nèi)膜樣腺癌、漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌及黏液性癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性概率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），PPC組發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率高于NPC組。不論何種組織病理學(xué)檢查和腫瘤分級，早期子宮內(nèi)膜癌患者PPC發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率均高于NPC且腫瘤分期為Ia、Ib及Ⅱ期的患者。見表3。

2.4　早期子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的多元回歸分析

采用多元Logistic回歸模型檢測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的預(yù)測指標(biāo)，分別以年齡、腫瘤分級、組織病理學(xué)類型及淋巴結(jié)清掃數(shù)目為自變量，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量。調(diào)整其他影響因素后發(fā)現(xiàn)單獨(dú)的PPC可增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率（P＜0.05）。組織病理學(xué)檢查、腫瘤分級、淋巴結(jié)清掃數(shù)目及腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)（P＜0.05）。見表4。

表1　兩組患者臨床特征比較　例（%）

續(xù)表1

表2　淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素單變量分析　例（%）

表3　兩組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性概率比較　%

表4　早期子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)因素的多元Logistic回歸分析

3　討論

本研究回顧分析了早期子宮內(nèi)膜癌患者腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)性，特別是在不同組織病理學(xué)類型和腫瘤分級時發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率。筆者研究結(jié)果表明，PPC是早期子宮內(nèi)膜癌出現(xiàn)淋巴結(jié)受累和轉(zhuǎn)移的獨(dú)立的高危因素。PPC患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率高于任何臨床分期（Ia、Ib和Ⅱ級）的NPC患者。BARLIN等[7]研究也發(fā)現(xiàn)PPC I期子宮內(nèi)膜癌患者更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率為25%和19%，而NPC患者出現(xiàn)轉(zhuǎn)移概率僅為7%和4%。TODO等[8]研究表明PPC患者出現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率高于NPC患者。雖然現(xiàn)在診療指南不再將PPC作為子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期標(biāo)準(zhǔn)，但是上述研究表明，PPC患者出現(xiàn)淋巴轉(zhuǎn)移的概率增高。

雖然部分研究未發(fā)現(xiàn)腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果和子宮內(nèi)膜病灶間的相關(guān)性[9-10]。但是本研究中明確了PPC與深肌層浸潤、低分化或未分化和非子宮內(nèi)膜樣腺癌的病理學(xué)類型存在相關(guān)性。由于上述因素可增加子宮內(nèi)膜癌轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，因此本研究中將不同的組織病理學(xué)類型分別進(jìn)行多因素分析，以便明確單獨(dú)的腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果對早期子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響。在子宮內(nèi)膜樣腺癌、漿液性腺癌、透明細(xì)胞癌及黏液性癌類型中，PPC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與NPC且分期為Ib期或Ⅱ期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比值比升高。但是，在子宮內(nèi)膜樣腺癌、漿液性腺癌中，PPC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與NPC且分期為Ia期患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比值比較透明細(xì)胞癌和黏液性癌類型升高。在本研究中，高級別的腫瘤以及非內(nèi)膜樣腺癌病理類型對PPC的早期子宮內(nèi)膜癌患者術(shù)后輔助治療的選擇具有重要影響。BUDA等[11]研究發(fā)現(xiàn)，PPC時，子宮內(nèi)膜癌術(shù)后輔助治療的比例分別為Ⅰ級46%、Ⅱ級62%、Ⅲ級合并乳頭狀漿液性癌類型時為98%。

本研究也存在一定的局限性。首先為單中心實(shí)驗(yàn)，樣本量尚不足，未來筆者將開展多中心實(shí)驗(yàn)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)相關(guān)結(jié)果。另外，由于既往診療指南子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期將PPC劃分為Ⅲ期，而后FIGO將細(xì)胞學(xué)檢查篩出分期標(biāo)準(zhǔn)，因此本研究中PPC組無法像NPC組，具體細(xì)分出術(shù)后病理分期（Ia、Ib和Ⅱ級）。由此，陽性組早期（Ⅰ、Ⅱ級）患者分別與陰性組Ia期、Ib期和Ⅱ期患者患者進(jìn)行比較。此外，PPC患者病灶侵襲肌層深度以及宮頸間質(zhì)受累情況的數(shù)據(jù)部分缺失，因此未將肌層侵襲深度和宮頸間質(zhì)受累納入多變量分析模型中。盡管部分學(xué)者認(rèn)為PPC組患者存在深肌層浸潤和宮頸間質(zhì)受累，然而調(diào)整其他影響因素如腫瘤分級和組織病理學(xué)類型后，PPC組患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高于對應(yīng)的NPC組患者，間接表明PPC是早期子宮內(nèi)膜癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立預(yù)測因素。

綜上所述，筆者研究表明PPC是早期子宮內(nèi)膜癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立高風(fēng)險(xiǎn)因素。不管何種組織病理學(xué)類型，PPC患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較NPC患者增加2倍以上。因此，盡管腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查不再是子宮內(nèi)膜癌手術(shù)病理分期標(biāo)準(zhǔn)，但是它仍然是子宮內(nèi)膜癌臨床決策過程中重要的一部分。

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