江秀敏，黃欣欣，金麗珠，陳雪周，卞燕，王武蘭，張玲玲，俞秀玲，俞曉燕

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬福建省婦幼保健院 1.護(hù)理部，2.信息科，3.產(chǎn)房，福建 福州 350001）

近幾年來，全球的剖宮產(chǎn)率呈攀升趨勢[1-3]。我國實行全面二孩政策后，疤痕子宮再次妊娠的安全隱患日益凸顯，減少首次剖宮產(chǎn)率成為亟待解決的問題。對分娩疼痛的恐懼是導(dǎo)致高剖宮產(chǎn)率的主要原因，分娩疼痛體驗是拒絕下次試產(chǎn)的重要因素[4-6]。國內(nèi)外對陰道分娩不同時間點疼痛值分布的報道甚少，未見對疼痛部位及性質(zhì)的文獻(xiàn)。本研究探索全產(chǎn)程疼痛的變化趨勢，為制定分娩期疼痛干預(yù)策略提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2015年10月-2016年3月于福建醫(yī)科大學(xué)附屬福建省婦幼保健院產(chǎn)房待產(chǎn)的孕婦222例，從產(chǎn)婦進(jìn)產(chǎn)房待產(chǎn)，即宮頸口（宮口）擴(kuò)張1～2 cm開始觀察，調(diào)查其分娩疼痛情況、疼痛性質(zhì)和部位，并追蹤至分娩后1 h。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎足月妊娠、年齡20～34歲；知情同意，自愿參加本研究、能獨立完成答卷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)程中使用藥物鎮(zhèn)痛、存在嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥或合并癥者、在分娩中轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)及拒絕參加本研究者。

1.2　研究方法

1.2.1問卷調(diào)查參考文獻(xiàn)后自行設(shè)計問卷，經(jīng)咨詢4名專家，預(yù)調(diào)查75例產(chǎn)婦后確定。問卷內(nèi)容包括：①一般情況：包括年齡、學(xué)歷、孕周、胎產(chǎn)次、體重、職業(yè)、性格、月收入、居住地、是否痛經(jīng)及孕期精神狀態(tài)等；②妊娠情況：包括是否規(guī)律產(chǎn)檢、接受孕婦學(xué)校教育、妊娠并發(fā)癥或合并癥及過分關(guān)注胎兒性別等；③產(chǎn)程情況（助產(chǎn)士填寫）：是否陪伴分娩、胎膜早破、使用縮宮素、待產(chǎn)采取的體位、胎方位、各產(chǎn)程時間、阿普加評分、陰道裂傷及產(chǎn)后出血量（2 h）等；④分娩疼痛程度、部位及性質(zhì)。⑤回顧最痛點：產(chǎn)婦分娩后1 h讓其回顧分娩最痛的時點。經(jīng)過信度檢驗，該問卷重朗巴赫系數(shù)為0.812，分半信度為0.876，提示該問卷效度、信度良好。正式調(diào)查共發(fā)放問卷235份，剔除不符合要求的問卷，回收有效問卷222份，有效應(yīng)答率為94.47%。

1.2.2疼痛判斷標(biāo)準(zhǔn)疼痛程度評價采用視覺模擬評分法（visual ananlogue scale，VAS），以一條100 mm的直線圖，一端標(biāo)有0表示無痛，另一端標(biāo)有10表示最痛[7]。將疼痛分為無疼痛：0分、輕度疼痛：l～3分（10～30 mm）、中度疼痛 ：4～6分（40～60 mm）及重度疼痛：7～l0分（70～100 mm）。助產(chǎn)士分別在產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張1～2 cm（潛伏期）、3～4 cm（活躍早期）、5～6 cm（活躍中期）、7～8 cm（活躍晚期）、9～10 cm（宮口開全）及分娩時（胎頭著冠）等6個時間點的宮縮間歇期，指導(dǎo)產(chǎn)婦在問卷中VAS評分圖上表達(dá)疼痛值及選擇疼痛部位和性質(zhì)。

1.3　統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用EpiData 3.1和SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用t檢驗或單因素方差分析，兩兩比較用LSD-t檢驗，計數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　產(chǎn)婦一般情況

222例產(chǎn)婦平均年齡（27.27±3.91）歲、孕（39.15±1.26）周；初產(chǎn)婦占68.9%、經(jīng)產(chǎn)婦占31.1%；產(chǎn)婦學(xué)歷初中及以下9例（4.1%）、高中及中專38例（17.1%）、大專68例（30.6%）、本科及以上107例（48.2%）。

2.2　產(chǎn)婦產(chǎn)程中宮口擴(kuò)張不同程度的VAS評分比較

本調(diào)查顯示，隨著宮口擴(kuò)大，產(chǎn)婦的疼痛評分升高，直到宮口開7～8 cm時達(dá)峰值，維持至宮口開全，在分娩時疼痛值下降。經(jīng)方差分析，產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張不同程度的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F=179.405，P=0.000）。見圖1。

患者宮口擴(kuò)張1～2 cm時段VAS評分為（4.478±1.854）分，擴(kuò)張3～4 cm時段VAS評分為（6.453±1.842）分，擴(kuò)張5～6 cm時段VAS評分為（7.776±1.635）分，擴(kuò)張7～8 cm時段VAS評分為（8.727±1.443）分，擴(kuò)張9～10 cm時段VAS評分為（8.758±1.687）分，分娩時段VAS評分為（8.033±2.099）分?；颊邔m口擴(kuò)張1～2 cm與3～4 cm時段VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=10.990，P=0.000），患者宮口擴(kuò)張3～4 cm與5～6 cm時段VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.400，P=0.000），患者宮口擴(kuò)張5～6 cm與7～8 cm時段VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.800，P=0.000），患者宮口擴(kuò)張7～8 cm與9～10 cm時段VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.087，P=0.867），患者宮口擴(kuò)張9～10 cm與分娩時段VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.885，P=0.000）。

2.3　產(chǎn)婦產(chǎn)程中宮口擴(kuò)張不同程度的疼痛部位、性質(zhì)與程度分布

本研究顯示，分娩期產(chǎn)婦宮口開4 cm前（1～2 cm、3～4 cm）疼痛以中度疼痛為主，宮口開4 cm后（5～6 cm、7～8 cm、9～10 cm及分娩時）以重度疼痛為主，兩者疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=554.750，P=0.000），產(chǎn)程中疼痛部位主要在腹部，其次腰部、分娩時主要在會陰肛門處。疼痛性質(zhì)宮口擴(kuò)張期以壓榨性及痙攣性痛為主，分娩時以撕裂樣痛為主。見表1。

2.4　產(chǎn)婦不同因素下各宮口擴(kuò)張期的VAS評分比較

患者有無妊娠合并癥/并發(fā)癥在宮口開9～10 cm時段的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），患者有無陪伴分娩在宮口開7～8 cm和9～10 cm時段的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），患者有無使用縮宮素在宮口開3～4 cm時段的VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2和圖2～4。

圖1　產(chǎn)婦產(chǎn)程中宮口擴(kuò)張不同程度的VAS評分比較

表1　產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張不同程度的疼痛程度、部位與性質(zhì)分布情況　[n =222，例（%）]

表2　不同因素下各宮口擴(kuò)張期的VAS評分比較　（分，±s）

表2　不同因素下各宮口擴(kuò)張期的VAS評分比較?。ǚ?，±s）

?

續(xù)表2

圖2　有無妊娠合并癥/并發(fā)癥產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張不同程度的VAS評分比較

圖3　有無陪伴分娩產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張不同程度的VAS評分比較

圖4　有無使用縮宮素產(chǎn)婦宮口擴(kuò)張不同程度的VAS評分比較

3　討論

3.1　分娩全產(chǎn)程疼痛值的分析

本研究顯示，從潛伏期到整個活躍期，隨著宮口擴(kuò)大，產(chǎn)婦疼痛值上升。潛伏期產(chǎn)婦以中度疼痛為主（62.61%），疼痛值低于其后的所有時段，高于汪有新等報道的潛伏期中度疼痛的比例（45.6%）[8]?；钴S早期疼痛仍以中度疼痛為主（66.22%），其疼痛值低于其后的時段，與柳慧等認(rèn)為89.5%陰道分娩產(chǎn)婦進(jìn)入活躍期時疼痛最劇烈的報道不盡相同[9]。活躍中期疼痛則以重度疼痛為主（62.16%），但其疼痛值仍低于宮口開7～10 cm時段，而與分娩時的疼痛值無差異；活躍晚期直至宮口開全是整個產(chǎn)程中產(chǎn)婦疼痛最劇烈的時段，兩個時段之間無差異，其重度疼痛占82.88%、81.98%，不同于吳味辛報道認(rèn)為宮口開全，產(chǎn)婦全神貫注加腹壓用力，產(chǎn)痛已成為次要[10]。分娩時產(chǎn)婦疼痛仍以重度疼痛為主（69.37%），但其疼痛值低于宮口開7～10 cm時段，與活躍中期疼痛持平。

本研究同時追蹤產(chǎn)婦分娩后1 h對產(chǎn)程中最痛點的回顧顯示：最痛點在潛伏期、活躍早期、活躍中期、活躍晚期、宮口開全、分娩時的分別占0.90%、8.56%、22.07%、31.08%、33.79%及3.60%。數(shù)據(jù)顯示，回顧分娩疼痛最痛時段仍在活躍晚期和宮口開全期。表明分娩后回顧最痛點與產(chǎn)程中感受相近，這與柳慧等報道一致，其對產(chǎn)后42 d產(chǎn)婦記憶疼痛值的調(diào)查表明，經(jīng)陰道分娩的產(chǎn)婦對疼痛值的記憶不會隨時間的推移而改變[9]。

3.2　分娩全產(chǎn)程疼痛部位及性質(zhì)的變化

本調(diào)查顯示，在潛伏期及活躍早、中期產(chǎn)婦以腹部及腰部疼痛為主，疼痛性質(zhì)主要表現(xiàn)為壓榨性和痙攣性疼痛，這可能與子宮收縮導(dǎo)致子宮血管收縮引起子宮缺氧有關(guān)，如果此時產(chǎn)婦多采取平臥位，增大的子宮壓迫，使子宮缺氧加重而致腹部疼痛加劇及壓迫腰骶部疼痛，同時宮口擴(kuò)張刺激了盆壁神經(jīng)，導(dǎo)致后背下部疼痛；在活躍晚期及宮口開全產(chǎn)婦以腹部及會陰肛門疼痛為主，其性質(zhì)主要表現(xiàn)為壓榨性和撕裂樣疼痛，可能的原因是此階段宮縮加劇，宮口擴(kuò)張迅速導(dǎo)致會陰肛門牽扯感，同時由于胎頭的下降壓迫骨盆底組織，使陰道黏膜皺壁展平加寬了分娩產(chǎn)道及肛提肌向兩側(cè)擴(kuò)展，肌纖維拉長，肌束分開，會陰體被動伸展、變薄所致[11]。在分娩時產(chǎn)婦則以會陰肛門疼痛為主，其性質(zhì)主要表現(xiàn)撕裂樣疼痛，可能因胎頭著冠，陰道口的極度擴(kuò)張，壓迫會陰肛門部及胎兒即將娩出，所致的撕裂樣疼痛。以上與馬億選等報道有所不同，其認(rèn)為宮口開全至胎兒娩出，產(chǎn)婦表現(xiàn)為刀割樣尖銳劇烈疼痛，疼痛部位均集中在陰道和會陰部[12]。

3.3　分娩疼痛的影響因素

本研究表明，產(chǎn)程中實行陪伴分娩的產(chǎn)婦，分娩疼痛減輕?？赡芘c產(chǎn)程中家屬的鼓勵安慰陪伴分娩和助產(chǎn)士的守護(hù)，減輕了產(chǎn)婦緊張焦慮情緒，減少其孤軍無助感，順應(yīng)了產(chǎn)婦的心理需求，增強(qiáng)了產(chǎn)婦對自然分娩的信心有關(guān)，使其分娩疼痛值低于非陪伴分娩者；產(chǎn)程中使用縮宮素的產(chǎn)婦分娩疼痛值也較低，可能因使用縮宮素過程也有專人觀察和守護(hù)，相當(dāng)于陪伴分娩作用，另外也可能與縮宮素的使用，縮短了分娩產(chǎn)程，增加了產(chǎn)婦盡快結(jié)束分娩的期望有關(guān)。

3.4　建議制定分娩期疼痛的臨床干預(yù)策略

分娩疼痛已成為人們廣泛關(guān)注的問題。美國疼痛學(xué)會1983年就提倡將疼痛作為人的生命征對待[13]。分娩疼痛有別于其他病理性的疼痛，其不僅限于腹部，會放射至腰骶部、會陰等處，是導(dǎo)致產(chǎn)婦分娩不良體驗及高剖宮產(chǎn)率的主要因素。因此，有針對性地緩解分娩疼痛，成為助產(chǎn)士產(chǎn)程護(hù)理的關(guān)鍵。世界衛(wèi)生組織建議采用非藥物性分娩鎮(zhèn)痛減輕產(chǎn)婦分娩疼痛。報道顯示，采用轉(zhuǎn)移注意力、背部按摩、陪伴分娩、分娩球配合自由體位、拉瑪澤分娩法、舒適的待產(chǎn)及分娩體位等，能夠幫助產(chǎn)婦減輕或緩解分娩疼痛[6，14-15]。國內(nèi)曾有學(xué)者研究待產(chǎn)-分娩-產(chǎn)后恢復(fù)于一體的家庭式分娩模式，研究組產(chǎn)婦的第一、二產(chǎn)程和總產(chǎn)程時間；產(chǎn)時出血量；陰道助產(chǎn)率等均較對照組減少，但是目前我國尚未建立系統(tǒng)規(guī)范的分娩期疼痛干預(yù)模式[16]。建議利用本研究結(jié)果，針對分娩疼痛變化規(guī)律，探索并建立、完善適合我國國情的分娩期疼痛干預(yù)模式，有的放矢的對產(chǎn)程中不同時段的疼痛程度、部位及性質(zhì)進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)與人文關(guān)懷，幫助孕產(chǎn)婦改善分娩體驗，促進(jìn)陰道分娩成功率；同時進(jìn)行多中心臨床實驗對照研究，進(jìn)一步驗證分娩疼痛干預(yù)效果。

分娩疼痛是導(dǎo)致高剖宮產(chǎn)率的主要原因，尋找有效解決途徑成為亟待解決的社會問題。本研究顯示，分娩期產(chǎn)婦疼痛以中重度疼痛為主，產(chǎn)程過程產(chǎn)婦疼痛值呈上升趨勢，宮口擴(kuò)張7～8 cm時段最痛，持續(xù)至宮口開全，分娩時下降。產(chǎn)程中疼痛部位主要集中在腹部，其次為腰部；分娩時主要在會陰肛門處。疼痛性質(zhì)以壓榨性痛及痙攣性痛為主，其次為撕裂樣痛，在分娩時以撕裂樣痛為主。疼痛值的升高，不同程度上增加了產(chǎn)后出血量。建議在臨床開展針對性的干預(yù)措施，并通過進(jìn)行多中心臨床實驗對照研究，探索適合我國國情的分娩期疼痛干預(yù)模式，以促進(jìn)母嬰健康。

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