洪余德，陳仙，龍向陽(yáng)，張濤，許武軍

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院泌尿外科，湖南 衡陽(yáng) 421001）

膀胱血塊填塞是泌尿外科常見的急癥之一，多見于膀胱腫瘤和前列腺腫瘤自發(fā)破裂出血或膀胱及前列腺手術(shù)之后，少數(shù)患者甚至在膀胱灌注化療、腎穿刺活檢、膀胱鏡檢及產(chǎn)后出現(xiàn)膀胱出血。因血塊填塞而致排尿困難，血塊刺激膀胱收縮出現(xiàn)劇烈腹痛。通常采用留置三腔導(dǎo)尿管行膀胱血塊沖洗，對(duì)于合并尿道狹窄或膀胱沖洗不能得到緩解的患者往往需要進(jìn)行手術(shù)治療。傳統(tǒng)采用切開膀胱清除血凝塊，但微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展使之基本淘汰，目前常在電切鏡下行血塊清除術(shù)，但存在效率慢、清除不徹底或?qū)е箩t(yī)院性損傷等弊端，本院采用COOK輸尿管輸送鞘用于膀胱血塊清除效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年12月～2017年8月在本院就診的18例男性患者，年齡56～81歲，出血原因分別為膀胱腫瘤13例、前列腺電切術(shù)后2例、前列腺腫瘤3例。在采用三腔導(dǎo)尿管常規(guī)沖洗不能解除梗阻，或是出現(xiàn)導(dǎo)尿管堵塞需反復(fù)更換后采取腔鏡下膀胱血塊清除術(shù)。術(shù)前檢查均無(wú)凝血功能障礙，B超提示膀胱積血。

1.2 手術(shù)方法 局麻或硬膜外麻醉，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后置入電切鏡，大概判斷積血情況及血凝塊位置，退出電切鏡手件，通過(guò)電切鏡外鞘置入F14 COOK輸尿管輸送鞘，輸送鞘尾部連接負(fù)壓吸引，保持負(fù)壓在200～400 mmHg。根據(jù)預(yù)先所見積血位置，反復(fù)進(jìn)出搗碎血塊并同時(shí)吸出，使黏附于膀胱壁的血塊碎裂、脫落，同時(shí)借助負(fù)壓吸出部分血塊，再連接Ellick對(duì)膀胱血塊進(jìn)行沖洗，然后使用電切鏡進(jìn)行觀察，必要時(shí)重復(fù)上述過(guò)程，直至膀胱各壁得到較好顯示，最后再視情況使用電切鏡進(jìn)行電凝止血。

2 結(jié)果

18例患者均通過(guò)一次手術(shù)徹底清除膀胱血塊，術(shù)后計(jì)量血凝塊體積約130～350 ml。治療時(shí)間8～25 min，較既往使用電切鏡下膀胱血塊清除效率明顯提高。

3 討論

膀胱積血作為泌尿外科常見急診，受到泌尿外科醫(yī)生的廣泛關(guān)注，并對(duì)其處理進(jìn)行了不斷探索。針對(duì)積血時(shí)間、積血量及處理難度，目前的主要處理方法可分為3類。

（1）灌洗法：向膀胱內(nèi)灌入藥物，起到溶解血塊、止血等作用，并使血塊易于吸出。

對(duì)于非下尿路出血所致的膀胱積血，Warlick等[1]使用0.15%～3%過(guò)氧化氫進(jìn)行膀胱灌注，通過(guò)其氧化作用及對(duì)血管的熱刺激，使膀胱內(nèi)出血病灶小動(dòng)脈痙攣并促進(jìn)纖維蛋白血栓形成，同時(shí)可以促進(jìn)血凝塊的溶解。Bo等[2]使用Foley導(dǎo)管（20F-24F）將40 000 U糜蛋白加入50 ml 5%碳酸氫鈉中灌入膀胱，保留30 min后，使用注射器配合鹽水沖洗，重復(fù)2～4次后86%的患者所有血塊被有效清除。

藥物灌注沖洗均只適應(yīng)于早期、少量積血，通常配合膀胱沖洗使用，當(dāng)積血量大時(shí)效果差且可能延誤治療，增加患者痛苦。

（2）沖洗法：使用各類沖洗、抽吸設(shè)備，將血塊清除。

最常用的方法是留置三腔導(dǎo)尿管，使用沖洗器或Ellik行手工沖洗，對(duì)于少量、新鮮積血往往可取得不錯(cuò)的效果，但對(duì)于積血量較大的情況往往效果有限。為此，Samuel Mesfin[3]及Apul Goel等[4]對(duì)沖洗設(shè)備進(jìn)行了改進(jìn)，他們分別使用6孔導(dǎo)尿管和使用橋接負(fù)壓抽吸裝置應(yīng)用于膀胱血塊清除，王強(qiáng)等[5]研發(fā)了由霍夫曼式吸球、中空式尿道探子和連接膠管組成的膀胱血塊清除裝置。

改進(jìn)的沖洗設(shè)備較傳統(tǒng)沖洗器更快捷高效，但需額外購(gòu)買，且對(duì)機(jī)化、多發(fā)的血塊填塞效率偏低；此外，此類操作均存在一定盲目性，存在導(dǎo)致膀胱破裂風(fēng)險(xiǎn)，且不能起到止血效果，亦未能普及。

（3）手術(shù)治療：當(dāng)患者留置導(dǎo)尿管困難或膀胱灌洗及膀胱沖洗不能有效解除問(wèn)題時(shí)，往往需要考慮手術(shù)治療，目前常見的方法均為直視下清除血塊或同時(shí)進(jìn)行必要的止血治療，常用如下3種方式：①經(jīng)尿道電切鏡結(jié)合Ellike行膀胱血塊清除術(shù)：主要依靠Ellike沖洗器形成一定負(fù)壓進(jìn)行反復(fù)沖吸，可廣泛應(yīng)用于各級(jí)醫(yī)院，但效率低，難以應(yīng)付大量積血或陳舊性積血，在使用電切鏡進(jìn)行止血時(shí)可能因視野不清導(dǎo)致膀胱損傷甚至破裂。②腎鏡聯(lián)合超聲碎石清石系統(tǒng)膀胱血塊清除術(shù)[6]：特別適用于合并尿道狹窄患者，但不能同時(shí)進(jìn)行止血治療，且超聲碎石清石系統(tǒng)應(yīng)用成本高，僅適用于少數(shù)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。③膀胱鏡下腹腔鏡沖吸器膀胱血塊清除術(shù)[7]：連接具備壓力保護(hù)設(shè)置的電動(dòng)吸引器裝置，能夠快速清除血塊，并可避免負(fù)壓過(guò)大造成膀胱黏膜破裂，但腹腔鏡沖洗器為金屬直桿，吸引管置入膀胱長(zhǎng)度不易掌握，容易導(dǎo)致無(wú)效吸引，操作稍有不慎可導(dǎo)致膀胱黏膜損傷、破裂甚至膀胱穿孔，安全系數(shù)低。

本研究使用電切鏡聯(lián)合COOK輸尿管輸送鞘進(jìn)行膀胱血塊清除，有效快捷的完成了18例膀胱血塊清除術(shù)，手術(shù)時(shí)間較既往方式更短，且無(wú)明顯副損傷。

COOK Flexor輸尿管輸送鞘鞘管主要由特氟綸、尼龍、環(huán)狀不銹鋼絲等材料混合編織而成，具有堅(jiān)韌、壁薄、光滑、抗壓而有彈性等特點(diǎn)[8]。鞘表面覆蓋AQ親水涂層，進(jìn)出時(shí)摩擦系數(shù)低，手感優(yōu)良，術(shù)中術(shù)者操控感好，其螺旋構(gòu)造使輸送鞘抵達(dá)膀胱壁時(shí)可觸發(fā)彈性彎曲，有效防止膀胱壁損傷。在非暴力操作下，可非直視下反復(fù)搗碎血塊的同時(shí)將血塊插入輸尿管輸送鞘內(nèi)并能配合電動(dòng)負(fù)壓吸引器裝置進(jìn)行血塊清除，大大提高了手術(shù)效率，利于同期電切鏡下止血治療或行組織活檢等操作。

隨著輸尿管軟鏡技術(shù)廣泛推廣，輸尿管輸送鞘方便、易得，雖然各醫(yī)院使用的品牌各異，但輸尿管輸送鞘均具備表面光滑、彈性彎曲的特點(diǎn)，在非暴力操作下，能安全、有效應(yīng)用于各種病因所致的膀胱血塊填塞的治療，值得推廣。

[1] Warlick CA,Mouli SK,Allaf ME,et al.Bladder irrigation using hydrogen peroxide for clot evacuation[J].Urology,2006,68(6):1331-1332.

[2] Bo J,Yangyang Y,Jiayuan L,et al.Evaluation of bladder clots using a nonsurgical treatment[J].Urology,2014,83(2):498-499.

[3] Mesfin S,Sarkissian C,Malaeb B,et al.Catheter design for effective manual bladder irrigation[J].Journal of Urology,2011,186(6):2307.

[4] Goel A,Sengottayan VK,Dwivedi AK.Mechanical Suction:An Effective and Safe Method to Remove Large and Tenacious Clots From the Urinary Bladder[J].Urology,2011,77(2):494-496.

[5] 王強(qiáng),王軍,李青凌,等.新型膀胱血塊清除裝置的研制[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備,2015,36(11):39-40.

[6] 劉同偉,韓剛,陳宇東,等.EMS碎石清石系統(tǒng)在膀胱血塊填塞治療中的應(yīng)用[J].中華泌尿外科雜志,2014(7):493.

[7] 陶維雄,李輝明,魏世平.腹腔鏡沖吸器在膀胱鏡血凝塊清除術(shù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代泌尿外科雜志,2015,20(3):176-177.

[8] 顧曉箭,徐彥.實(shí)用輸尿管軟鏡技術(shù)[M].蘇州:蘇州大學(xué)出版社,2015:26.