徐 捷

（磐石市醫(yī)院病理科，吉林 磐石 132300）

結(jié)直腸癌（Colorectal cancer，CRC）是常見的消化道惡性腫瘤之一，是一組表現(xiàn)各異的異質(zhì)性疾病。不同亞型的CRC其癌前病變的情況、分子學(xué)發(fā)病機(jī)制、治療情況及預(yù)后均存在一定的差異[1]。有研究指出，結(jié)直腸腺瘤、結(jié)直腸鋸齒狀息肉均為具有惡變潛能的結(jié)直腸息肉類型。其中，由結(jié)直腸鋸齒狀息肉引發(fā)的CRC約占CRC發(fā)病率的20%～35%[2]。本研究對(duì)結(jié)直腸鋸齒狀息肉病的分子學(xué)發(fā)病機(jī)制、病理學(xué)特點(diǎn)及臨床特征進(jìn)行歸納和總結(jié)，以期為防控CRC提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2017年1月至2018年1月期間在磐石市醫(yī)院經(jīng)結(jié)腸鏡活檢被確診患有結(jié)直腸息肉和結(jié)直腸腺瘤的1550例（其中，有720例結(jié)直腸腺瘤性息肉患者，有830例結(jié)直腸增生性息肉患者）患者的病變腺體，篩選其中80例病變腺體的結(jié)構(gòu)為鋸齒狀的患者為研究對(duì)象。在這80例患者中，有32例患者的病變腺體位于直腸，有21例患者的病變腺體位于乙狀結(jié)腸，有10例患者的病變腺體位于橫結(jié)腸，有10例患者的病變腺體位于升結(jié)腸，有7例患者的病變腺體位于降結(jié)腸。這80例患者均具有排便不規(guī)律或腹痛等臨床表現(xiàn)，對(duì)其進(jìn)行大便隱血試驗(yàn)的結(jié)果均為陽(yáng)性。其中，有52例男性、28例女性；其年齡為34～72歲，平均年齡為（54.12±11.45）歲。

1.2 研究方法

將這80例患者的病變腺體用濃度為4%的中性緩沖甲醛進(jìn)行固定，然后用石蠟進(jìn)行常規(guī)的包埋、連續(xù)切片（片厚為4 μm）及HE染色。用內(nèi)窺鏡（使用奧林巴斯CFQ2401電子腸鏡）對(duì)處理好的標(biāo)本進(jìn)行觀察。根據(jù)觀察的結(jié)果，對(duì)這80例患者的病變腺體進(jìn)行分型，然后分析、總結(jié)各型結(jié)直腸息肉的分子學(xué)發(fā)病機(jī)制、病理學(xué)特點(diǎn)及臨床特征。

2 結(jié)果

在這80例患者中，有40例患者的病變腺體屬于增生性息肉（HP）。該型息肉的鏡下表現(xiàn)為：腺管增生，腺管的管腔呈擴(kuò)張狀，杯狀細(xì)胞的數(shù)量減少，腺腔縱切面為鋸齒狀，橫切面為星茫狀。有10例患者的病變腺體屬于混合性息肉（MP）。該型息肉的鏡下表現(xiàn)為：呈腺瘤性增生狀、兼具HP的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。有20例患者的病變腺體屬于傳統(tǒng)的鋸齒狀腺瘤（TSA）。該型息肉的鏡下表現(xiàn)為：結(jié)構(gòu)呈鋸齒狀，細(xì)胞多存在于鋸齒狀管腔內(nèi)，杯狀細(xì)胞的數(shù)量減少。有10例患者的病變腺體屬于廣基鋸齒狀腺瘤（SSA）。該型息肉的鏡下表現(xiàn)為：結(jié)構(gòu)呈鋸齒狀，隱窩呈不規(guī)則狀，底部膨大或呈倒置狀。

對(duì)這80例患者的病變腺體進(jìn)行內(nèi)窺鏡檢查的結(jié)果顯示，HP、MP及TSA多見于直腸或乙狀結(jié)腸等部位。其中，HP的平均直徑為0.41 cm，TSA的平均直徑為0.62 cm。SSA多見于升結(jié)腸，其平均直徑為0.41 cm。

3 討論

鋸齒狀息肉好發(fā)于盲腸、直腸及乙狀結(jié)腸等部位。該病患者的平均發(fā)病年齡在55歲左右。在該病患者中，男性的發(fā)病率高于女性。在臨床上，單發(fā)性結(jié)直腸鋸齒狀息肉較為常見，多發(fā)性結(jié)直腸鋸齒狀息肉較為少見，且多發(fā)性結(jié)直腸鋸齒狀息肉常見于右半結(jié)腸。結(jié)直腸鋸齒狀息肉中若存在未成熟的杯狀細(xì)胞，或息肉出現(xiàn)異型增生，其生長(zhǎng)速度往往較快，這類息肉多為CRC的癌前病變。存在于左半結(jié)腸、直腸和乙狀結(jié)腸的鋸齒狀息肉，其直徑通常不足0.5 cm，其發(fā)生癌變的幾率也較低。

結(jié)直腸鋸齒狀息肉病的組織學(xué)表現(xiàn)為上皮細(xì)胞明顯增生、細(xì)胞核不成熟，并有深染、增大等現(xiàn)象、隱窩呈水平擴(kuò)張，且緊貼黏膜肌層、腺體細(xì)胞出現(xiàn)異型增生、細(xì)胞質(zhì)紅染，且其內(nèi)的黏液蛋白缺如、杯狀細(xì)胞的數(shù)量減少，且發(fā)育不良[3]。在低倍鏡下觀察結(jié)直腸鋸齒狀息肉可見其組織學(xué)形態(tài)與增生性息肉相似，但其腺上皮可見異型增生。結(jié)直腸鋸齒狀息肉在腸鏡下表現(xiàn)為扁平狀或隆起狀。其中，扁平狀結(jié)直腸鋸齒狀息肉的基底多為短寬蒂或無(wú)蒂，在低倍鏡下可見多種形態(tài)（主要為管狀、絨毛狀與管狀絨毛狀）。依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）對(duì)消化系統(tǒng)腫瘤的分類標(biāo)準(zhǔn)，可將結(jié)直腸鋸齒狀息肉分為HP、MP、TSA和SSA四種類型，其中，TSA和SSA具有相似的鋸齒狀結(jié)構(gòu)及結(jié)構(gòu)扭曲，但SSA多見于右半結(jié)腸，TSA多見于左半結(jié)腸，且其表面有絨毛樣結(jié)構(gòu)，其基底多有蒂。SSA可出現(xiàn)增生的現(xiàn)象，其組織學(xué)表現(xiàn)主要為杯狀細(xì)胞減少、核大等，且其“異常增殖區(qū)”多見于隱窩的中上部。TSA存在明顯的異型增生的現(xiàn)象，且具有與上皮內(nèi)腫瘤類似的臨床特征。

有研究人員從分子學(xué)的角度將結(jié)直腸鋸齒狀息肉病分為k-ras基因突變型、BRAF基因突變型、CpG島甲基化型及微衛(wèi)星不穩(wěn)定型四種類型。其中，k-ras基因突變型息肉在結(jié)直腸中的突變率可達(dá)30%以上，尤其是在與CpG島甲基化型息肉同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，其可通過鋸齒狀通路引發(fā)CRC。k-ras基因突變型息肉在女性生殖系統(tǒng)疾病中也可發(fā)揮重要的作用。研究證實(shí)，該型息肉與宮頸的上皮內(nèi)瘤變（CIN）通路密切相關(guān)。BRAF基因是CRC常見的突變基因之一。在CRC患者中，約有10%的患者其機(jī)體中發(fā)生了BRAF基因突變。BRAF基因突變常見的突變位點(diǎn)為BRAF V600E，其可促進(jìn)細(xì)胞增殖，抑制細(xì)胞凋亡，最終引發(fā)CRC。在TSA中，BRAF基因發(fā)生突變的可能性顯著高于k-ras基因，在SSA中則相反。這說明，結(jié)直腸鋸齒狀息肉病的基因突變情況存在明顯的異質(zhì)性。

綜上所述，結(jié)直腸鋸齒狀息肉病是誘發(fā)CRC的重要危險(xiǎn)因素。對(duì)該病的分子學(xué)發(fā)病機(jī)制、病理學(xué)特點(diǎn)及臨床特征進(jìn)行分析，可提高對(duì)該病的認(rèn)知程度，有利于提高臨床上對(duì)CRC進(jìn)行診斷的準(zhǔn)確率。