鄧英

近年來隨著生活水平的提高以及飲食結(jié)構(gòu)和生活習(xí)慣的改變，我國糖尿病患者比例逐年上升并呈年輕化趨勢，由于此類患者早期缺乏對自身癥狀的關(guān)注，部分患者會由于微血管病變的加劇而發(fā)展成為糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN），并且相關(guān)研究也指出DN是糖尿病患者發(fā)展成為終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）的主要原因[1，2]。臨床上高磷血癥是慢性腎臟病的主要特征之一，本研究探討血磷水平與DN患者腎臟損傷程度以及遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料 選擇我院2014年11月～2015年10月收治的218例確診為2型糖尿病腎病患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均經(jīng)臨床表現(xiàn)并結(jié)合相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查確認(rèn)符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)且確診為2型糖尿病[3]；②患者均經(jīng)腎活檢診斷符合DN；③患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①接受本院治療前3個月內(nèi)服用過影響腎功能和血磷水平藥物者；②急性感染、泌尿系統(tǒng)腫瘤者；③嚴(yán)重腎病綜合征者；④嚴(yán)重精神疾病無法正常溝通交流者；⑤不能接受本研究者。根據(jù)腎小球?yàn)V過率（GFR）的不同將患者分為A組（GFR<60ml·min-1·1.73m-2）、B組（GFR 60～90ml·min-1·1.73m-2）和 C組（GFR>90ml·min-1·1.73m-2）。

1.2方法 收集、整理并分析所有患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體重、血壓、空腹血糖、糖化血紅蛋白、24h尿蛋白定量、腎小球?yàn)V過率、總膽固醇、血清鈣、血清磷以及血漿總蛋白等指標(biāo)。

記錄3組患者高磷血癥發(fā)生率，并且對所有患者進(jìn)行至少為期12個月的隨訪，以ESRD出現(xiàn)為觀察終點(diǎn)，期間若有患者發(fā)生ESRD，則以最后一次隨訪數(shù)據(jù)作為最終數(shù)據(jù)。

1.3相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 血磷水平以四分位間距Q25th=1.17mmol/L，Q75th=1.45mmol/L進(jìn)行分類[4]。ESRD診斷[5]：以患者eGFR<15ml·min-1·1.73m-2為標(biāo)準(zhǔn)，或以患者必須接受維持性腎臟替代治療視為同等標(biāo)準(zhǔn)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料用n或%表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1不同GFR患者發(fā)生高磷血癥情況比較 本研究218例DN患者中，發(fā)生高磷血癥46例，發(fā)生率為21.10%。其中A組、B組和C組不同GFR患者中出現(xiàn)高磷血癥的比例具有較為明顯的差異，GFR越低，則發(fā)生高磷血癥的比例越高，見表1。

表1　不同GFR患者發(fā)生高磷血癥情況比較（n）

2.2不同血磷水平DN患者基本資料比較 性別、24h尿蛋白定量、血鈣濃度、總膽固醇水平以及腎小球?yàn)V過率均是影響血磷水平的主要因素，見表2。

表2　不同血磷水平DN患者基本資料比較（±s）

表2　不同血磷水平DN患者基本資料比較（±s）

指標(biāo)血磷水平（mmol/L） P＜1.17（n=46） 1.17～1.45（n=102） ＞1.45（n=70）性別（男） 35 69 39 0.003年齡（歲） 51.78±8.33 48.96±8.76 46.56±9.87 0.076 GFR（ml·min-1·1.73m-2） 84.78±28.12 71.34±30.03 59.46±31.12 <0.001收縮壓（mmHg） 139.75±18.12 140.12±17.69 141.33±18.02 0.121舒張壓（mmHg） 82.96±9.14 81.81±9.37 82.71±9.21 0.23924h尿蛋白定量（g） 0.76±0.17 1.55±0.19 2.69±0.16 <0.001血糖（mmol/L） 7.78±2.45 7.59±2.16 7.37±2.83 0.074血鈣（mmol/L） 2.25±0.17 2.14±0.15 2.12±0.17 0.002血漿總蛋白（g/L） 40.69±7.21 38.14±6.79 36.77±7.13 0.698糖化血紅蛋白（%） 7.06±1.42 6.86±1.52 6.71±1.46 0.847總膽固醇（mmol/L） 5.14±1.43 5.72±1.88 6.12±2.03 <0.001

2.3不同血磷水平對DN患者遠(yuǎn)期預(yù)后的預(yù)測價值C組患者中血磷水平超過1.45mmol/L者其相對風(fēng)險(xiǎn)為 1.252倍（95%CI為 0.97～1.57，P=0.038）；而血磷水平小于1.45mmol/L者則相對風(fēng)險(xiǎn)并不顯著。而在B組患者中，當(dāng)血磷水平超過1.45mmol/L時，其相對風(fēng)險(xiǎn)也升高至 1.594倍（95%CI為 1.11～2.29，P<0.001）；同時該組患者血磷水平在1.17～1.45mmol/L時，其相對風(fēng)險(xiǎn)也提高至1.427倍（95%CI為1.16～1.76，P=0.002）。因此遠(yuǎn)期預(yù)測結(jié)果顯示血磷水平越高，腎小球?yàn)V過率越低，則患者發(fā)生終末期腎病的相對危險(xiǎn)度越高。

3　討論

正常情況下，機(jī)體內(nèi)血磷水平的高低大多由腸道吸收能力、骨代謝水平以及腎臟排泄功能所決定，其中最主要也是影響最顯著的為腎臟排泄功能，不僅會影響血磷水平的變化，而且還會影響患者尿量、維生素D、血糖、血鈣等[6]；此外，相關(guān)研究[7]還指出，血通過腎小球?yàn)V過，其中80%～90%的磷會被重吸收。故患者一旦發(fā)生腎損傷，則會對血磷水平的變化具有明顯的影響，據(jù)此臨床上對DN患者進(jìn)行血磷水平檢測，可以判斷患者腎小球以及腎小管有無損傷以及損傷程度。

本研究結(jié)果顯示，DN患者中高磷血癥發(fā)生率較高，且GFR越低，發(fā)生高磷血癥的比例越高，因此可以將血磷水平作為臨床指標(biāo)之一。此外，通過表2可以看出不同血磷水平DN患者性別、24h尿蛋白定量、血鈣濃度、總膽固醇水平以及腎小球?yàn)V過率之間呈現(xiàn)較為明顯的差異，其中女性、年齡偏小、24h尿蛋白升高以及高膽固醇與血磷水平上升密切相關(guān)。這是因?yàn)椋号韵鄬τ谀行愿菀资茏陨砑に卣{(diào)節(jié)的影響而導(dǎo)致血磷水平變化顯著，而年齡較小者由于機(jī)體代謝旺盛也容易導(dǎo)致電解質(zhì)水平起伏較為顯著，24h尿蛋白的升高會對腎小管尤其是近端腎小管的重吸收能力產(chǎn)生影響，而高膽固醇血癥以及高磷血癥最大的共同點(diǎn)在于能夠顯著提高患者心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)程度[8]。此外，不同血磷水平對DN患者遠(yuǎn)期預(yù)后預(yù)測價值分析結(jié)果也證實(shí)，臨床上對DN患者進(jìn)行血磷水平的有效檢測，可以幫助臨床醫(yī)生明確血磷水平高低與患者預(yù)后之間的風(fēng)險(xiǎn)關(guān)系，從而促進(jìn)臨床醫(yī)師更加準(zhǔn)確地實(shí)施對癥治療或及時更改治療方案。

綜上所述，高磷血癥在糖尿病腎病患者中發(fā)生率較高，且血磷水平與患者腎臟損傷程度明顯相關(guān)，是導(dǎo)致患者發(fā)展成為終末期腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，因此臨床上需要加強(qiáng)對糖尿病腎病患者的血磷水平檢測，以明確治療效果和遠(yuǎn)期預(yù)后。

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