袁宏志

（安徽省蕪湖市第一人民醫(yī)院產(chǎn)科，安徽 蕪湖 241000）

中央性前置胎盤是導(dǎo)致孕婦妊娠晚期出血的主要原因，是產(chǎn)科最嚴重的危重癥之一[1]。中央性前置胎盤產(chǎn)婦在分娩過程中需人工剝離胎盤，故其只能通過剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠[2]。在進行剖宮產(chǎn)手術(shù)前后，產(chǎn)婦的心理應(yīng)激反應(yīng)與生理應(yīng)激反應(yīng)均可抑制其機體的免疫系統(tǒng)，再加上進行手術(shù)對其造成的刺激性應(yīng)激反應(yīng)，極易使其發(fā)生全身免疫損傷（如感染等）[3]。有肺結(jié)核病史的患者在接受手術(shù)治療后，極易再次發(fā)生血行播散性肺結(jié)核[4]。本次研究主要探討對進行剖宮產(chǎn)手術(shù)后并發(fā)肺結(jié)核的中央性前置胎盤患者的進行全面護理的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該患者，33歲。在2016月10月29日，該患者因原發(fā)性不孕在我院接受IVF-ET術(shù)（體外受精-胚胎移植術(shù)）。在孕30周時，該患者因出現(xiàn)先兆早產(chǎn)的癥狀入院接受保胎、促胎兒成熟治療，在情況好轉(zhuǎn)后出院；回家后讓其繼續(xù)口服利托君片（10 mg/次，每隔4 h服一次）進行治療。

1.2 臨床資料

在2017年6月3日，該患者因“停經(jīng)33周，下腹墜脹不適”再次入院接受治療；對其進行B超檢查的結(jié)果顯示其胎盤為中央性前置胎盤，其偶有陰道少量流血的癥狀；因長期臥床休養(yǎng)其下肢出現(xiàn)肌肉萎縮的癥狀，且身體消瘦。在其入院后，繼續(xù)讓其口服利托君片進行治療，10 mg/次，每隔4 h服一次。在6月24日上午10時，其出現(xiàn)規(guī)則性下腹陣痛、陰道流血量增多的癥狀。在6月24日下午15時，在對其進行全身麻醉的情況下，對其實施子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)；其術(shù)中的出血量約為400 ml；其術(shù)后的血氧飽和度為94%～93%；在23時，其體溫為38.5℃，其血Rt（血常規(guī)）檢測的結(jié)果為：WBC（白細胞計數(shù)）為19.31×109/L、N（中性粒細胞）為93.4%。在6月25日，該患者出現(xiàn)持續(xù)高熱的癥狀，其血氧飽和度低于93%，并出現(xiàn)咳嗽的癥狀；對其進行胸部CT檢查的結(jié)果顯示其兩肺有彌漫性斑片狀密度增高影；與呼吸科醫(yī)生對其病情進行會診后，對其進行降溫及抗感染治療。在6月26日，對其進行心電圖檢查的結(jié)果顯示其竇性心動過速、T波倒置，對其雙下肢進行B超檢查后排除其存在靜脈血栓的情況；與心內(nèi)科醫(yī)生對其進行會診，確定其存在嚴重的低蛋白血癥。在當(dāng)天下午遵醫(yī)囑為其輸入20 g的人血白蛋白。在6月27日請外院專家來本院對其進行會診，并對其CT圖像、痰中檢出結(jié)核分枝桿菌及其幼時曾患有肺結(jié)核等臨床資料進行綜合分析，最終確定其患有亞急性血行播散性肺結(jié)核；然后對其進行抗結(jié)核、抗炎及營養(yǎng)支持治療。

1.3 護理方法

1）對該患者進行預(yù)防壓瘡護理。⑴指導(dǎo)其每隔2 h進行一次翻身。⑵保持其床單位的整潔干燥。⑶告知其要加強營養(yǎng)等，每周對其進行Braden評分[5]。該患者的職業(yè)為醫(yī)生，故其對護理的依從性好，其在住院期間僅發(fā)生1次輕微壓瘡，經(jīng)對癥處理后痊愈。2）對該患者進行預(yù)防下肢靜脈血栓（LEDVT）護理。有研究表明，進行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦其術(shù)后LEDVT的發(fā)病率可達到19.7%[6]。柏玉華[7]的研究表明，進行踝泵運動可有效地預(yù)防接受手術(shù)治療的患者發(fā)生LEDVT。踝泵運動是指讓患者主動屈伸踝關(guān)節(jié)，同時收縮和放松其小腿的肌肉，以促進其下肢的血液循環(huán)，可預(yù)防LEDVT的形成[8]。因此，護理人員指導(dǎo)該患者每天進行5～6次的踝泵運動，每次運動5 min。血漿D-二聚體是血栓形成或溶解的血清標(biāo)志物，其可同時反映人體內(nèi)凝血和纖溶的變化[9]。在進行剖宮產(chǎn)手術(shù)前后，對該患者進行血D-二聚體檢測的結(jié)果顯示其血D-二聚體的水平正常，提示其未發(fā)生靜脈血栓。3）對該患者進行預(yù)防肺部感染及墜積性肺炎的護理。長期臥床的患者，其抵抗力低下并伴有咳嗽反射下降的情況，極易發(fā)生墜積性肺炎[10]。因此，護理人員指導(dǎo)其每天進行深呼吸鍛煉，同時告知其要多飲水，并定時對病房進行通風(fēng)。該患者在住院期間未發(fā)生肺部感染及墜積性肺炎。4）對該患者進行預(yù)防食欲下降及便秘的護理。因該患者長期臥床保胎，故其出現(xiàn)腸蠕動減慢、消化液分泌減少等情況，加上其服用利托君片（肌肉松弛藥），故在住院期間其食欲一般，且時有排便困難的現(xiàn)象。因此，護理人員告知其要多食用蔬菜、水果、粗纖維含量高的食物（如燕麥等），每天喝一杯酸奶，以促進其消化。同時指導(dǎo)其家屬對其腹部進行順時針按摩，以促進其腸蠕動。5）對該患者進行預(yù)防營養(yǎng)不良的護理。在其入院時，使用NRS2002營養(yǎng)篩查表[11]對其營養(yǎng)狀況進行評定，結(jié)果顯示其營養(yǎng)狀況屬于蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良（消瘦）類型。蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良會導(dǎo)致患者出現(xiàn)免疫功能低下的情況，易增加其發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險[12]。在進行剖宮產(chǎn)手術(shù)前，其血清白蛋白值為27.47 g/L，其血紅蛋白值為101 g/L，且體態(tài)消瘦。在進行剖宮產(chǎn)手術(shù)后，其發(fā)生嚴重的低蛋白血癥，遵醫(yī)囑為其輸注人血白蛋白，并讓其多食用高蛋白、高熱量、高維生素的食物，其低蛋白血癥得到明顯改善。6）對該患者進行預(yù)防下肢肌肉廢用性萎縮的護理。多數(shù)學(xué)者認為，廢用性肌萎縮（DSMA）是由肌肉代謝紊亂、肌張力降低等多源性因素所致[13]。該患者的DSMA是因長期臥床保胎所致。但是，因其存在前置胎盤的情況，故在分娩前僅叮囑其家屬協(xié)助其進行下肢被動功能訓(xùn)練，每天運動3～5次，每次運動15～20 min。在其分娩后，讓其家屬攙扶其循序漸進地進行下床活動，并在康復(fù)醫(yī)師的指導(dǎo)下讓其進行下肢肌肉康復(fù)訓(xùn)練。7）對該患者進行術(shù)后護理。術(shù)后的創(chuàng)傷會導(dǎo)致人體發(fā)生一系列復(fù)雜的病理及生理變化，其體內(nèi)蛋白質(zhì)的合成也可受到影響，易出現(xiàn)負氮平衡的情況。另外，在對患者進行手術(shù)的過程中，炎性因子的釋放會導(dǎo)致白蛋白滲漏到血管外，進而引起低蛋白血癥[14]。血行播散性肺結(jié)核的起病急劇，且多以高熱為其主要臨床表現(xiàn)[15]。該患者在術(shù)后突發(fā)血行播散性肺結(jié)核，這與其在術(shù)前已存在低蛋白血癥，且未對其進行治療致使術(shù)后其低蛋白血癥的癥狀加重有關(guān)。護理人員對其進行護理的方法如下：⑴遵醫(yī)囑為其使用抗結(jié)核藥物進行治療，同時使用哌拉西林舒巴坦對其進行抗炎治療。⑵遵醫(yī)囑為其使用面罩進行持續(xù)低流量吸氧。每天為其更換一次吸氧面罩，并定時對其進行翻身及拍背護理，以促進其排痰。⑶遵醫(yī)囑對其進行物理降溫或藥物降溫，及時為其更換潮濕的衣物，并為其補充水份，以防止其出現(xiàn)虛脫的癥狀。⑷肺結(jié)核是一種消耗性傳染病，加上其處于哺乳期，為防止嬰兒感染肺結(jié)核及減少患者機體能量的消耗，故為其采取了母嬰隔離措施，并讓其停止對嬰兒進行母乳喂養(yǎng)。⑸使用芒硝外敷其乳房，以減輕其乳房腫脹的情況，并為其提供專業(yè)的回奶方法。⑹抗結(jié)核藥易損傷患者的肝功能，故在為其使用抗結(jié)核藥進行治療期間，密切觀察其是否有黃疸、出血等肝損傷的表現(xiàn)。⑺對其進行有針對性地心理護理。

2 結(jié)果

經(jīng)過治護，在進行剖宮產(chǎn)手術(shù)的過程中，該患者出現(xiàn)應(yīng)激反應(yīng)的次數(shù)較少；其術(shù)中的出血量為1000～1800 ml，在術(shù)中及術(shù)后其均未出現(xiàn)大出血的癥狀；其術(shù)后僅出現(xiàn)1次壓瘡，經(jīng)處理后痊愈；其心理狀態(tài)較好；其肺結(jié)核的病情明顯好轉(zhuǎn)。該患者在產(chǎn)科接受5天的治療后，在病情平穩(wěn)后將其轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院傳染科進行治療。

3 小結(jié)

中央性前置胎盤是前置胎盤中最嚴重的一種類型，是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦妊娠晚期出血及產(chǎn)后大出血的主要原因。因此，在該患者保胎期間，不僅需注意對其胎兒的情況進行監(jiān)測，還要密切觀察孕婦宮縮和出血的情況。另外，該患者在進行剖宮產(chǎn)手術(shù)后的第2天并發(fā)肺結(jié)核，此類情況極為少見，其病情較為兇險。因此，護理人員為其采取了傳染病隔離措施，并對其進行了心理護理及營養(yǎng)指導(dǎo)，有效地降低了其發(fā)生其他并發(fā)癥的風(fēng)險。