高 芳，徐勝春

（揚(yáng)州市中心血站，江蘇 揚(yáng)州 225007）

健康人捐獻(xiàn)的血液為全血，全血經(jīng)離心處理后主要分為三層，自上而下分別為血漿層、白膜層和紅細(xì)胞層。血漿層主要包含血漿、水、蛋白質(zhì)、鹽類和各種離子等。白膜層主要包含富含血小板區(qū)、富含淋巴細(xì)胞區(qū)、富含單核細(xì)胞區(qū)和富含粒細(xì)胞區(qū)。紅細(xì)胞層包括年輕紅細(xì)胞和正常的紅細(xì)胞。血液成分制備是指利用物理方法將采集到的全血分離成體積更小、純度更高、療效更確切、安全性更高的單一血液成分。目前，臨床上為患者輸注的血液多為成分血，因此需要對全血進(jìn)行成分分離與制備。職業(yè)暴露是指由于職業(yè)關(guān)系而暴露在危險(xiǎn)因素中，從而有可能損害健康或危及生命的一種情況。醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、護(hù)理等醫(yī)療工作中接觸到有毒、有害的物質(zhì)，從而損害其健康或危及其生命的一類職業(yè)暴露[1]。血液成分制備科是血站的重要科室之一，其主要職責(zé)是將無償獻(xiàn)血者捐獻(xiàn)的血液通過進(jìn)行白細(xì)胞濾除、離心、血液成分分離、血漿病毒滅活等流程制成符合國家規(guī)定的血液成分。血液成分制備人員每天都要制備大批量的成分血，這些血液來源于不同的獻(xiàn)血者，而這些血液大部分（90%以上）都是未經(jīng)全面檢測的待檢血液，其中可能還存留經(jīng)血傳播的病原體，因此血液成分制備人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)較高[2]。在本文中，筆者主要分析導(dǎo)致血液成分制備人員發(fā)生職業(yè)暴露的原因及防范措施。

1 導(dǎo)致血液成分制備人員發(fā)生職業(yè)暴露的原因

1.1 熱合滲漏

在進(jìn)行血液成分制備的過程中，對血袋或管路進(jìn)行熱合處理是其中一項(xiàng)不可或缺的步驟。血液成分制備人員在將冷藏的血袋放置在常溫的環(huán)境中時(shí)，血袋表面會(huì)出現(xiàn)少許的冷凝水。此時(shí)對血袋進(jìn)行熱合就容易導(dǎo)致熱合的部位受熱不均，易使血袋發(fā)生破損。血液成分制備人員在對血袋進(jìn)行熱合時(shí)若過早地將血袋與熱合機(jī)分離，也容易導(dǎo)致血袋發(fā)生破損。在對血袋進(jìn)行熱合時(shí)若其發(fā)生破損，就容易使血液成分制備人員接觸到滲漏的血液，從而導(dǎo)致其發(fā)生職業(yè)暴露。

1.2 濾除白細(xì)胞時(shí)發(fā)生血液滲漏

血液成分制備人員在對采集到的全血進(jìn)行白細(xì)胞濾除時(shí)，若因工作疏忽使濾盤撞擊到硬物，導(dǎo)致濾盤上出現(xiàn)裂縫，在濾除白細(xì)胞時(shí)就容易導(dǎo)致血液滲漏。另外，若濾器本身存在質(zhì)量問題（如管路上有小沙眼，在檢查時(shí)肉眼未發(fā)現(xiàn)），也容易導(dǎo)致血液滲漏。

1.3 耗材存在質(zhì)量問題

臨床研究表明，在進(jìn)行血液成分制備時(shí)，因耗材因素導(dǎo)致的血液滲漏可貫穿于整個(gè)血液成分制備工作中。例如，進(jìn)行血液成分制備時(shí)所使用的血袋都是統(tǒng)一采購的，由于采購的數(shù)量比較龐大，只能對血袋進(jìn)行抽樣檢查，這就容易導(dǎo)致質(zhì)量不合格的血袋被漏檢。在對全血進(jìn)行濾白、離心、血液成分分離、血漿病毒滅活等操作時(shí)，若所用的血袋存在質(zhì)量問題就容易發(fā)生破損，從而導(dǎo)致血袋中的血液發(fā)生滲漏。

1.4 在對血液進(jìn)行離心操作時(shí)導(dǎo)致血袋破損

血液成分制備人員在對血液進(jìn)行離心操作時(shí)，若未將離心杯內(nèi)的血袋擺正或未將血袋擺放平整，就容易導(dǎo)致血袋因局部受力不均而發(fā)生破損，從而污染離心杯、離心機(jī)內(nèi)壁、離心轉(zhuǎn)子及離心傳動(dòng)軸等，且容易使血液成分制備人員與血液發(fā)生直接接觸。

1.5 使用針頭或剪刀不當(dāng)

在進(jìn)行血液成分制備的過程中，某些操作環(huán)節(jié)需要使用到針頭與剪刀。若血液成分制備人員在使用針頭時(shí)操作不規(guī)范或用力過猛，就容易使針頭刺破袋體而導(dǎo)致血液滲漏，嚴(yán)重時(shí)甚至可直接刺傷自己。若血液成分制備人員在使用剪刀時(shí)不小心將血袋劃開，就會(huì)導(dǎo)致血液外流，從而可增加其與血液直接接觸的風(fēng)險(xiǎn)。

2 對導(dǎo)致血液成分制備人員發(fā)生職業(yè)暴露原因的分析

2.1 血液成分制備人員對職業(yè)暴露的危害認(rèn)識不足

血液成分制備人員對感染性疾病的相關(guān)知識缺乏了解，對職業(yè)暴露的危害和危險(xiǎn)性認(rèn)識不足，存在僥幸心理（如部分工作人員認(rèn)為每天穿戴防護(hù)用品太麻煩，因此其在進(jìn)行血液成分制備時(shí)常不穿戴防護(hù)用品或防護(hù)用品穿戴不全），從而導(dǎo)致其在工作時(shí)不能有效地防范職業(yè)暴露。對血液成分制備人員進(jìn)行相關(guān)的職業(yè)暴露培訓(xùn)僅限于理論知識的學(xué)習(xí)上，缺乏實(shí)際操作，從而導(dǎo)致其防范職業(yè)暴露的能力不足。

2.2 血液成分制備人員的流動(dòng)性較大

血站的工作人員特別是非在編工作人員的收入水平偏低，因而導(dǎo)致其流動(dòng)性較大。另外，部分血站內(nèi)部的崗位調(diào)整比較頻繁，從而導(dǎo)致血液成分制備人員對業(yè)務(wù)不夠熟練，因而易發(fā)生職業(yè)暴露。

3 防范血液成分制備人員發(fā)生職業(yè)暴露的措施

3.1 建立職業(yè)暴露的預(yù)防和控制程序

血站要建立完善的職業(yè)暴露的預(yù)防和控制程序。血站的血液成分制備科負(fù)責(zé)對工作中發(fā)生的職業(yè)暴露進(jìn)行防范和處理，質(zhì)量技術(shù)科負(fù)責(zé)對發(fā)生的職業(yè)暴露進(jìn)行監(jiān)督、跟蹤及隨訪，總務(wù)科負(fù)責(zé)采購合格的耗材，辦公室負(fù)責(zé)對血液成分制備人員進(jìn)行培訓(xùn)，同時(shí)負(fù)責(zé)聯(lián)系疾病預(yù)防控制中心或醫(yī)療機(jī)構(gòu)對因發(fā)生職業(yè)暴露而受到傷害的血液成分制備人員進(jìn)行診治。血站的領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)對血液成分制備科發(fā)生職業(yè)暴露的情況進(jìn)行抽查與監(jiān)督。

3.2 對血液成分制備人員進(jìn)行培訓(xùn)，提高其安全意識與防護(hù)能力

血站的辦公室要定期組織血液成分制備人員參加培訓(xùn)，使其掌握工作中常見的職業(yè)暴露類型、發(fā)生職業(yè)暴露的危害、防范職業(yè)暴露的方法及發(fā)生職業(yè)暴露后的應(yīng)急處理措施等。培訓(xùn)工作不能僅局限在理論知識的學(xué)習(xí)上，還應(yīng)組織學(xué)員進(jìn)行實(shí)踐技能演練，從而切實(shí)提高其防護(hù)能力。在培訓(xùn)結(jié)束后，對學(xué)員進(jìn)行嚴(yán)格的考核，考核通過后方可讓其上崗。對于考核未通過的學(xué)員，應(yīng)讓其繼續(xù)學(xué)習(xí)，直到其通過考核為止。

3.3 改善血液成分制備區(qū)的工作環(huán)境

將血液成分制備區(qū)分為污染品區(qū)、消毒品區(qū)、無菌區(qū)等區(qū)域，不同的工作流程要在相應(yīng)的區(qū)域內(nèi)完成。將血液成分制備區(qū)的溫度和濕度保持在合理的范圍內(nèi)，每天對溫度和濕度進(jìn)行監(jiān)測。依據(jù)《血站質(zhì)量管理規(guī)范》中的要求，在血液成分制備區(qū)內(nèi)配備急救箱，急救箱內(nèi)應(yīng)放置消毒液、包扎用品及相應(yīng)的藥品等[3]。

3.4 規(guī)范血液成分制備人員的工作流程

3.4.1 血液成分制備人員在進(jìn)入工作區(qū)前，必須穿工作服、工作鞋，并戴防護(hù)手套。若其手部皮膚發(fā)生破損，應(yīng)在進(jìn)入工作區(qū)前在傷口上貼防水創(chuàng)可貼。血液成分制備人員在制備成分血時(shí)，要嚴(yán)格按照相關(guān)的工作流程進(jìn)行各項(xiàng)操作，不可省略或更改操作步驟。

3.4.2 在進(jìn)行血液成分制備前，血液成分制備人員要對工作中所使用的耗材進(jìn)行檢查，若發(fā)現(xiàn)有不合格的耗材，應(yīng)按照《不合格品控制程序》中的相關(guān)規(guī)定對耗材進(jìn)行標(biāo)識和隔離存放，然后上報(bào)給血站的質(zhì)量管理部門。

3.4.3 血液成分制備人員要嚴(yán)格按照熱合機(jī)的使用說明書操作機(jī)器，并在熱合機(jī)旁放置專用的毛巾，以便及時(shí)擦拭血袋上的冷凝水，保持熱合區(qū)域干燥。在對血袋上的導(dǎo)管進(jìn)行熱合處理時(shí)，要從遠(yuǎn)離血袋的一端開始進(jìn)行熱合操作，以防因管內(nèi)的壓力過大而導(dǎo)致其發(fā)生破裂。

3.4.4 血液成分制備人員在對全血中的白細(xì)胞進(jìn)行濾除前，要先檢查血袋的外觀和質(zhì)量，待檢查無誤后將血液輕輕混勻，并將血袋倒掛在血液濾白冷柜內(nèi)的掛鉤上。在進(jìn)行白細(xì)胞濾除的過程中若發(fā)現(xiàn)血袋發(fā)生破損和滲漏，應(yīng)立即停止過濾操作，并將血袋取下，對其進(jìn)行標(biāo)識，然后將其隔離存放[4]。

3.4.5 血液成分制備人員要定期對離心機(jī)進(jìn)行檢查，確保離心機(jī)內(nèi)潔凈無血跡、離心杯內(nèi)潔凈干燥。在對血液進(jìn)行離心處理時(shí)，要將血袋的位置擺正，避免將止流夾放置在主血袋與轉(zhuǎn)移袋之間。另外，嚴(yán)禁非授權(quán)人員修改離心機(jī)的參數(shù)。

3.4.6 在進(jìn)行血液成分制備時(shí)，應(yīng)用無菌接管機(jī)或密閉聯(lián)袋連接耗材，盡量避免使用凈化臺下穿刺的方式連接耗材，從而從源頭上杜絕血液成分制備人員被針頭刺傷[5]。

3.4.7 為血液成分制備人員建立健康檔案，定期組織其進(jìn)行體檢，體檢的項(xiàng)目主要包括乙肝病毒表面抗原檢查、丙型肝炎病毒抗體檢查、人類免疫缺陷病毒抗體檢查、梅毒螺旋體抗體檢查等。為乙肝表面抗體呈陰性的工作人員接種乙肝疫苗。

3.4.8 合理為血液成分制備人員安排工作崗位，避免頻繁調(diào)整其工作崗位，同時(shí)可適當(dāng)提高其獎(jiǎng)金額度，以避免人員頻繁流動(dòng)。

4 血液成分制備人員發(fā)生職業(yè)暴露后的處理措施

4.1 皮膚受到污染或被針頭刺傷

若血液成分制備人員的皮膚受到污染，應(yīng)立即用肥皂液和流動(dòng)水清洗其被污染的皮膚。若血液成分制備人員被針頭刺傷，應(yīng)盡量多的擠出針眼內(nèi)的血液，然后用肥皂液和流動(dòng)水清洗其針眼，并用消毒液（如濃度為75%的乙醇溶液或濃度為0.5%的碘伏等）對其針眼進(jìn)行消毒，然后用防水創(chuàng)可貼對其針眼進(jìn)行保護(hù)。

4.2 液體濺入眼睛

若血液成分制備人員在工作時(shí)其眼睛內(nèi)濺入液體，應(yīng)立即用洗眼器沖洗其眼睛，至少要沖洗10 min，且不要揉搓眼睛。

4.3 及時(shí)對血液成分制備人員發(fā)生職業(yè)暴露的情況進(jìn)行評估與上報(bào)

血液成分制備人員在發(fā)生職業(yè)暴露后，要立即向上級匯報(bào)，在必要時(shí)應(yīng)將暴露源的標(biāo)本送至檢驗(yàn)科進(jìn)行檢驗(yàn)，然后根據(jù)檢驗(yàn)的結(jié)果對其發(fā)生職業(yè)暴露的情況進(jìn)行評估和處理。若其檢驗(yàn)結(jié)果中有任意一項(xiàng)呈陽性，需立即報(bào)告血站的主管領(lǐng)導(dǎo)，并及時(shí)上報(bào)給當(dāng)?shù)氐募膊☆A(yù)防控制中心或醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

4.4 及時(shí)對血液成分制備人員發(fā)生的職業(yè)暴露進(jìn)行登記

血液成分制備人員在發(fā)生職業(yè)暴露后應(yīng)立即進(jìn)行緊急處理，并填寫《職業(yè)危害處理記錄單》，記錄的內(nèi)容包括：職業(yè)暴露發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)及經(jīng)過，暴露的方式，暴露的具體部位及損傷程度，暴露源的種類和含毒情況，處理方法及處理經(jīng)過，是否實(shí)施預(yù)防性用藥及首次用藥的時(shí)間等。若血液成分制備人員接觸到艾滋病患者的血液，應(yīng)立即按照《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》中的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理。

5 討論

血液成分制備人員發(fā)生職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)較高。血站的管理人員及血液成分制備人員應(yīng)高度重視血液成分制備過程中的安全問題[6]，嚴(yán)格按照《中華人民共和國獻(xiàn)血法》、《血站管理辦法》、《血站質(zhì)量管理規(guī)范》及《血站技術(shù)操作規(guī)程（2015版）》等法律法規(guī)進(jìn)行血液成分制備，最大限度地降低血液成分制備人員職業(yè)暴露的發(fā)生率。