王群玲

（宜昌市秭歸縣人民醫(yī)院，湖北 宜昌 443600）

剖宮產(chǎn)后陰道分娩（Vaginal birth after cesarean,VBAC）是指有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦，在妊娠足月時(shí)進(jìn)行陰道分娩[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前中國(guó)是剖宮產(chǎn)率最高的國(guó)家之一。近年來(lái)，我國(guó)推行二胎政策，在剖宮產(chǎn)后再次妊娠的產(chǎn)婦也越來(lái)越多。有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦進(jìn)行陰道分娩是否安全與可行已成為醫(yī)院產(chǎn)科的重點(diǎn)關(guān)注的問題。為此，筆者對(duì)2014年8月至2017年8月在宜昌市秭歸縣人民醫(yī)院分娩的60例有剖宮產(chǎn)史產(chǎn)婦的分娩情況進(jìn)行了專題研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8月至2017年8月在宜昌市秭歸縣人民醫(yī)院分娩的60例有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦作為研究對(duì)象。這60例產(chǎn)婦的納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）為單胎妊娠。2）胎兒的體位為頭位。3）產(chǎn)婦的宮頸成熟度評(píng)分＞6分。4）無(wú)相對(duì)性的頭盆不稱及明顯的頭盆不稱。5）未出現(xiàn)上次分娩時(shí)的剖宮產(chǎn)指征，此次分娩時(shí)無(wú)新的剖宮產(chǎn)指征。6）上一次分娩時(shí)采用腹部橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，且術(shù)后無(wú)切口愈合不良的情況，也未發(fā)生感染。7）據(jù)估測(cè)胎兒體重不超過3500 g。8）產(chǎn)婦及其家屬對(duì)參與本次研究均知情同意，并了解進(jìn)行陰道分娩及進(jìn)行剖宮產(chǎn)的利弊。這60例產(chǎn)婦的排除標(biāo)準(zhǔn)為：1）有產(chǎn)后出血史。2）有產(chǎn)褥感染病史。3）有子宮穿孔史及子宮手術(shù)史。4）患有其他疾病。這60例產(chǎn)婦的年齡為23～36歲，平均年齡為（30.8±1.2）歲；其孕周為37～41周，平均孕周為（39.0±0.6）歲；其孕次為1～3次；上一次進(jìn)行剖宮產(chǎn)與此次妊娠間隔的時(shí)間為5個(gè)月～5年，其中上一次妊娠與此次妊娠間隔的時(shí)間＜1年的產(chǎn)婦有2例，間隔時(shí)間為1～3年的產(chǎn)婦有8例，間隔時(shí)間＞3年的產(chǎn)婦有50例。

1.2 方法

在這60例產(chǎn)婦入院后，對(duì)其子宮的情況進(jìn)行評(píng)估，了解其前次手術(shù)的指征、進(jìn)行手術(shù)的方式及在術(shù)中有無(wú)發(fā)生特殊情況，了解其骨產(chǎn)道和軟產(chǎn)道的情況及其宮頸的Bishop（成熟度）評(píng)分。對(duì)其進(jìn)行彩超檢查，觀察其胎兒羊水、胎盤、臍帶的情況及估測(cè)胎兒的體重。在產(chǎn)婦進(jìn)行生產(chǎn)時(shí)密切對(duì)其胎心進(jìn)行監(jiān)測(cè)及觀察其產(chǎn)程的進(jìn)展。若其在進(jìn)行陰道分娩的過程中出現(xiàn)進(jìn)展不順利、子宮下段壓痛、血尿、胎兒窘迫等情況應(yīng)及時(shí)改為對(duì)其進(jìn)行剖宮產(chǎn)。

2 結(jié)果

在這60例產(chǎn)婦中，有48例成功地經(jīng)陰道分娩，其進(jìn)行陰道分娩的成功率為80%，有1例產(chǎn)婦發(fā)生陰道壁血腫后出血，有1例產(chǎn)婦借助產(chǎn)鉗進(jìn)行陰道分娩，有12例產(chǎn)婦在分娩時(shí)改為剖宮產(chǎn)。在這12例改為進(jìn)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦中，發(fā)生活躍期停滯的產(chǎn)婦有3例 ,發(fā)生胎兒窘迫的產(chǎn)婦有4例, 不能耐受分娩疼痛堅(jiān)決要求進(jìn)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦有5例。這60例產(chǎn)婦均未出現(xiàn)子宮破裂及先兆子宮破裂的情況，其預(yù)后均良好。

3 討論

有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦若再次進(jìn)行剖宮產(chǎn)，會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生多種并發(fā)癥，會(huì)嚴(yán)重影響母嬰的健康。有資料顯示，有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦進(jìn)行陰道分娩，可降低其并發(fā)癥的發(fā)生率。有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩的危險(xiǎn)因素為其發(fā)生子宮破裂。有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦在進(jìn)行陰道分娩時(shí)若發(fā)生子宮破裂可危及其及胎兒的生命。據(jù)美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（ACOG）統(tǒng)計(jì)，有1次剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦進(jìn)行陰道分娩的成功率為60%～80%[2]。Flamm的報(bào)道指出，有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦進(jìn)行陰道分娩的成功率為74%，其子宮破裂的發(fā)生率為0.02%。采用傳統(tǒng)剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦產(chǎn)后其子宮會(huì)留有疤痕，這些疤痕由大量的結(jié)締組織構(gòu)成，其彈性會(huì)下降。近年來(lái)，臨床上對(duì)進(jìn)行剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦常采用腹部橫切口子宮下段手術(shù)進(jìn)行接生，其手術(shù)切口是沿著產(chǎn)婦肌纖維的走向經(jīng)鈍性分離形成的，對(duì)產(chǎn)婦子宮造成的損傷較小，子宮體上的疤痕只產(chǎn)生很小的病理變化。因此產(chǎn)婦在進(jìn)行陰道分娩時(shí)子宮破裂的發(fā)生率較低，故其進(jìn)行陰道分娩具有可行性。有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦應(yīng)選擇在有急救設(shè)備的二級(jí)甲等以上的醫(yī)院，并在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行陰道分娩。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格按照規(guī)定的時(shí)間監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的胎心及觀察其宮縮的情況，并酌情增加對(duì)其進(jìn)行監(jiān)測(cè)的頻率。要密切觀察產(chǎn)婦的臨床表現(xiàn)，評(píng)估其產(chǎn)程的進(jìn)展情況，若發(fā)現(xiàn)其經(jīng)陰道分娩的情況有異常，可隨時(shí)改為進(jìn)行剖宮產(chǎn)。在本次研究中存在兩個(gè)有爭(zhēng)議的問題為：1）由于遺傳的異質(zhì)性及測(cè)量方法的不同，無(wú)法確定產(chǎn)婦的子宮前壁下段肌層厚度的最佳值[3]。有資料顯示，產(chǎn)婦的子宮前壁下段肌層最佳厚度的參考值為1.4～3.5 mm。在本次研究中，并未提供產(chǎn)婦子宮前壁肌層厚度的測(cè)量值，但在分娩中，這60例產(chǎn)婦均未發(fā)生子宮破裂，這不能說(shuō)明子宮破裂與產(chǎn)婦進(jìn)行陰道分娩的成功率有相關(guān)性。2）英國(guó)、加拿大、美國(guó)的VBAC 指南中認(rèn)為，產(chǎn)婦兩次妊娠的間隔時(shí)間19個(gè)月～2年，可提高產(chǎn)婦進(jìn)行陰道分娩的成功率,降低產(chǎn)婦子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。在本次研究中，這60例產(chǎn)婦中，前次剖宮產(chǎn)與此次妊娠間隔最短時(shí)間為5個(gè)月。該產(chǎn)婦在入院時(shí)，其宮口已開全、胎頭開始下降，來(lái)不及進(jìn)行剖宮產(chǎn)而經(jīng)陰道自然分娩，其未發(fā)生子宮破裂及產(chǎn)后出血。筆者認(rèn)為此情況與英國(guó)、加拿大、美國(guó)的VBAC指南中的闡釋的相關(guān)數(shù)據(jù)不同的原因是產(chǎn)婦存在個(gè)體差異導(dǎo)致的。綜上所述，在符合陰道試產(chǎn)的條件下，有剖宮產(chǎn)史的產(chǎn)婦在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行陰道分娩的安全性和可行性均較高。