封華海，丘麗莉，鄧燕藝

（玉林市紅十字會(huì)醫(yī)院新生兒科，廣西 玉林 537000）

新生兒窒息(Neonatal asphyxia)是導(dǎo)致新生兒死亡及殘疾的重要原因。相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，發(fā)達(dá)國(guó)家新生兒窒息的發(fā)生率為0.53%～0.94%，我國(guó)新生兒窒息的發(fā)生率為1.2%～2%[1]。大量的臨床實(shí)踐證實(shí)，對(duì)新生兒窒息患兒及時(shí)進(jìn)行明確的診斷及正確的治療，可顯著降低其殘疾率和死亡率。為此，筆者對(duì)新生兒窒息患兒的病情進(jìn)行診斷的方法、進(jìn)行心肺復(fù)蘇等治療的方法進(jìn)行分析研究，以便為新生兒窒息的臨床診斷和治療提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 診斷新生兒窒息的相關(guān)方法

新生兒窒息是指胎兒在母體內(nèi)或在娩出的過(guò)程中受到相關(guān)因素的影響而發(fā)生缺氧、缺血，致使其在出生后無(wú)法正常呼吸，出現(xiàn)全身多臟器損傷等癥狀的一種病理生理改變。胎盤因素、母體因素、臍帶因素、產(chǎn)程因素、胎兒自身因素等均可導(dǎo)致其發(fā)生新生兒窒息[2]。劉春蓮等[3]的研究證實(shí)，羊水因素是導(dǎo)致新生兒窒息最重要的因素。另外，臍帶因素、胎盤因素、胎位因素、產(chǎn)程異常、早產(chǎn)、母體罹患妊娠合并癥等也是導(dǎo)致新生兒發(fā)生窒息的高危因素。新生兒窒息患兒主要有缺氧及二氧化碳蓄積等臨床表現(xiàn)。胎兒在發(fā)生缺氧時(shí)首先表現(xiàn)出心率方面的變化。心率大于160次/min或小于100次/min均是胎兒發(fā)生缺氧的主要特征。此特征預(yù)示胎兒在娩出母體后存在發(fā)生窒息的可能性。胎兒在娩出母體后，按照其皮膚的顏色可判斷其發(fā)生窒息的程度。若其皮膚呈青紫色，可判定其發(fā)生輕度窒息（又被稱為青紫型新生兒窒息）；若其皮膚呈灰白色，可判定其發(fā)生重度窒息（又被稱為蒼白型新生兒窒息）。在2013年1月國(guó)家衛(wèi)計(jì)委制定的《新生兒窒息診斷和分度標(biāo)準(zhǔn)建議》中有關(guān)新生兒窒息的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：1）新生兒存在引發(fā)窒息的高危因素（可以作為參考指標(biāo)）。2）在出生時(shí)，新生兒存在比較嚴(yán)重的呼吸抑制現(xiàn)象，在出生1 min 時(shí)其Apgar（阿氏）評(píng)分小于或等于7分。3）新生兒臍動(dòng)脈的血?dú)鈖H值小于7.15。4）排除導(dǎo)致新生兒Apgar評(píng)分低的其他疾病。對(duì)新生兒窒息患兒的窒息程度進(jìn)行分級(jí)的標(biāo)準(zhǔn)是：1）輕度窒息：患兒不存在缺氧、缺血性相關(guān)臟器損傷的情況。2）重度窒息：患兒存在缺氧、缺血性相關(guān)臟器損傷的情況。另外，趙麗娟等[4]的研究證實(shí)，將Apgar評(píng)分及臍動(dòng)脈血?dú)夥治鰬?yīng)用于新生兒窒息的臨床診斷中，能夠盡早發(fā)現(xiàn)新生兒器官功能損害的情況，為其后續(xù)治療提供參考依據(jù)?？焖倥卸ㄐ律鷥褐舷⒌姆椒ㄊ牵涸谔好涑瞿阁w后，首先觀察其母體的羊水是否比較清，其次觀察新生兒是否有呼吸或哭聲，然后觀察其肌張力是否比較好，最后觀察其膚色是否比較紅潤(rùn)。以上四項(xiàng)中的任意一項(xiàng)為否，均需對(duì)其進(jìn)行初步的心肺復(fù)蘇治療。

2 對(duì)新生兒窒息患兒進(jìn)行心肺復(fù)蘇治療的方法

2.1 對(duì)新生兒窒息患兒進(jìn)行初步心肺復(fù)蘇治療的方法是：

1）對(duì)胎兒進(jìn)行吸引處理。⑴待胎兒的肩部娩出前，助產(chǎn)者要先用吸球?qū)⑵淇谘什考氨莾?nèi)的分泌物抽吸干凈，以便于其進(jìn)行自主呼吸；在其娩出母體后，助產(chǎn)者可用吸球或吸管有效地清除其口鼻內(nèi)的分泌物。⑵對(duì)胎兒進(jìn)行吸引處理時(shí)，需嚴(yán)格按照規(guī)范性操作規(guī)定進(jìn)行操作，以防止其發(fā)生吸引相關(guān)性并發(fā)癥。⑶對(duì)羊水受到胎糞污染的胎兒進(jìn)行相應(yīng)的處理。待胎兒的頭娩出母體后，對(duì)其口咽部及鼻腔內(nèi)的分泌物進(jìn)行清理，并用大孔吸管吸出其口咽部及鼻腔內(nèi)的胎糞。⑷待完成吸引處理后，對(duì)新生兒的活力情況進(jìn)行評(píng)定。若新生兒有活力，需繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行初步的心肺復(fù)蘇處理；若其無(wú)活力，需使用胎糞吸引管，對(duì)其氣管進(jìn)行吸引處理[5]。2）對(duì)新生兒進(jìn)行擦干處理。在胎兒娩出母體后，及時(shí)對(duì)其全身進(jìn)行擦干處理。3）對(duì)新生兒進(jìn)行適宜的刺激處理。待胎兒娩出母體后，助產(chǎn)者應(yīng)立即用手對(duì)其足底進(jìn)行2次拍打或撫觸其背部，以對(duì)其自主呼吸進(jìn)行誘導(dǎo)。在對(duì)其進(jìn)行呼吸誘導(dǎo)后，若新生兒仍無(wú)自主呼吸的現(xiàn)象，需對(duì)其進(jìn)行正壓式人工呼吸處理。4）讓新生兒保持適宜的體位。在胎兒娩出母體后，需讓其頭部呈輕度伸仰的體位。5）對(duì)新生兒進(jìn)行保暖處理。將新生兒放在輻射保暖臺(tái)上或其他保暖干預(yù)儀器里，以防止其出現(xiàn)熱量過(guò)量散失的情況。在對(duì)新生兒進(jìn)行保暖處理時(shí)，需將其所處環(huán)境的溫度保持在適宜的范圍內(nèi)，以免高溫導(dǎo)致其出現(xiàn)呼吸抑制的情況。在進(jìn)行上述操作時(shí)，需保證操作準(zhǔn)確而快速，以提高對(duì)發(fā)生窒息的新生兒進(jìn)行搶救的成功率。

2.2 使用氣囊面罩對(duì)新生兒窒息患兒進(jìn)行正壓式人工呼吸的方法

對(duì)新生兒窒息患兒使用氣囊面罩進(jìn)行正壓式人工呼吸的指征進(jìn)行判定的標(biāo)準(zhǔn)是：1）新生兒出現(xiàn)呼吸暫停或抽泣樣呼吸的現(xiàn)象。2）新生兒的心率小于100次/min。3）新生兒的皮膚出現(xiàn)持續(xù)性中心性青紫的現(xiàn)象[6]。對(duì)符合相關(guān)指征的新生兒使用氣囊面罩進(jìn)行正壓式人工呼吸的方法是：1）按照新生兒的實(shí)際情況，為其選擇大小適宜的面罩。用面罩將新生兒的口鼻封住，面罩的上方不要將其眼睛掩蓋，面罩的下方便于將其下頜掩蓋。2）在開(kāi)始時(shí)將通氣的壓力保持在30～40 cmH2O之間，然后將通氣的壓力維持在20 cmH2O。將通氣的頻率維持在40～60次/min。3）在一次完整的人工呼吸內(nèi)，需充分?jǐn)U張新生兒的雙肺，并對(duì)其呼吸狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定。4）經(jīng)過(guò)治療，新生兒若仍未出現(xiàn)有效通氣的情況，需仔細(xì)檢查儀器及相關(guān)裝置的連接情況，確定通氣裝置是否發(fā)生漏氣的情況，同時(shí)密切觀察其是否發(fā)生氣道阻塞的狀況。5）按照2016年最新版本復(fù)蘇指南中對(duì)新生兒進(jìn)行人工呼吸的方法，對(duì)足月兒進(jìn)行空氣人工呼吸，對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行濃度為30%～40%的氧氣人工呼吸。當(dāng)新生兒出現(xiàn)自主呼吸、心率大于或等于100次/min時(shí)，可停止對(duì)其進(jìn)行正壓式人工呼吸；若其自主呼吸并不充分或出現(xiàn)自主呼吸但心率小于100次/min，需使用面罩繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行正壓式人工呼吸，必要時(shí)可對(duì)其進(jìn)行氣管插管；若其心率小于60次/min，需使用面罩繼續(xù)對(duì)其進(jìn)行正壓式人工呼吸，必要時(shí)可先對(duì)其進(jìn)行氣管插管，再對(duì)其進(jìn)行胸外按壓。6）在為新生兒使用氣囊面罩進(jìn)行正壓式人工呼吸大于2分鐘，但其雙肺沒(méi)有充盈時(shí)，需為其插入8 F胃管后用注射器進(jìn)行抽氣，并在空氣內(nèi)將其胃管的端口打開(kāi)，以改善其通氣功能。

3 治療新生兒窒息的方法

3.1 在分娩前對(duì)出現(xiàn)窒息現(xiàn)象的胎兒進(jìn)行處理的方法

在產(chǎn)婦分娩前，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其胎兒的具體情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理胎兒胎內(nèi)缺氧的現(xiàn)象。對(duì)出現(xiàn)缺氧現(xiàn)象的胎兒，可通過(guò)為產(chǎn)婦吸氧的方法改善其胎兒缺氧的現(xiàn)象，同時(shí)為產(chǎn)婦靜脈注射適量的高滲葡萄糖溶液。對(duì)胎兒缺氧情況嚴(yán)重的產(chǎn)婦，應(yīng)對(duì)其進(jìn)行急速分娩或轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)手術(shù)，并做好對(duì)母嬰進(jìn)行搶救的準(zhǔn)備工作。

3.2 對(duì)出現(xiàn)呼吸道阻礙的胎兒（新生兒）進(jìn)行處理的方法

在胎兒的頭娩出但其肩部還未娩出前，需及時(shí)清除其呼吸道的障礙，并對(duì)其進(jìn)行刺激呼吸處理[7]。將新生兒保持頭低腳高的體位，然后醫(yī)生將手放在新生兒的胸壁部位沿著氣管向其頭部輕輕地進(jìn)行順抹，以促使其排出呼吸道內(nèi)的液體，必要時(shí)可用吸引器、50 ml的注射器或玻璃球吸管對(duì)其咽喉部進(jìn)行吸引處理。對(duì)經(jīng)上述操作無(wú)效的新生兒，可使用喉鏡檢查的方法或在手指的引導(dǎo)下對(duì)其進(jìn)行氣管插管吸引處理。然后，輕輕拍打新生兒的足底，并對(duì)其進(jìn)行刺激呼吸處理。

3.3 對(duì)發(fā)生窒息的新生兒進(jìn)行處理的方法

對(duì)經(jīng)過(guò)上述治療后仍未建立自主呼吸的新生兒，需徹底清除其呼吸道的障礙后，對(duì)其進(jìn)行人工呼吸，即對(duì)其進(jìn)行插管后，以每2秒一次的速率進(jìn)行吹氣；對(duì)不能進(jìn)行插管的新生兒，可通過(guò)口對(duì)口的方式或托背的方式對(duì)其進(jìn)行人工呼吸[8]。在對(duì)新生兒進(jìn)行人工呼吸的幾分鐘后，若其換氣功能還沒(méi)有好轉(zhuǎn)，可改為對(duì)其進(jìn)行加壓給氧治療，必要時(shí)可使用呼吸機(jī)對(duì)其進(jìn)行輔助呼吸。

3.4 對(duì)建立自主呼吸的患兒進(jìn)行后續(xù)治療的方法

1）使用堿劑對(duì)患兒進(jìn)行治療。在患兒建立自主呼吸但其皮膚、心率、肌力等狀況均無(wú)顯著好轉(zhuǎn)，或其建立自主呼吸5分鐘時(shí)但其心律較慢或心率出現(xiàn)持續(xù)下降，或其肌張力相對(duì)較低，需使用堿劑對(duì)其進(jìn)行治療。對(duì)患兒進(jìn)行治療的方法是：用3.5 mL濃度為5%的葡萄糖液稀釋3.5 mL濃度為4%～5%的碳酸氫鈉溶液，用此藥液對(duì)其進(jìn)行靜脈注射，在5～10 min注射完畢[9]。2）使用腎上腺素對(duì)患兒進(jìn)行治療。對(duì)經(jīng)過(guò)上述治療仍未出現(xiàn)好轉(zhuǎn)的患兒，可用20 mL濃度為10%的葡萄糖溶液稀釋1mL濃度為1:1000的腎上腺素，然后用0.5ml的此藥液對(duì)其進(jìn)行靜脈注射，必要時(shí)每隔3～5min對(duì)其進(jìn)行1次重復(fù)靜脈注射；或用2 mL濃度為10%的氯化鈣溶液對(duì)其進(jìn)行靜脈注射。同時(shí)，對(duì)心跳速率過(guò)緩(正常的心跳速率為20次/min)的患兒進(jìn)行胸外心臟按壓治療。3）使用葡萄糖對(duì)患兒進(jìn)行能量供應(yīng)。用1～2 mL/kg 濃度為50%的葡萄糖溶液對(duì)其進(jìn)行靜脈推注，然后每天用50 mL/kg濃度為10%的葡萄糖溶液對(duì)其進(jìn)行靜脈滴注[10]。4）對(duì)患兒進(jìn)行保暖處理。在對(duì)窒息患兒進(jìn)行臨床搶救的過(guò)程中，需及時(shí)對(duì)其進(jìn)行保暖處理，將室內(nèi)的溫度維持在32℃～35℃左右，將其體溫維持在36.5℃左右，并減少其散熱和耗氧的情況。

4 小結(jié)

早產(chǎn)是誘發(fā)新生兒重度窒息的重要因素之一。胎兒的胎齡越小，越易發(fā)生窒息的癥狀。因此，積極預(yù)防早產(chǎn)對(duì)降低新生兒窒息的發(fā)生率具有重要意義。另外，在對(duì)發(fā)生窒息的患兒進(jìn)行救治時(shí)，需以盡快及準(zhǔn)確為主要原則，即在對(duì)其進(jìn)行明確的診斷后，立即對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的治療，以提高其救治的成功率。