蔣瑩卿, 王 潔, 朱紅霞, 程 敏, 馮曉蘭, 高 卉, 鄒葉芳, 陸秀珍

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 骨科, 江蘇 蘇州, 215006)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為治療嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)退行性病變的外科手術(shù)之一，可以消除病變關(guān)節(jié)的疼痛，糾正畸形，改善膝關(guān)節(jié)的日常活動功能，從而提高患者的生存質(zhì)量[1-2]。隨著快速康復(fù)推進(jìn)工作，患者住院時(shí)間縮短，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練逐漸由院內(nèi)轉(zhuǎn)移至康復(fù)醫(yī)院、社區(qū)及家庭。國內(nèi)關(guān)節(jié)置換術(shù)后延續(xù)護(hù)理研究中發(fā)現(xiàn)社區(qū)護(hù)士多無承擔(dān)延續(xù)性護(hù)理工作的專業(yè)水平，因此居家護(hù)理尤為重要，而良好的術(shù)后處理和康復(fù)訓(xùn)練是手術(shù)取得良好效果的關(guān)鍵[3]。本研究探討居家骨科護(hù)理平臺在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)鍛煉中的應(yīng)用，通過平臺定期跟蹤隨訪指導(dǎo)，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2016年6月—2017年6月行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例。納入標(biāo)準(zhǔn): 患者自愿參加并簽署知情同意書，患者或家屬持有智能手機(jī)、方便上網(wǎng)，能夠接受并會使用居家骨科護(hù)理平臺。排除標(biāo)準(zhǔn): 患者意識喪失者、生活不能自理者。剔除標(biāo)準(zhǔn): 對出院6個(gè)月內(nèi)居家骨科護(hù)理平臺上互動低于10次患者; 資料收集不全者; 因并發(fā)癥再次入院者和死亡者均予剔除。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對照組各30例，實(shí)驗(yàn)組男18例，女12例，平均年齡(54.37±15.63)歲; 對照組男13例，女17例，平均年齡(54.97±12.47)歲。2組患者的性別、年齡、文化程度、職業(yè)、照護(hù)人員比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 建立骨科?？谱o(hù)師團(tuán)隊(duì): 選取從事骨科?？乒ぷ?年以上，已獲得江蘇省骨科?？谱o(hù)士證書，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，并自愿參與本次研究工作的護(hù)理人員，參與研究前均進(jìn)行了統(tǒng)一的培訓(xùn)，以保證研究的一致性和控制實(shí)施偏倚，培訓(xùn)內(nèi)容包括膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以及術(shù)后功能鍛煉等相關(guān)專科知識、資料的收集、居家護(hù)理平臺的使用等。

1.2.2 對照組: 按照常規(guī)護(hù)理方式，發(fā)放康復(fù)鍛煉相關(guān)手冊，出院1個(gè)月內(nèi)電話隨訪，出院后1、3、6個(gè)月門診復(fù)查。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)組: 在對照組基礎(chǔ)上，入院時(shí)即加入居家骨科平臺，指導(dǎo)患者或家屬在此平臺上與骨科?？谱o(hù)士互動1次，使用問答互動、看片等功能，出院后患者及家屬可通過照片、小視頻等方式上傳康復(fù)鍛煉動態(tài)過程，?？谱o(hù)士能夠及時(shí)糾正不正確方法及給予肯定。出院后骨科?？谱o(hù)士與患者的互動頻率為: 出院后第1個(gè)月，每周至少1次; 出院后第2～4個(gè)月，每2周至少1次; 出院后第5個(gè)月后，每月平臺互動至少1次。

1.3 研究工具

1.3.1 一般情況調(diào)查表: 包括患者性別、年齡、文化程度、職業(yè)、照護(hù)人員、術(shù)式等內(nèi)容。

1.3.2 HSS膝關(guān)節(jié)評分量表: 其為目前國內(nèi)外膝關(guān)節(jié)功能評價(jià)的“金標(biāo)準(zhǔn)”[4], 滿分為100分，包括疼痛30分、功能22分、關(guān)節(jié)活動度18分、肌力10分、屈曲畸形10分及穩(wěn)定性10分; 使用支具、內(nèi)外翻畸形或有關(guān)節(jié)伸直缺滯者應(yīng)減分。 總分≥85分為優(yōu)，70～<85分為良, 60～<70分為尚可, <60分為差。

1.3.3 Barthel評分量表: Barthel指數(shù)評分[5]是國際上通用的日常生活活動能力評價(jià)指標(biāo)，具體包括穿衣、如廁、進(jìn)食、洗漱、轉(zhuǎn)移、棄拐行走、髖關(guān)節(jié)運(yùn)動功能(包括髖關(guān)節(jié)的主動及被動活動)等項(xiàng)目，滿分100分。① 100分表示患者基本的日常生活活動功能良好，不需他人幫助，能夠控制大、小便，能自己進(jìn)食、穿衣、床椅轉(zhuǎn)移、洗澡、行走至少一個(gè)街區(qū)，可以上、下樓; ② >60分為良，有輕度功能障礙，能獨(dú)立完成部分日常活動，需要部分幫助; ③ 40～≤60分為中，有中度功能障礙，需要極大的幫助方能完成日常生活活動; ④ ≤40分為差，有重度功能障礙，大部分日常生活活動不能完成或需他人服侍; ⑤ 0分表示功能很差，沒有獨(dú)立能力，全部日常生活皆需幫助。得分越高提示患者自主活動能力越好。

1.3.4 生活質(zhì)量SF-36量表: SF-36健康狀況調(diào)查量表是全球應(yīng)用最廣的生命質(zhì)量測評工具。SF-36量表包括8個(gè)方面，即生理功能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、總體健康(GH)、活力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和心理健康(MH)[6]。各個(gè)條目的計(jì)分采用萬崇華介紹的方法進(jìn)行，總分為145分，分值越高，生命質(zhì)量越高[7]。

1.3.5 患者鍛煉依從性: 徐春香等[8]通過每天鍛煉的次數(shù)、方法、能否主動鍛煉、按量完成這4個(gè)方面，將功能鍛煉的依從性分為完全依從、部分依從、不依從3個(gè)等級。完全依從是指患者對功能鍛煉的主動性、積極性、自覺性高，主動按次、按時(shí)、按量完成規(guī)定動作，完成量大于目標(biāo)量的75%, 且方法正確; 部分依從是指患者對功能鍛煉的主動性、積極性一般，需要家屬或醫(yī)護(hù)人員督促、勸說才能完成規(guī)定的動作，完成量在目標(biāo)量的25%～75%; 不依從是指患者對功能鍛煉要求有抵觸，拒絕執(zhí)行或自行減少規(guī)定動作，完成量小于目標(biāo)量的25%。

1.4 資料收集

資料收集時(shí)間分別是入院時(shí)、出院后3個(gè)月和出院后6個(gè)月。出院后2組患者資料均在患者門診復(fù)查時(shí)進(jìn)行收集，資料收集者均為居家骨科平臺團(tuán)隊(duì)中的?？谱o(hù)師。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 生活自理能力評分(ADL)、生活質(zhì)量

SF-36、膝關(guān)節(jié)功能HSS得分情況

入院時(shí)2組患者ADL得分情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 出院后3個(gè)月和6個(gè)月, 2組患者ADL得分均較入院時(shí)的得分提高(P<0.05), 實(shí)驗(yàn)組高于對照組(P<0.05)。入院時(shí)2組患者SF-36得分情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 出院后3個(gè)月和6個(gè)月, 2組患者SF-36得分均較入院時(shí)得分提高(P<0.05), 實(shí)驗(yàn)組高于對照組(P<0.05)。入院時(shí)2組患者HSS得分情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 出院后3個(gè)月和6個(gè)月, 2組患者HSS得分均較入院時(shí)得分提高，實(shí)驗(yàn)組高于對照組(P<0.05), 見表1。

2.2 患者鍛煉的依從性情況

實(shí)驗(yàn)組患者鍛煉的依從性總體情況26例(86.7%)好于對照組(76.7%), 2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 干預(yù)前后HSS、SF-36、ADL比較 分

與入院時(shí)比較, *P<0.05; 與對照組比較, #P<0.05。

3 討 論

全膝人工關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)后康復(fù)的重要性已得到共識[9-10]。隨著快速康復(fù)工作的開展，患者住院時(shí)間縮短，少有患者轉(zhuǎn)移至康復(fù)醫(yī)院或社區(qū)進(jìn)行針對性關(guān)節(jié)功能鍛煉。醫(yī)院和社區(qū)對患者的護(hù)理服務(wù)沒有形成良好的對接，未形成一個(gè)連續(xù)、完整的體系，院外的護(hù)理服務(wù)存在很大的空白。調(diào)查研究[11]發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者家庭康復(fù)水平較低，生活質(zhì)量較差，出院后不能完全有效地進(jìn)行各種康復(fù)運(yùn)動。因此患者往往因?yàn)槿狈ο鄳?yīng)的健康知識，有部分患者認(rèn)為手術(shù)就能解決所有問題，出院后會進(jìn)行盲目鍛煉，長此以往，會影響到其人工關(guān)節(jié)的使用壽命[12]。也有部分患者回家后由于疼痛、康復(fù)意愿低、家庭支持系統(tǒng)薄弱等多種原因而停止康復(fù)訓(xùn)練或不按正確的方法進(jìn)行康復(fù)鍛煉，從而錯(cuò)過了康復(fù)時(shí)機(jī)，延緩了康復(fù)進(jìn)程。

目前針對置換術(shù)后患者出院后的常見指導(dǎo)方法有出院后電話隨訪、微信公眾平臺及復(fù)查就診等，尤其是對出院后患者的電話干預(yù)，已被證實(shí)可以提高患者的自我護(hù)理能力[13]。但是電話隨訪及微信公眾號復(fù)診等都不能隨時(shí)動態(tài)解決膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者出院后所遇到的康復(fù)鍛煉問題，不能根據(jù)患者進(jìn)行個(gè)性化的鍛煉指導(dǎo)。

居家護(hù)理平臺上的本領(lǐng)域技能專家是實(shí)施護(hù)理的主體，使護(hù)理質(zhì)量得以保障的重要因素。利用碎片化時(shí)間，通過平臺上的“診所廣播、問答申請、用藥管理、康復(fù)鍛煉”等互動工具?；颊呒凹覍倮弥悄苁謾C(jī)應(yīng)用程序就可以將此平臺遠(yuǎn)程接入[14]，在住院期間選擇自己的骨科?？谱o(hù)師進(jìn)行綁定，針對自己的特點(diǎn)及自身鍛煉情況隨時(shí)提問，解決患者日常管理及臨床照護(hù)的問題，指導(dǎo)其掌握正確的自我護(hù)理技能，滿足其長期管理的需要[15]。

居家骨科護(hù)理平臺，不僅讓膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者得到科學(xué)可靠的骨科康復(fù)鍛煉指導(dǎo)，充分體現(xiàn)出新型骨科居家護(hù)理方式的個(gè)體性、動態(tài)性、連續(xù)性，提高了患者的鍛煉依從性，更讓患者的生活質(zhì)量和康復(fù)效果得到很大提高。

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