賈蘭 李超倫 周文潔

200011，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院

上海市口腔醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室·上海市口腔醫(yī)學(xué)研究所·國(guó)家口腔疾病臨床研究中心

本文報(bào)告1例重度慢性牙周炎患牙經(jīng)過(guò)根管治療、牙周翻瓣清創(chuàng)術(shù)、引導(dǎo)組織再生術(shù)（guided tissue regeneration，GTR）和松牙固定，5年后隨訪發(fā)現(xiàn)：經(jīng)治患牙發(fā)生根內(nèi)外吸收。

1 資料與方法

1.1 病歷資料

1.1.1 一般情況 患者，女性，45歲，主訴上前牙反復(fù)牙齦紅腫出血，伴牙齒松動(dòng)兩年余?，F(xiàn)病史上前牙近兩周牙齒松動(dòng)加重并發(fā)生牙齦腫痛流膿，自行口服抗生素效果不佳，于2012-04于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院牙周科就診?；颊叻裾J(rèn)有系統(tǒng)性疾病及藥物過(guò)敏史，否認(rèn)有牙周系統(tǒng)治療史，無(wú)牙周病家族史，無(wú)吸煙史。

1.1.2 臨床檢查 口腔衛(wèi)生狀況欠佳，全口牙探及牙石Ⅲ°，軟垢菌斑Ⅱ°；21伸長(zhǎng)，正中及前伸咬合時(shí)無(wú)咬合接觸，松動(dòng)Ⅱ°，牙齦緣充血水腫，牙周袋邊緣溢膿，探診深度近中鄰面10 mm、唇側(cè)8 mm，其余位點(diǎn)3～4 mm，探診出血，頰側(cè)牙齦邊緣退縮1 mm；冷診敏感，電活力測(cè)定52，同名對(duì)照牙32。輔助檢查：根尖X線片見(jiàn)圖1，顯示：21近中牙槽骨破壞呈現(xiàn)角形吸收，達(dá)根長(zhǎng)2／3，根尖牙周膜影像稍增寬。

1.1.3 診斷 慢性牙周炎（重度）。

1.2 治療計(jì)劃

①口腔衛(wèi)生宣教；②牙體牙髓科會(huì)診研判21牙髓健康狀態(tài)；③全口齦上潔治、齦下刮治術(shù)，21翻瓣清創(chuàng)同期行引導(dǎo)組織再生術(shù)，牙周夾板松牙固定術(shù)；④定期復(fù)查，牙周支持維護(hù)治療（supportive periodontal therapy，SPT）；⑤預(yù)后告知，若治療失敗即行拔除21患牙，義齒修復(fù)方案待定。

1.3 治療過(guò)程

2012-04-18，由牙體牙髓?？菩?1根管治療，根管充填后X線片見(jiàn)圖2。2012-05-08就診牙周科，患者無(wú)不適主訴，21牙齦腫脹減退，行全口齦上潔治術(shù)，術(shù)后牙周袋內(nèi)給藥鹽酸米諾環(huán)素軟膏。2012-05-11行全口齦下刮治術(shù)。2012-05-25復(fù)查，患者無(wú)不適主訴，21牙齦充血腫脹減輕，近中牙周袋探診深度9 mm（圖3）。在局麻下行21翻瓣清創(chuàng)同期行引導(dǎo)組織再生術(shù)，術(shù)中見(jiàn)21唇側(cè)、近中骨缺損，寬度3 mm，深度7 mm（圖4～5），清除骨下袋肉芽組織，暴露的根面經(jīng)刮治后使用17%EDTA處理3 min，生理鹽水徹底沖洗，骨缺損區(qū)域植入異種天然骨替代物Bio-Oss顆粒0.25 g，植骨區(qū)域覆蓋可吸收異種膠原膜Bio-Guide，齦瓣冠向復(fù)位后嚴(yán)密縫合。

2012-06-04復(fù)診，臨床見(jiàn)GTR術(shù)區(qū)局部水腫，拍攝術(shù)區(qū)X線根尖片（圖6）。創(chuàng)面拆線，使用超級(jí)粘接劑Super-Bond（SUN MEDICAL，日本）行11-21-22牙周夾板固位（圖7）。

2012-10-18，術(shù)后21周復(fù)查，X線片示21GTR區(qū)域骨嵴頂高度降低（圖8）。臨床檢查Super-Bond夾板松動(dòng)，11－21間牙齦乳頭高度部分恢復(fù)。行全口齦上潔治，Super-Bond夾板再固定（圖9），咬合調(diào)整至正中咬合無(wú)接觸，前伸咬合輕接觸。

2013-08-23，術(shù)后15個(gè)月復(fù)查，X線片示21GTR區(qū)域骨嵴頂高度降低，嵴頂模糊，21近中頸部低密度影（圖10）。臨床檢查，口腔衛(wèi)生良好，Super-Bond夾板與被固定牙松脫，21無(wú)松動(dòng)，近中PD 2 mm。行全口齦上潔治，行Super-Bond夾板再固定。

2017-07-21，術(shù)后5年復(fù)查，主訴上前牙松動(dòng)2年，病史過(guò)去4年間未行牙周維護(hù)及其它口腔診療，自覺(jué)上前牙夾板斷裂時(shí)間超過(guò)3年。X線片示GTR區(qū)域骨嵴頂高度進(jìn)一步降低，21近中嵴頂角型破壞邊界模糊，21近牙根中上2／3呈現(xiàn)低密度影（圖 11）。臨床檢查：口腔衛(wèi)生良好，Super-Bond夾板與被固定牙松脫，21松動(dòng)Ⅱ°，21近中PD 5 mm，牙周袋內(nèi)溢膿，唇側(cè)齦緣退縮2 mm，正中咬合無(wú)早接觸，前伸咬合有接觸（圖 12）。

圖1 21近中牙槽骨破壞呈角形吸收達(dá)根長(zhǎng)2／3

圖2 21根充密合，根 尖牙周膜影像 恢復(fù)正常

圖3 21近中牙周袋9 mm

圖4 翻瓣清創(chuàng)術(shù)中見(jiàn)21近 中骨缺損寬度3 mm

圖5 翻瓣清創(chuàng)術(shù)中見(jiàn)21近中骨缺損深度7 mm

圖6 術(shù)區(qū)術(shù)后10 d X線 根尖片

圖7 術(shù)后10 d，術(shù)區(qū)水腫，拆線后完成牙周夾板固定

圖8 術(shù)區(qū)術(shù)后21周X線 根尖

圖9 術(shù)后21周，11－21間牙齦乳頭高度部分恢復(fù)

圖10 術(shù)后15個(gè)月近中 牙頸部出現(xiàn)低密度影

圖12 術(shù)后5年，21近中及 頰側(cè)牙周袋內(nèi)溢膿

2 討 論

該病例為重度慢性牙周炎，菌斑、牙石或肉芽組織可能成為再次感染的因素［1］。牙根暴露于病變環(huán)境，根面牙骨質(zhì)變性、壞死，或被炎性細(xì)胞溶解、吞噬，甚至牙本質(zhì)暴露，進(jìn)而通過(guò)牙本質(zhì)小管進(jìn)入根管內(nèi)，最終導(dǎo)致從牙頸部開(kāi)始的牙根內(nèi)外的全部吸收。故控制炎癥就成為防治牙根吸收的關(guān)鍵。

針對(duì)患牙21的重度慢性牙周炎，擬定并實(shí)施了根管治療術(shù)，牙周翻瓣清創(chuàng)術(shù)，引導(dǎo)牙周組織再生術(shù)（GTR）和牙周夾板固定術(shù)，治療的目的是清除致病因子，控制炎癥，促進(jìn)牙周組織的再生或重建［2－3］。有文獻(xiàn)報(bào)道，GTR治療三壁，二壁，一壁骨下袋，可相應(yīng)獲得95%、80%和39%的牙槽骨再生修復(fù)［4］。該病例牙槽骨缺損累及牙根的唇側(cè)及近中面，達(dá)根長(zhǎng)2／3，經(jīng)GTR后，X線片顯示牙槽骨恢復(fù)到一定的高度，其上方的牙齦乳頭也獲得一定程度的恢復(fù)。

對(duì)于松動(dòng)牙，在GTR術(shù)后有效固定患牙，并在較長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)保持患牙穩(wěn)定，是牙周炎治療的必要條件［5］。該病例術(shù)后出現(xiàn)多次牙弓夾板斷裂松動(dòng)，在最后一次復(fù)診時(shí)追問(wèn)病史，發(fā)現(xiàn)患者有嚴(yán)重不良的咬合習(xí)慣；且患者因故4年不能復(fù)診，使患牙不能得到有效固定，導(dǎo)致牙周炎惡化。

綜上所述，由于主治醫(yī)師忽略了對(duì)牙弓夾板多次斷裂的原因調(diào)查；且患者因故4年不能復(fù)診，使患牙不能得到有效固定，牙周炎癥惡化，終致患牙根內(nèi)外吸收。

［1］Aichelmann-Reidy ME，ReynoldsMA.Predictability of clinical outcomes following regenerative therapy in intrabony defects［J］.JPeriodontol，2008，79（3）：387－393.

［2］劉博進(jìn)，周學(xué)東.牙釉質(zhì)機(jī)制衍生物治療牙周缺損的生物學(xué)反應(yīng)和臨床評(píng)價(jià)［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)口腔醫(yī)學(xué)分冊(cè)，2004，31（4）：301－304.

［3］張斯，曹軍，李臻，等.IL-1B在犬牙根吸收組織的表達(dá)及其對(duì)人牙周膜細(xì)胞MMP-1、TIMP-1表達(dá)的影響［J］.實(shí)用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2012，28（2）：156－158.

［4］Cortellini P，Carnevale G，Sanz M，etal.Treatmentof deep and shallow intrabony defects.A multicenter randomized controlled clinical trial［J］.J Clin Periodontol，1998，25（12）：981－987.

［5］Stewart ML，McClanahan SB.Cemental tear：A case report［J］.Int Endod J，2006，39（1）：81－86.