吳以倫，史京萍

(1.南京大學醫(yī)學院附屬泰康仙林鼓樓醫(yī)院 普外科，江蘇 南京 210000;2.南京醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院整形燒傷科，江蘇 南京 210000)

乳腺癌為目前女性發(fā)病率最高的腫瘤[1]。隨著腫瘤學相關(guān)治療的不斷完善，乳腺癌術(shù)后的美學形態(tài)要求也進一步提升，乳房重建逐漸作為乳腺癌相關(guān)治療的一部分。乳房重建的方法包括自體組織和植入物重建，目前仍以植入物重建為主[2]，需將植入物置于胸部皮瓣或胸大肌下方。但常常由于組織覆蓋量不足，需利用擴張器將手術(shù)分為兩步進行，術(shù)式逐漸發(fā)展為延期-即刻乳房重建[3]。隨著材料學發(fā)展，脫細胞真皮基質(zhì)(acellulardermalmatrix，ADM)及鈦化聚丙烯網(wǎng)片(titanium-coatedpolypropylenemesh，TCPM)的出現(xiàn)，即刻乳房重建的術(shù)式出現(xiàn)了新的發(fā)展。作者對近年來鈦化聚丙烯網(wǎng)片在乳房重建中應(yīng)用的研究進展作一綜述。

1 鈦化聚丙烯網(wǎng)片概述

鈦化聚丙烯網(wǎng)片是德國人發(fā)明并經(jīng)歐盟安全認證、可應(yīng)用于乳房重建手術(shù)的合成網(wǎng)片材料，其主要為尼龍單絲結(jié)構(gòu)，并予以特殊技術(shù)鈦化，使其具有良好的組織相容性，并為乳房重建設(shè)計了相應(yīng)的形狀和規(guī)格(19.5cm×9.5cm×12cm、21.5cm×11.5cm×14cm、23.5cm×13.5cm×16cm)[4]。同時該網(wǎng)片具有不致癌、抗過敏以及化學惰性、不與人體發(fā)生組織反應(yīng)，有一定的抗張力作用、感染風險低等特征[5]。2008年被批準應(yīng)用于乳房重建，已經(jīng)過10年的臨床實踐研究[6]。

2 利用鈦化聚丙烯網(wǎng)片手術(shù)應(yīng)用及臨床優(yōu)勢

利用鈦化聚丙烯網(wǎng)片的手術(shù)方式主要有兩種：(1) 離斷胸大肌后將網(wǎng)片與胸大肌邊緣縫合，將假體植入胸大肌與網(wǎng)片形成的腔隙中；(2) 將網(wǎng)片完全包裹假體后置入皮下腔隙。兩種術(shù)式的手術(shù)效果及并發(fā)癥無明顯的統(tǒng)計學差異[7]。鈦化聚丙烯網(wǎng)片在臨床使用中的優(yōu)勢主要為：(1) 相比延期-即刻乳房重建，減少了一次手術(shù)；(2) 相比背闊肌皮瓣等自體組織皮瓣，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復快，患者滿意度較高；(3) 相 比脫細胞真皮基質(zhì)等生物材料，其更易獲得、價格相對便宜[8]；在應(yīng)用過程中彈性和延展性相對生物材料穩(wěn)定可控[9]；(4) 臨床應(yīng)用過程中，手術(shù)操作較為簡單，不增加并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后患者滿意度高[10- 14]。

3 鈦化聚丙烯網(wǎng)片手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥及其預防

目前暫無鈦化聚丙烯網(wǎng)片特異并發(fā)癥報道，其手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥主要為乳房重建術(shù)式相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)后早期并發(fā)癥主要為皮瓣感染、皮瓣壞死、切口裂開、血清腫、血腫、乳頭乳暈壞死、切口增生性瘢痕、術(shù)區(qū)感覺遲鈍，遠期并發(fā)癥主要為包膜攣縮、假體移位等[8,13,15- 16]。吸煙、肥胖及糖尿病等基礎(chǔ)疾病為并發(fā)癥高危因素[8,13,15- 16]，對于有高危因素的患者需慎重考慮手術(shù)或術(shù)后予以密切觀察。研究顯示，鈦化聚丙烯網(wǎng)片不影響放療[17]，但對術(shù)后放療者需注意隨訪。

3.1 血清腫及血腫

目前文獻報道血清腫的發(fā)生率為3.6%～4.8%，血腫的發(fā)生率為4.7%～9.5%[8,15,18- 19]，而脫細胞真皮基質(zhì)的血清腫發(fā)生率文獻報道為8.4%[13]。鈦化聚丙烯網(wǎng)片降低了術(shù)后血清腫的發(fā)生率。

3.2 感染

文獻報道感染的發(fā)生率為0～6.1%[8,15,18- 19]。2016年Adetayo等[20]的薈萃分析結(jié)果提示，脫細胞真皮基質(zhì)平均感染發(fā)生比例為5.1%。術(shù)后較輕的感染可予以抗生素進行控制，但嚴重的感染常常會導致手術(shù)失敗；而預防性使用抗生素可降低感染發(fā)生率，建議按規(guī)定使用合適抗生素以預防感染并發(fā)癥的發(fā)生[16]。

3.3 乳頭乳暈壞死

保留乳頭乳暈的乳腺切除手術(shù)均可能發(fā)生乳頭乳暈的壞死。Dieterich等[19]報道，231例使用鈦化聚丙烯網(wǎng)片的患者中有8例(3.4%)出現(xiàn)了乳頭乳暈的壞死，低于Rinker等[21]報道的未使用鈦化聚丙烯網(wǎng)片患者乳頭乳暈的壞死率(4.4%)。該并發(fā)癥的發(fā)生主要是由于乳頭乳暈后方腺體的切除以及真皮下血管網(wǎng)的破壞,導致乳頭乳暈復合體的血供減少。在安全情況下盡量保留乳頭后方組織，同時注意術(shù)后加壓包扎時避免壓迫乳頭引起乳頭乳暈壞死。

3.4 切口裂開

切口裂開曾經(jīng)是假體重建主要的并發(fā)癥，主要與假體植入時皮瓣張力過大有關(guān)，Dieterich等[4]對單純使用假體重建與鈦化聚丙烯網(wǎng)片輔助重建進行了比較，兩者切口裂開發(fā)生概率無明顯統(tǒng)計學差異。選擇合適假體可在一定程度上避免切口裂開。

3.5 切口增生性瘢痕

病理性瘢痕的發(fā)生與皮膚張力、部位、年齡、皮膚色素、感染、異物和遺傳機制等有密切關(guān)系[22]。避免選擇過大的假體以減小皮膚張力、注意預防感染等均可以減輕切口的增生性瘢痕。

3.6 皮膚感覺的缺失和遲鈍

絕大部分患者乳腺切除術(shù)后乳房皮膚存在感覺的缺失或遲鈍，其中多數(shù)患者在術(shù)后一段時間內(nèi)可恢復，恢復程度有個體差異。乳房皮膚感覺的缺失或遲鈍是乳腺皮下腺體切除后不可避免的并發(fā)癥。有研究[23]表明，行即刻乳房重建患者皮膚感覺較延期乳房重建的患者恢復快。

3.7 假體或網(wǎng)片暴露

切口裂開或皮瓣壞死往往會導致假體或鈦化聚丙烯網(wǎng)片的暴露。通常處理為直接取出假體后結(jié)束或延期重建手術(shù)。但Dieterich等[10]嘗試利用乳房下肋間穿支皮瓣進行修復而不需要移除植入物，也取得良好的臨床效果。

3.8 包膜攣縮

包膜攣縮是假體隆乳術(shù)和假體重建不可避免的并發(fā)癥。文獻[18- 19]報道，使用鈦化聚丙烯網(wǎng)片重建包膜攣縮的發(fā)生率為2.2%～5.5%。因鈦化聚丙烯網(wǎng)片重建的使用及隨訪時間較短，對包膜攣縮仍需進一步臨床觀察。有研究證明，感染、放療與包膜攣縮具有一定相關(guān)性，可在臨床上注意控制危險因素；毛面假體可減輕包膜攣縮率[24]。輕度包膜攣縮通常予以臨床隨訪，重度包膜攣縮則需移除植入物并完整剝離包膜囊[8]。

3.9 乳房小結(jié)節(jié)

有個案報道，鈦化聚丙烯網(wǎng)片重建術(shù)后乳房出現(xiàn)小結(jié)節(jié)。對此目前建議采取積極的方法進行腫物切除并行病理檢查進一步明確[25]。

4 總結(jié)與展望

植入物乳房重建手術(shù)的關(guān)鍵問題是覆蓋組織量的問題，保留皮膚的乳房切除術(shù)和保留乳頭的乳房切除術(shù)近年廣泛應(yīng)用，為乳房重建提供了足夠的皮膚組織，但肌肉組織的不足增加了手術(shù)操作的難度。鈦化聚丙烯網(wǎng)片作為增加肌肉覆蓋組織的替代材料，簡化了手術(shù)方式，同時不增加手術(shù)并發(fā)癥率，患者術(shù)后滿意度較高，在歐洲已得到廣泛應(yīng)用。目前國內(nèi)乳房重建率較低，應(yīng)用鈦化聚丙烯網(wǎng)片行乳房重建手術(shù)方式簡單，可作為乳房重建術(shù)式推廣。