徐　浩, 孫周明, 董紅軍, 錢建娥

(1. 江蘇省張家港市中醫(yī)醫(yī)院 耳鼻喉科，江蘇 張家港，215600;2. 新疆維吾爾自治區(qū)伊犁哈薩克自治州鞏留縣人民醫(yī)院 耳鼻喉科, 新疆 伊犁, 835400)

鼻中隔偏曲屬于耳鼻喉科臨床的多發(fā)病常見病，患者除出現(xiàn)鼻中隔偏曲外，常合并出現(xiàn)慢性鼻炎，并且反復發(fā)作，患者的下鼻甲逐步增厚，最終合并慢性肥厚性鼻炎，臨床癥狀主要包括鼻塞、頭痛、鼻出血等癥狀，前鼻鏡檢查可見鼻中隔呈“S”、“C”型或“不規(guī)則”偏曲，伴有棘突或嵴狀突起，下鼻甲黏膜水腫、彌漫性增生、肥厚以及鼻甲骨增生等[1], 鼻腔狹窄明顯。手術方法包括鼻中隔偏曲矯正合并使用冷凍、激光、微波、電灼、下鼻甲切除術等處理成型下鼻甲[2]。為減少術后并發(fā)癥，臨床鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術的同時，聯(lián)合低溫等離子射頻消融術治療，能夠同時進行下鼻甲成形，低溫等離子射頻消融術屬于微創(chuàng)技術[3]。本研究探討80例鼻中隔偏曲合并慢性肥厚性鼻炎患者的臨床治療效果，報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取本院2011年6月—2016年1月收治的經(jīng)診斷為鼻中隔偏曲合并慢性肥厚性鼻炎80例，將患者根據(jù)手術治療方法分為實驗組和對照組。實驗組患者采用鼻中隔偏曲矯正術+下鼻甲低溫等離子射頻消融術，對照組患者采用鼻中隔偏曲矯正術+傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術，每組40例。實驗組男18例，女22例，年齡25～58歲，平均年齡(45.31±13.48)歲，病程7個月～15年，平均病程(10.48±3.48)年; 頭痛16例，涕血12例，鼻塞8例，上述癥狀合并出現(xiàn)4例，高位偏曲26例，后段偏曲14例，單側下鼻甲16例，雙側下鼻甲肥大24例。對照組男21例，女19例，年齡26～59歲，平均年齡(45.63±13.34)歲，病程8個月～13年，平均病程(10.64±3.58)年，頭痛10例，涕血18例，鼻塞6例，上述癥狀合并出現(xiàn)6例，高位偏曲20例，后段偏曲20例，單側下鼻甲肥大18例，雙側下鼻甲肥大22例。2組患者基線資料無顯著差異，具有可比性。

納入標準: ① 經(jīng)診斷符合《2004年蘭州會議診斷標準》中鼻中隔偏曲合并慢性肥厚性鼻炎診斷標準[4]; ② 患者均為鼻中隔明顯偏曲，并出現(xiàn)鼻黏膜增厚，未見異常贅生物; ③ 下鼻甲表面黏膜凸凹不平，或出現(xiàn)桑葚狀凸出，利用探針可觀察到水腫性凹陷，無法完全收縮; ④ 患者出現(xiàn)閉塞性鼻音。排除標準: ① 排除使用鼻噴激素治療患者; ② 排除CT檢查后出現(xiàn)嚴重鼻竇炎、鼻腔占位性病變患者; ③ 排除具有下鼻甲骨性肥大患者。

1.2　治療方法

所有患者均采用插管全麻，鼻內(nèi)鏡下鼻中隔偏曲矯正術治療，鼻腔予以羥甲唑啉地卡因溶液棉片收斂作術前準備。手術時首先將患者插管全麻取仰臥位，使用德國STORZ高清鼻內(nèi)窺鏡手術系統(tǒng)，0°鼻內(nèi)鏡導向下，利用左側鼻中隔面作為入路切口，將黏膜、皮膚交界處進行切開，做“L”型切口，逐層打開黏膜、軟骨膜，利用剝離紙將鼻中隔黏膜剝離，并在切口后1 mm的位置上切透中隔軟骨，剝離紙分離對側鼻中隔軟骨和軟骨膜，置入鼻中隔撐開器，充分暴露出并利用中隔旋轉(zhuǎn)刀以及咬骨鉗切除偏曲鼻中隔軟骨、篩骨垂直板、棘突或嵴突，矯正鼻中隔偏曲，縫合切口，手術后，實驗組內(nèi)鏡導向下采用美國杰西低溫等離子手術系統(tǒng)(Coblator II)射頻消融成型下鼻甲，觀察患者的下鼻甲肥大情況，采取3～4個減容點作為手術點，將等離子能量級設定在切7凝3，射頻手術時，將鼻甲刀頭和減容點黏膜連接，并在黏膜下的組織中潛行0.5～0.8 cm，潛行方向與下鼻甲走向相同，消融治療時，如遇下鼻甲黏膜，則需離開鼻中隔3～5 mm, 射頻消融治療時間在每個消融點均為6～8 s, 在消融點治療完成后續(xù)拔出刀頭進行下一個消融點的治療，治療總共用時20～25 s, 如患者的首次消融治療效果不佳，則需要在術后15 d后進行再次消融術，手術后患者常規(guī)填塞高膨脹海綿，填塞時注意對稱性[5-6]。

對照組則在鼻中隔偏曲矯正術后即進行傳統(tǒng)下鼻甲部分切除術。對患者的下鼻甲肥大情況進行觀察，利用鼻中隔剪切除部分下鼻甲，不超過下鼻甲的1/3, 雙極電凝適當止血，下鼻甲創(chuàng)面貼敷止血紗布，總鼻道常規(guī)對稱填塞高膨脹海綿。2組患者術后48 h即可拔出鼻腔填塞，術后72 h起鼻可樂鼻腔沖洗，在患者手術后5～7 d即可出院，術后1周拆線，術后3個月內(nèi)門診每周鼻內(nèi)鏡復查清理，術后3～12月內(nèi)門診每月鼻內(nèi)鏡復查。治療以及隨訪過程中, 2組患者均未出現(xiàn)鼻中隔血腫、膿腫、穿孔、萎縮性鼻炎以及鼻腔粘連等手術并發(fā)癥。

鼻阻力測定使用ATMOS Rhinomanometer 300鼻阻力測定儀，將參考壓力設置為150 Pa, 利用海綿一側的鼻孔固定，利用面罩固定管口和皮膚，并保證密閉性，注意不可使患者的鼻腔出現(xiàn)變形，叮囑患者雙腿并攏，用雙手扶住面罩，在檢測時閉嘴、平穩(wěn)的深呼吸，儀器記錄呼吸情況，測量該側鼻阻力值，檢測結束后利用相同方法對另一側鼻腔進行檢測。檢測完成后，利用雙鼻腔噴減充血劑, 10 min后進行重復測量，將2次測量結果進行對比。糖精試驗方法: 叮囑患者采取坐位，利用閉口經(jīng)鼻呼吸方法檢驗，試驗前將鼻腔中的分泌物擤出，選擇1 mm3的糖精顆粒放在患者的鼻腔內(nèi)，位置主要在鼻腔下鼻甲前端稍后1 cm的表面上，叮囑患者30 s/次進行吞咽動作，直到患者感到甜味，將患者從受試開始到感到甜味的時間進行記錄，同時觀察患者鼻咽部和糖精的距離，利用計算公式計算鼻黏膜纖毛輸送率，以此來反映鼻腔纖毛功能。

1.3　觀察指標

觀察2組患者術后48 h內(nèi)VAS疼痛量表評分，對比2組患者的鼻阻力檢測結果和鼻黏膜纖毛輸送率，鼻黏膜纖毛輸送率=糖精至鼻咽部距離/患者受試感到甜味時間，對比術后黏膜上皮化時間。對比2組術后出血發(fā)生率。

1.4　統(tǒng)計學方法

本研究均采用SPSS 17.0軟件包處理分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結　果

2.1　2組術后2 d內(nèi)VAS疼痛量表評分、拔除 填塞時出血率及術后黏膜上皮化時間比較

術后2 d的VAS量表評分比較，實驗組與對照組無顯著差異(P>0.05)。實驗組出血發(fā)生率為7.50%, 對照組出血發(fā)生率為20.00%, 差異有統(tǒng)計學意(P<0.05)。實驗組術后黏膜上皮化時間顯著短于對照組(P<0.05), 見表1。

表1　2組術后2 d內(nèi)VAS疼痛量表評分及術后

與對照組比較, *P<0.05。

2.2　2組鼻阻力指標比較

治療前2組鼻阻力檢驗結果無顯著差異(P>0.05); 治療后3、6、12個月, 2組鼻阻力檢驗結果與本組治療前比較有顯著差異(P<0.05), 但2組術后鼻阻力檢驗結果無顯著差異(P>0.05)。見表2。

2.3　2組鼻黏膜纖毛功能指標比較

治療前, 2組鼻黏膜纖毛功能指標結果無顯著差異(P>0.05); 治療后3個月，實驗組的鼻黏膜纖毛功能指標結果顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表2　2組鼻阻力檢驗結果比較　kPa/(s·L)

與本組治療前相比, *P<0.05。

表3　2組糖精試驗結果比較　mm/min

與對比組相比, *P<0.05。

3　討　論

鼻腔中的副交感神經(jīng)纖維十分豐富，在鼻腔中的鼻中隔、鼻腔外側壁等位置的黏膜和腺體周圍分布緊密[7-8]。該區(qū)域的神經(jīng)功能，是在鼻腔吸入刺激性氣體時，通過神經(jīng)對腺體進行刺激，腺體興奮分泌出黏液，并促使血管擴張和鼻部血流的增加[9-10]。鼻中隔偏曲合并鼻甲肥大患者的上述結構出現(xiàn)異常，使得鼻內(nèi)部的解剖結構產(chǎn)生變化，患者同時伴有反復炎癥，造成結構性鼻炎，導致兩側鼻腔收到長期不平衡刺激，最終造成偏曲[11-12]。此類患者雖然能夠通過鼻噴激素治療，但患者的鼻腔生理結構已出現(xiàn)畸形，其治療效果較差。臨床上常采用手術方法[13-14]進行治療，主要為鼻中隔偏曲矯正術及下鼻甲手術。鼻中隔偏曲矯正術是將偏曲的鼻中隔進行切除，改善鼻腔通氣功能。對下鼻甲的手術方法很多，傳統(tǒng)的治療方法如燒灼法、射頻法、下鼻甲部分切除術等均存在著出血、黏連及萎縮性鼻炎等并發(fā)癥的可能性，破壞了下鼻甲正常生理功能。從功能性手術理論來講，等離子低溫射頻消融手術是最佳選擇。在對患者進行鼻甲處理時，首先應對患者的雙下鼻甲情況進行觀察，如患者出現(xiàn)下鼻甲黏膜增生、肥厚，則在進行等離子低溫消融治療時，可對患者進行鼻甲骨折外移術，提高總鼻道的寬度，提高鼻腔的通氣效果[15-16]。

等離子低溫射頻消融治療的原理，是通過雙極射頻，將鼻腔黏膜下部的組織蛋白進行凝固，使其變性，起到萎縮腺體的目的，鼻甲黏膜的神經(jīng)末梢敏感性下降，對腺體的分泌量有降低作用，此時患者的通氣量能夠得到明顯的改善[17-18]。且由于等離子低溫射頻消融術的溫度在50 ℃左右，患者鼻腔內(nèi)其他黏膜不會受到較大的影響，僅針刺孔位置出現(xiàn)損傷，對患者的術后預后也有幫助，與常規(guī)鼻甲成形術相比效果更好，避免了常規(guī)鼻甲成形術患者的鼻甲受損，同時患者的創(chuàng)口極小，恢復時間僅為2～3周，極大加快了患者的康復時間，有效減少手術對患者生活、工作的影響。本研究中患者使用鼻中隔矯正術聯(lián)合等離子低溫射頻消融術治療，結果發(fā)現(xiàn)，實驗組與對照組均能改善鼻腔通氣情況，但實驗組出血發(fā)生率、術后VAS評分及黏膜上皮化時間、術后鼻黏膜纖毛功能均顯著優(yōu)于對照組(P<0.05);

綜上所述，鼻中隔偏曲矯正術聯(lián)合兩種不同術式下進行鼻甲成形術，均有明顯的效果，采用等離子低溫射頻消融術治療患者的出血發(fā)生率更低，鼻腔纖毛功能保護好，恢復時間更短，值得臨床推廣。

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