張迺錚, 尚雙霞, 徐偉建, 胡　穎, 孫國霞

(上海建工醫(yī)院 口腔科, 上海, 200083)

深齲是指已達(dá)到牙本質(zhì)深層，接近牙髓，或已影響牙髓，患者對酸甜、冷熱和機(jī)械刺激有明顯的激發(fā)性疼痛，且疼痛癥狀隨著刺激去除而消失[1-2]。目前臨床通常采用墊底充填、安撫治療和間接蓋髓術(shù)來治療深齲。脫敏劑能夠全封閉、部分封閉牙本質(zhì)小管的開口，減少牙本質(zhì)小管內(nèi)液體流動，從而達(dá)到安撫牙髓來保存牙髓活力。Gluma脫敏劑是臨床治療深齲的常用脫敏劑，它可在短期內(nèi)緩解患者臨床癥狀，但長期效果不佳[3-4]。ER-YAG激光是一種新型的治療方法，可顯著改善患者預(yù)后效果。本研究在Gluma脫敏劑基礎(chǔ)上對前牙深齲缺損患者采用ER-YAG激光治療，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取本院2015年7月—2017年1月收治的169例前牙深齲缺損患者，患牙數(shù)200顆，經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，將所有患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為聯(lián)合組(n=85)和對照組(n=84)。聯(lián)合組中男42例，女43例, 116顆患牙; 年齡35～72歲，平均(52.16±6.74)歲。對照組中男40例，女44例, 104顆患牙; 年齡36～73歲，平均(52.20±6.80)歲。2組一般資料如患牙數(shù)、年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 所有患者均在食物嵌塞時、使用冷、熱、酸性食物時牙齒均出現(xiàn)一次性疼痛，且癥狀隨刺激消失而去除，臨床經(jīng)口腔牙體組織檢查可見前牙深齲缺損[5]; 所有患者均存在食物嵌塞，食用冷熱酸性等食物時牙齒均出現(xiàn)一過性疼痛。② 均為前牙鄰接面不累及切角的鄰舌(腭)面洞; ③ 牙髓活力正常。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 入組前3個月接受過脫敏治療; ② 患有其他牙周疾病; ③ 合并嚴(yán)重的精神疾病，存在溝通障礙[6]。

1.2　方法

對照組采用格魯瑪(Gluma)脫敏劑治療: 首先將患牙腐質(zhì)去除后，制定牙洞，使用棉簽沾取濃度為3%的過氧化鈉溶液對牙洞進(jìn)行消毒后并吹干，使用刷子沾取Gluma脫敏劑均勻涂抹牙洞表面進(jìn)行脫敏處理，時間為30～60 s, 吹干后在表面涂抹釉質(zhì)及牙本質(zhì)粘接劑，再對前牙缺損近髓處使用少量光固化氫氧化鈣進(jìn)行覆蓋，并進(jìn)行光照固化，最后使用光固化復(fù)合樹脂對牙齒表面進(jìn)行修復(fù)。

聯(lián)合組采用ER-YAG激光聯(lián)合Gluma脫敏劑治療: 首先將患牙腐質(zhì)去除，制定牙洞，統(tǒng)一嚴(yán)格按照鄰面洞型呈唇向略大于舌向的梯形，腭側(cè)制備鳩尾型，并用倒錐鉆在鳩尾齦方切方增加倒凹增強(qiáng)固位這樣的洞型，上部樹脂充填是用sonicfill超聲樹脂夾層充填技術(shù)充填; 使用棉簽沾取濃度為3%的過氧化鈉溶液對牙洞進(jìn)行消毒后并吹干，使用R02型激光儀，設(shè)置脫敏參數(shù)不帶水冷或氣冷, 2 Hz, 100 mJ, 非聚焦模式，使用儀器在距離牙齒表面2 cm處進(jìn)行操作，沿著牙齦輪廓從近到遠(yuǎn)、向冠向移動，重復(fù)操作直至整個區(qū)域被覆蓋，囑咐患者舔舐前牙深齲缺損區(qū)域，并重復(fù)操作2次; 若操作過程中患者出現(xiàn)不適，將操作儀器漸漸遠(yuǎn)離患牙，直至不適消退。Gluma脫敏劑治療與對照組相同。治療后，均囑咐2組患者禁止使用抗過敏藥物或者含氟牙膏，并叮囑患者定期到院復(fù)查。

1.3　評價指標(biāo)

① 臨床療效: 1個月后，根據(jù)患者復(fù)查結(jié)果評估臨床療效。顯效: 牙髓活力恢復(fù)正常，咀嚼功能恢復(fù)正常，遇熱、冷、酸性食物無明顯的疼痛; 有效: 咀嚼功能明顯改善，遇熱、冷、酸性食物僅出現(xiàn)輕微一次性疼痛; 無效: 咀嚼功能無明顯改善，遇熱、冷、酸性食物疼痛無明顯改善[7]。② 牙髓刺激癥狀: 參照NRS數(shù)值對患者牙髓刺激癥狀進(jìn)行評估, Ⅰ級為無明顯刺激, Ⅱ級為輕度刺激, Ⅲ級為中度刺激, Ⅳ級為重度刺激[8]。③ 粘接效果: 治療后隨訪1年，觀察記錄2組患者缺損部位粘接效果，分為未脫落、部分脫落及完全脫落。粘接總有效為未脫落率與部分脫落率之和。④ 疼痛程度: 對2組患者治療前、治療時、治療1個月后及半年后疼痛程度參照視覺模擬評分表(VAS)[9]進(jìn)行評估, 1～10分, 0分為無疼痛, 10分為劇烈疼痛。分值越高表明疼痛越嚴(yán)重。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

Excel建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0軟件包校對全組數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，行t檢驗; 計數(shù)資料用例(n)、占比(%)描述，采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗，等級資料采用秩和檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

聯(lián)合組總有效率為97.76%(83/85), 顯著高于對照組79.76%(67/84) (P<0.05)。見表1。聯(lián)合組牙髓刺激癥狀較對照組顯著較輕(P<0.05)。見表2。聯(lián)合組患者的粘連總有效率為98.82%(84/85), 顯著高于對照組的88.10%(74/84) (P<0.05)。見表3。聯(lián)合組治療前VAS評分與對照組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 聯(lián)合組治療時、治療1個月后及治療半年后VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表1　2組患者臨床療效對比[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表2　2組患者牙髓刺激癥狀對比[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表3　2組患者粘接效果對比[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

表4　治療前后2組患者VAS評分對比　分

與對照組比較, *P<0.05。

3　討　論

齲齒病是臨床常見的口腔疾病，深齲是臨床最為嚴(yán)重的一種，發(fā)病原因主要由于長時間致齲性食物緊貼于牙面，在適宜的溫度下，細(xì)菌的代謝產(chǎn)物，從而侵蝕牙齒機(jī)質(zhì)造成牙體的破壞，引發(fā)疾病[10]。深齲因為破壞已經(jīng)達(dá)到牙本質(zhì)深層與牙髓較為接近，易受到外界的各種刺激; 在外界的各種刺激下引起不同程度的疼痛，影響患者身心健康。對于深齲目前臨床通常采用去除齲損，保護(hù)牙髓，以增強(qiáng)牙髓防御性能力、阻滯疾病發(fā)展，提高牙齒、牙髓功能為主要治療原則[11]。

相關(guān)研究[12]表明，開放的牙本質(zhì)小管在受到刺激后管內(nèi)的液體出現(xiàn)流動，從而引起疼痛。臨床治療深齲中，一般采取墊底充填、安撫治療以及間接蓋髓術(shù)3種方法，各種治療手段的目的均為促進(jìn)軟化牙本質(zhì)再礦化和修復(fù)性牙本質(zhì)形成，隔絕外界刺激，從而盡可能保存牙髓活力; 對缺損的修復(fù)通常因釉質(zhì)層薄，且面積小，固位較為困難。加之充填材料具有一定的刺激性及固定操作較為復(fù)雜，從而降低治療效果[13]。Gluma脫敏劑是臨床常用的脫敏劑，其作用機(jī)制主要為其含有的戊二醛成分與牙本質(zhì)小管內(nèi)的蛋白液產(chǎn)生反應(yīng)，使其凝固，在牙本質(zhì)小管內(nèi)形成一道隔斷，且Gluma脫敏劑含有的 2-羥乙基甲醛丙烯酸酯成分能與水相溶，從而加速隔斷的形成，有效預(yù)防管內(nèi)液體流動[14]。此外該種脫敏劑無刺激性，能夠完好地封閉牙小管的開口，減少對牙神經(jīng)的刺激，且對牙本質(zhì)粘結(jié)強(qiáng)度無明顯影響，顯著提高近期臨床治療效果。但長期使用易導(dǎo)致口腔內(nèi)環(huán)境受到破壞，影響治療遠(yuǎn)期療效[15]。ER-YAG激光是一種新型的脫敏治療方式，在光斑的照射下產(chǎn)生局部高溫作用，使小管表面無機(jī)物質(zhì)在高溫下融化的同時使郵寄物質(zhì)發(fā)生變性作用，并使其凝固，從而縮小牙本質(zhì)小孔的空隙，甚至封閉，進(jìn)而減少管內(nèi)液體流動，達(dá)到脫敏治療效果[16]。且能夠增加神經(jīng)纖維膜的通透性，增加末梢電位，降低其興奮性，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛效果，減輕患者疼痛。但激光照射治療存在一定的局限性，對于照射盲區(qū)的治療效果不理想，仍存留少量的牙本質(zhì)小管，但由于受到熱凝后其表面較為粗糙，利于脫敏藥物附著[17]。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率為97.76%, 粘連總有效率98.82%, 修復(fù)總滿意率為94.02%, 較對照組79.76%、88.10%、80.95%高，聯(lián)合組治療時、治療1個月后及治療半年后VAS評分、牙髓刺激癥狀較對照組低，表明在Gluma脫敏劑治療的基礎(chǔ)上聯(lián)用ER-YAG激光治療更利于臨床療效，減輕牙髓刺激癥狀及治療時和治療后疼痛，同時提高粘連效果充填滿意度，改善患者預(yù)后[18]。分析原因在于，利用兩組治療方法利用其協(xié)同作用，進(jìn)一步達(dá)到牙本質(zhì)小管阻塞封閉作用，顯著降低其通透性，從而提高治療效果，因此可作為臨床治療前牙深齲缺損一種理想的治療方法。

綜上所述, ER-YAG激光聯(lián)合Gluma脫敏劑在前牙深齲缺損修復(fù)中脫敏處理治療中效果確切，有效減輕牙髓刺激癥狀，提高粘連效果，減輕

患者治療后疼痛程度，提高其充填滿意度。

[1] 蒙柯帆, 賈瑩, 楊樺, 等. 骨性Ⅲ類錯(牙合)牙萌出高度與下頜平面角的相關(guān)性研究[J]. 貴州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2017, 42(04): 464-467.

[2] 李宏文, 黃翠. 不同脫敏劑對牙列缺損行固定橋修復(fù)牙體預(yù)備后牙本質(zhì)過敏影響的對比[J]. 臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 14(07): 530-532.

[3] Sanz-Sánchez I, Ortiz-Vigón A, Matos R, et al. Clinical efficacy of subgingival debridement with adjunctive Er: YAG Laser in chronic periodontitis patients a randomised clinical trial[J]. J Periodontol, 2014, 86 (04): 1-15.

[4] 劉子晗, 周淑, 鄭紅, 等. 奧敏清牙齒脫敏劑聯(lián)合Er: YAG激光治療青少年牙本質(zhì)敏感癥的臨床觀察及實驗研究[J]. 口腔醫(yī)學(xué)研究, 2017, 33(01): 90-94.

[5] 駱偉燕, 洪煜銳, 張志娟, 等. Er: YAG激光輔助超聲治療儀應(yīng)用于牙周炎患者的臨床效果研究[J]. 護(hù)理實踐與研究, 2017, 14(11): 10-12.

[6] 鄧琳琳, 王璐, 邱雨, 等. 脫敏及脫敏后酸蝕對牙本質(zhì)與氧化鋯粘結(jié)強(qiáng)度的影響[J]. 重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2014, 38(12): 1763-1766.

[7] 酈芳, 王峻, 湯劉俊. Nd: YAG激光聯(lián)合超聲潔刮治療牙周炎的應(yīng)用價值[J]. 浙江創(chuàng)傷外科, 2017, 22(01): 144-145.

[8] 李汪陽, 張玲, 張慧, 等. Gluma脫敏劑對牙本質(zhì)黏結(jié)強(qiáng)度影響的系統(tǒng)評價[J]. 中國組織工程研究, 2016, 20(47): 7119-7126.

[9] 楊明華, 李曉玲, 陳燕, 等. 不同時間脈沖型 Nd: YAG激光照射牙周病牙根面電鏡及 X 射線能譜分析[J]. 口腔醫(yī)學(xué)研究, 2012, 28(08): 808-811.

[10]鄢明東, 劉苗苗, 尹鳳英, 等. Er: YAG激光治療慢性牙周炎的臨床療效: 隨機(jī)對照試驗的Meta分析[J]. 中國醫(yī)學(xué)物理學(xué)雜志, 2014, 31(05): 5209-5214.

[11]蘇樹霞, 張韶君, 李娜, 等. Er: YAG激光用于慢性牙周炎基礎(chǔ)治療的短期臨床效果觀察[J]. 山東醫(yī)藥, 2017, 57(10): 98-99.

[12]李進(jìn)紅, 金冬梅, 鐘偉英, 等. Er: YAG激光預(yù)處理對牙本質(zhì)-全瓷粘結(jié)剪切強(qiáng)度影響的體外研究[J]. 口腔醫(yī)學(xué), 2016, 36(04): 341-344.

[13]萬蕾, 盧海賓, 張雪洋, 等. Er: YAG激光聯(lián)合引導(dǎo)組織再生術(shù)治療后牙區(qū)牙周炎骨缺損的臨床效果[J]. 臨床醫(yī)學(xué)工程, 2017, 24(08): 1033-1034.

[14]Zhao Y, Yin Y, Tao L, et al. Er: YAG laser versus scaling and root planing as alternative or adjuvant for chronic periodontitis treatment: a systematic review[J]. J Clin Periodontol, 2014, 41 (11): 1069-1079.

[15]趙溪達(dá), 劉靜波, 張 翀, 等. Nd: YAG激光聯(lián)合牙周基礎(chǔ)治療對牙周炎療效的評價[J]. 上?？谇会t(yī)學(xué), 2016, 25(02): 248-253.

[16]張力心, 唐旭炎. 兩種脫敏劑對活髓牙預(yù)備后牙本質(zhì)過敏的治療效果觀察[J]. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報, 2014, 49 (04): 543-545.

[17]李向新, 付永偉, 楊雁. 兩種方法治療齦下刮治和根面平整術(shù)后根面牙本質(zhì)過敏的療效評價[J]. 浙江醫(yī)學(xué), 2014, 36(18): 1550-1552.

[18]王璐. 侵襲性牙周炎患者淀粉樣蛋白A、血漿鈣結(jié)合蛋白與牙周探診指標(biāo)相關(guān)性研究[J]. 湖南師范大學(xué)學(xué)報: 醫(yī)學(xué)版, 2017, 14(03): 102-105.