胡夢平, 沈　俊

(安徽省宣城市中心醫(yī)院 普外科, 安徽 宣城, 242000)

小兒腹股溝疝為兒科臨床常見的先天性發(fā)育異常疾病，總發(fā)生率0.8%～4.4%, 通常早產(chǎn)兒比較高發(fā)，且男孩多于女孩，就發(fā)病部位而言，右側(cè)腹股溝疝發(fā)病率高于左側(cè)和雙側(cè)，其中雙側(cè)發(fā)病率最低[1]。理論上講，低齡幼兒腹股溝疝有自愈的可能，但自愈率極低，大部分患兒需采取早日手術(shù)治療，以往臨床上常采用常規(guī)疝囊高位結(jié)扎術(shù)對小兒腹股溝疝進行治療，雖然操作簡單，可有效減少復(fù)發(fā)率，但開放疝囊高位接扎術(shù)手術(shù)切口長，術(shù)后副損傷無法避免，且術(shù)后并發(fā)癥較多。腹腔鏡下行疝囊高位結(jié)扎術(shù)不僅術(shù)野廣闊，且創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛輕，操作更為準(zhǔn)確[2-3]。本研究比較常規(guī)手術(shù)與腹腔鏡下小兒腹股溝疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取本院2014年2月—2017年2月收治的60例腹股溝疝患兒，將其分成腹腔鏡組與常規(guī)手術(shù)組，每組30例。腹腔鏡組中男20例，女10例; 年齡1～12歲，平均(4.1±0.6)歲; 其中左側(cè)、右側(cè)疝各4例，雙側(cè)疝22例。常規(guī)手術(shù)組中男21例，女9例; 年齡1～13歲，平均(4.2±0.7)歲; 其中左側(cè)疝4例、右側(cè)疝6例、雙側(cè)疝20例。2組患者一般資料比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 入選患兒均為初發(fā)性腹股溝疝，無腹股溝管壁薄弱或損傷; ② 排除嵌頓疝、合并心肺疾病、咳嗽、便秘的患兒。所有患兒接受手術(shù)前其家屬均與本院簽署《手術(shù)效果觀察知情同意書》，符合醫(yī)學(xué)倫理要求。

1.2　臨床治療

腹腔鏡組與常規(guī)手術(shù)組均接受全身麻醉，并采用監(jiān)護儀進行監(jiān)護，隨時掌握患兒血氧飽和度、心電圖及其他生命體征變化情況。腹腔鏡組患兒接受腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療，首先準(zhǔn)備好手術(shù)器械，主要包括5 mm腹腔鏡彎鉗、5 mm 30°鏡、疝針，于臍上緣做一個長5 mm切口，造氣腹采用閉合式的，放入5 mm Trocar, 并用充氣管進行充氣，注意氣腹壓力控制在8 mmHg左右，必須保證術(shù)野充分暴露。用30°鏡進行探查，這時疝囊會被氣體充盈而隆起，位于內(nèi)環(huán)口位置的疝門處于開放狀態(tài)，利于進行明確診斷。對側(cè)隱匿性疝需進行雙側(cè)疝囊高位結(jié)扎術(shù); 于疝門內(nèi)環(huán)口的體表投影位置做一個長3 mm的下切口，再用疝針進行穿刺(疝針需帶線)，穿刺針需進入腹膜外間隙層，這時需對同側(cè)睪丸進行向下牽拉，疝針則由內(nèi)到外圍繞疝囊頸半周，切記避開精索及輸精管。一旦出現(xiàn)組織暴露不清的情況，則在臍水平方向旁做一個長5 cm左右的切口，同時用5 mm Trocar操作鉗，將輸精管顯露出來，從而有效減少損傷或避免結(jié)扎。之后從術(shù)口外側(cè)位置用專用勾線針進行穿刺，待到達腹膜前間隙位置后從外到內(nèi)圍繞疝囊頸潛行，并拉出勾接到的絲線，進而在體外形成穿刺縫合內(nèi)環(huán)和完成打結(jié)，先將陰囊內(nèi)的CO2擠入腹腔，之后再收攏絲線，此時疝門閉合且線結(jié)埋入皮下[4]。對側(cè)疝采取相同處理方式，之后放氣、拔管、撤除器械，對于位于臍部的小切口皮下筋膜層則需縫合1針，再用可吸收縫線對術(shù)口進行皮內(nèi)縫合，同時對其進行敷貼覆蓋。

常規(guī)手術(shù)組患兒接受傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療，于與腹股溝韌帶平行的位置以腹股溝韌帶為中心做一個長4 cm左右的斜切口，之后逐層將皮膚、皮下組織、腹外斜肌腱膜切開，但注意切記不要損傷到髂腹股溝神經(jīng)與髂腹下神經(jīng)。之后縱行將提睪肌切開，注意不要損傷到輸精管與精索，找到疝囊后于疝囊前壁位置縱行切開，讓疝內(nèi)容物還納，使得疝囊至疝囊頸處于游離狀態(tài)，讓視線保持直視，于內(nèi)環(huán)處用小圓針(帶4號線)做荷包縫合，同時將內(nèi)環(huán)關(guān)閉[5]。對于疝門超過3 cm的患兒，還需腹股溝韌帶和肌腱的縫合，最終使得內(nèi)環(huán)口徑約指尖大小，止血完成后逐層縫合，再進行疝囊高位結(jié)扎術(shù)。

1.3　觀察指標(biāo)

觀察2組患兒手術(shù)一般指標(biāo)(切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間、住院費用、術(shù)中對策隱匿疝情況)、并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況。

1.4　統(tǒng)計學(xué)分析

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 16.0分析本次研究所統(tǒng)計數(shù)據(jù)。正態(tài)計量資料用%表示，行檢驗。正態(tài)計量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

腹腔鏡組患兒切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間均顯著低于對照組(P<0.05); 2組患者住院費用對比無顯著差異(P>0.05), 見表1。腹腔鏡組無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)的患兒，腹腔鏡組術(shù)中對側(cè)隱匿疝發(fā)現(xiàn)率顯著高于對照組(P<0.05); 腹腔鏡組僅出現(xiàn)1例術(shù)后感染; 常規(guī)手術(shù)組出現(xiàn)3例術(shù)后感染, 7例陰囊腫脹，但術(shù)后第4天腫脹開始消退，且所有患者腫脹于術(shù)后3個月內(nèi)全部消退，感染的患兒采取抗菌消炎治療后第5天恢復(fù)癥狀，腹腔鏡組患兒并發(fā)癥率顯著低于對照組(P<0.05)。2組患兒復(fù)發(fā)率對比無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表1　2組患者手術(shù)一般指標(biāo)對比

與常規(guī)手術(shù)組比較, *P<0.05。

表2　2組患兒并發(fā)癥率與復(fù)發(fā)率對比[n(%)]

與常規(guī)手術(shù)組比較, *P<0.05。

3　討　論

腹股溝疝為臨床上比較常見的小兒外科疾病，常采用手術(shù)對其進行治療[6]。臨床研究[7]顯示，小兒腹股溝疝通過疝囊高位結(jié)扎術(shù)即可根治，這是由于小兒腹股溝疝與成人不同，治療時需保留患兒本身所具有的疝囊，患兒腹股溝腹壁通常并不薄弱，或者即使存在薄弱之處也會在以后發(fā)育中得以加強。以往臨床治療小兒腹股溝疝應(yīng)用較多的是傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)，但隨著微創(chuàng)理念的普及，腹腔鏡下手術(shù)已成為首選[8]。

本研究結(jié)果顯示，腹腔鏡組患兒術(shù)中出血量、手術(shù)時間及住院時間均顯著低于對照組(P<0.05); 2組患者住院費用對比無顯著差異(P>0.05); 腹腔鏡組患兒并發(fā)癥率顯著低于對照組(P<0.05); 2組患兒復(fù)發(fā)率對比無顯著差異(P>0.05)。這一結(jié)果與萬琦文等[9]研究結(jié)果相符合，驗證了腹腔鏡下行疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝的有效性與可靠性。具體原因分析如下: ① 與常規(guī)手術(shù)治療相比，腹腔鏡下手術(shù)切口與瘢痕相對較小，且瘢痕隱蔽性相對較好，所以不會影響美觀性。② 腹腔鏡可直接將疝門暴露出來，手術(shù)是經(jīng)腹直接縫合內(nèi)環(huán)口，不會對腹股溝的解剖結(jié)構(gòu)造成破壞，進而不損傷血管神經(jīng)，大大降低了發(fā)生缺血性睪丸炎的可能性，這也是腹腔鏡組患兒未出現(xiàn)陰囊腫脹的主要原因[10]。而對于常規(guī)手術(shù)而言，其最難的是尋找疝囊，只有將提睪肌切開才能在腹股溝管內(nèi)進行反復(fù)尋找，正因如此，在這一過程中會造成組織損傷，嚴(yán)重時還會損傷精索或輸精管，這也是常規(guī)手術(shù)組患兒術(shù)后出現(xiàn)多例陰囊腫脹的主要原因。③ 腹腔鏡下進行手術(shù)，更易暴露術(shù)野，直觀顯示內(nèi)環(huán)口疝門，使得疝囊高位結(jié)扎更到位，從而避免了尋找疝囊的困難性及非高位疝囊結(jié)扎的可能性，進而降低患兒術(shù)后復(fù)發(fā)率。④ 術(shù)中用腹腔鏡探查可清晰發(fā)現(xiàn)隱匿性疝，從而實現(xiàn)雙側(cè)疝的一次性解決，避免患兒再次經(jīng)歷手術(shù)[11]。而一般常規(guī)手術(shù)術(shù)中不可探查，漏掉側(cè)腹股溝疝的可能性較大，患兒需再次手術(shù)。⑤ 腹腔鏡手術(shù)時間短，疝門暴露清晰，直接就可進行高位結(jié)扎術(shù)，而常規(guī)手術(shù)需花費時間尋找疝囊，手術(shù)時間相對較長。⑥ 腹腔鏡手術(shù)幾乎不會干擾腹股溝區(qū)域，因此手術(shù)切口和術(shù)后疼痛更小，恢復(fù)自然較快，從而縮短了患兒的住院時間。

值得注意的是，盡管腹腔鏡下手術(shù)治療小兒腹股溝疝療效顯著，但也要嚴(yán)格把控患兒手術(shù)適應(yīng)證，若患兒存在疝門過大的情況，手術(shù)時必須慎之又慎，如巨大疝、滑動疝及嵌頓疝一般均需要進行縫合修補術(shù)，這也對術(shù)者的操作技術(shù)提出了更高的要求，否則建議仍選用常規(guī)手術(shù)進行治療[12]。此外，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)內(nèi)環(huán)處閉合后，患兒疝囊是否會形成精索囊腫是臨床存在較大爭議的地方，但該術(shù)式理論上存在可能。為了避免精索囊腫的并發(fā)癥，本研究推論可采用6%碘對遠端疝囊進行破壞，或在腹腔鏡術(shù)中對疝囊進行反轉(zhuǎn)結(jié)扎，以往也有嘗試過以電凝燒灼遠端疝囊的案例，但考慮到患兒耐受性和電凝的有創(chuàng)性，尚未形成治療規(guī)范。腹腔鏡組術(shù)后隨訪中仍有2例發(fā)生陰囊水腫，經(jīng)彩超檢查提示存在精索囊腫的可能。

綜上所述，與常規(guī)手術(shù)相比，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)具有微創(chuàng)、切口小的特點，不僅有效縮短了手術(shù)時間和住院時間，而且降低了患兒術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能性。

[1]馮疆勉, 謝偉, 葉正義, 等. 腹腔鏡下疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療嬰幼兒腹股溝疝療效觀察[J]. 山東醫(yī)藥, 2015, 59(10): 55-56.

[2] 朱利民, 黃河, 王艷杰, 等. 腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎聯(lián)合臍內(nèi)側(cè)襞覆蓋內(nèi)環(huán)口治療小兒腹股溝疝的療效觀察[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(9): 120-121.

[3] 丁慶光, 李團光, 莊博, 等. 兩種微創(chuàng)手術(shù)方式在小兒腹股溝斜疝治療中的應(yīng)用[J]. 現(xiàn)代醫(yī)學(xué), 2015, 52(5): 592-594.

[4] 蔣艷, 王壽清, 高林. 腹腔鏡下行小兒疝囊高位結(jié)扎手術(shù)前后的觀察和護理體會[J]. 山西醫(yī)藥雜志, 2016, 45(11): 1346-1347.

[5] 朱利民, 黃河, 王艷杰, 等. 腹腔鏡下不同術(shù)式治療小兒腹股溝疝的臨床對照研究[J]. 實用臨床醫(yī)藥雜志, 2015, 19(11): 101-102.

[6] 王燕清, 唐志強. 疝囊高位結(jié)扎術(shù)聯(lián)合中藥治療小兒腹股溝疝的臨床觀察[J]. 中醫(yī)藥導(dǎo)報, 2015, 21(2): 82-83.

[7] 趙江河, 張奉超, 劉雨梅. 兒科腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)中順式阿曲庫銨麻醉效果觀察[J]. 中國現(xiàn)代普通外科進展, 2017, 20(2): 152-154.

[8] 楊喜光, 陳小勛, 張達, 等. 腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎及臍內(nèi)側(cè)襞加強修補腹股溝疝的實驗研究[J]. 中國普通外科雜志, 2015, 24(12): 1722-1726.

[9] 萬琦文, 石英佐, 張亦鵬. 腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)開放式疝囊高位結(jié)扎術(shù)治療小兒腹股溝疝的療效及成本比較[J]. 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院學(xué)報, 2017, 34(8): 745-747.

[10]孫鐵柱, 畢潔亮, 張衛(wèi)華. 小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的臨床療效分析[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2015, 20(5): 380-383.

[11]王小艷, 李權(quán)林, 李陽, 等. 腹腔鏡小兒斜疝疝囊高位結(jié)扎術(shù)后疝復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析[J]. 中華小兒外科雜志, 2016, 37(10): 758-761.

[12]周凱, 楊向東, 付曉君, 等. 小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)與傳統(tǒng)疝囊高位結(jié)扎術(shù)的臨床研究[J]. 中華全科醫(yī)學(xué), 2015, 13(5): 719-722.