朱焱林, 嚴三萍, 汪東軍, 林　燦, 劉明基, 蔣亞歐

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 靖江, 214500)

面對應(yīng)激源(手術(shù)、麻醉等)，機體會發(fā)生復(fù)雜的病理生理變化，包含內(nèi)分泌、代謝改變，甚至?xí)斐擅庖吖δ芤种萍靶g(shù)后認知功能障礙(POCD)。兒童免疫功能、中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚不成熟，這些應(yīng)激反應(yīng)可能會導(dǎo)致更為嚴重的后果[1]。有研究[2]證實, Toll樣受體4(TLR4)的表達與機體的炎癥反應(yīng)有關(guān)，而血清S100β蛋白水平可反映患者腦損傷的情況。本研究探討七氟烷吸入麻醉和氯胺酮靜脈麻醉對術(shù)后TLR4表達以及血清S100β蛋白水平的影響，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2015年1月—2016年6月在本院普外科接受手術(shù)的122例患兒(包括腹股溝斜疝、隱睪、鞘膜積液等短小手術(shù))。對照組男35例，女26例，年齡(5.4±1.3)歲，手術(shù)時間(30.0±6.1) min; 觀察組男32例，女29例，年齡(5.6±1.0)歲，手術(shù)時間(31.0±5.9) min。2組患兒的性別、年齡和手術(shù)時間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標準: ① 經(jīng)腹部CT或X線檢查確診; ② ASA分級為Ⅰ、Ⅱ級; ③ 滿足手術(shù)指征。排除標準: ① 傳染病或凝血功能障礙患兒; ② 近期用藥治療患兒。根據(jù)麻醉方式不同，將患兒隨機分為對照組61例和觀察組61例。本研究取得醫(yī)院倫理委員會批準，患兒監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2　方法

患兒入院后完善各項常規(guī)檢查，術(shù)前6 h禁食、4 h禁飲, 2組患兒均在術(shù)前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg, 進入手術(shù)室后，無創(chuàng)監(jiān)護儀常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、脈率、血氧飽和度等。

觀察組將七氟烷揮發(fā)罐打開至6%～8%, 使用口鼻面罩吸氧，氧流量4～5 L/min，密閉吸入。待睫毛反射消失后，建立靜脈通道。麻醉維持使用4%～5%七氟烷面罩吸入，縫皮時停藥。對照組按照5～8 mg/kg劑量肌注氯胺酮，待睫毛反射消失后，建立靜脈通道。麻醉維持可追加氯胺酮按首次劑量1/3～1/2 靜脈注射追加。鼻導(dǎo)管吸氧或面罩給氧。

1.3　觀察指標

分別在術(shù)前、切皮時、術(shù)后2 h、術(shù)后24 h這4個時間點采集患兒靜脈血液2 mL，抗凝處理后加入TLR4單抗，在室溫下培養(yǎng)15 min; 加入紅細胞裂解液避光培養(yǎng)10 min, 離心操作、去除血清、加入PBS。輔助利用流式細胞儀，測定平均熒光強度值(MFI), 觀察TLR4表達的變化，以及患兒麻醉期間的不良反應(yīng)。采用酶聯(lián)免疫吸附法( ELISA)檢測患者血清S100β水平(美國RD公司)。

1.4　統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，計量采用均數(shù)±標準差表示，組間比較采用成組t檢驗; 組內(nèi)各時間點之間比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析; 計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1　2組麻醉不良反應(yīng)比較

麻醉期間，觀察組嘔吐、體動、精神癥狀發(fā)生率均顯著低于對照組(P<0.05), 2組分泌物增多的發(fā)生率無顯著差異(P>0.05), 見表1。

表1　2組患兒的麻醉不良反應(yīng)比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.2　2組血清S100β蛋白水平的比較

2組患兒術(shù)前血清S100β蛋白水平對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 觀察組切皮時、術(shù)后2 h及24 h血清S100β蛋白水平顯著低于對照組(P<0.05), 見圖1。

與對照組比較,*P<0.05。圖1 2組患者不同時間血清S100β蛋白水平對比

2.3　2組TLR4表達變化的比較

與術(shù)前相比，觀察組切皮時、術(shù)后2 h及24 h的TLR4的表達無顯著差異(P>0.05); 觀察組術(shù)前TLR4的表達與對照組相比，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 對照組切皮時、術(shù)后2 h及24 h的TLR4的表達先降后升，顯著低于觀察組及術(shù)前水平(P<0.05)，見圖2。

與對照組比較,*P<0.05;與術(shù)前比較,#P<0.05。圖2 2組患兒的TLR4表達比較

3　討　論

臨床研究[5]表明, TLR4能夠識別外源性致炎因子，對于炎癥信號的傳導(dǎo)具有關(guān)鍵作用。當有細菌入侵機體時，細菌脂多糖(LPS)可以刺激單核-巨噬細胞表面的TLR4, 進而活化單核-巨噬細胞，增強其吞噬和殺菌能力，同時釋放一系列細胞因子引起炎癥反應(yīng)，進行免疫調(diào)節(jié)。除了參與介導(dǎo)內(nèi)毒素導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)外，TLR4還與哮喘、動脈粥樣硬化等非細菌性炎癥反應(yīng)有關(guān)，因此成為控制炎性反應(yīng)的靶點[6-7]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的S100β蛋白具有神經(jīng)營養(yǎng)作用，可以影響神經(jīng)膠質(zhì)細胞的生長，并對學(xué)習(xí)記憶等發(fā)揮一定作用。

手術(shù)期間選擇合適的麻醉方案來調(diào)控應(yīng)激反應(yīng)，能緩解免疫功能抑制，提高麻醉和手術(shù)安全性。本研究對122例患兒進行分組對照，與術(shù)前相比，觀察組切皮時、術(shù)后2 h及24 h的TLR4的表達無顯著差異(P>0.05), 觀察組術(shù)前TLR4的表達與對照組相比，差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05); 對照組切皮時、術(shù)后2h及24 h的TLR4的表達先降后升，顯著低于觀察組及術(shù)前水平(P<0.05)。分析可知，氯胺酮誘導(dǎo)快、蘇醒快，具有較強的鎮(zhèn)痛作用，但缺陷是具有用藥成癮性，可能產(chǎn)生幻覺、顱內(nèi)壓增高、分泌物增多等不良反應(yīng)，這與文獻報道相似[8-9]。而七氟烷沒有刺激性氣味，能減少嗆咳、誤吸現(xiàn)象; 而且可調(diào)節(jié)性強，能減輕肺組織應(yīng)激反應(yīng)，基本不會引起支氣管痙攣、喉痙攣，因而在患兒手術(shù)中更具有優(yōu)勢。馬曉東等[10]指出，七氟烷麻醉可以對蘇醒時間作出預(yù)測，有利于患者的生命體征穩(wěn)定，心率、呼吸指標在切皮操作時不會出現(xiàn)明顯波動，以保障手術(shù)順利進行。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組患者在切皮時、術(shù)后2 h及24 h血清S100β蛋白水平顯著低于對照組(P<0.05)。麻醉期間觀察組體動、分泌物增多、精神癥狀的發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05), 與文獻[11]報道相似?？傊瑢κ中g(shù)患兒采取七氟烷吸入麻醉方案，產(chǎn)生的不良反應(yīng)較少，能減輕麻醉造成患兒的炎癥反應(yīng)及腦損傷，在臨床上值得推廣。

[1] 趙越, 陳宏志, 白璐, 等. 七氟烷復(fù)合不同濃度氧化亞氮全憑吸入麻醉對小兒蘇醒期的影響[J]. 實用藥物與臨床, 2015, 18(09): 1058-1061.

[2] 李燦, 鄭蓉. 不同吸入麻醉藥預(yù)處理對體外循環(huán)心臟手術(shù)患者圍手術(shù)期S100β蛋白與神經(jīng)元特異性烯醇化酶水平的影響[J]. 中國醫(yī)師進修雜志, 2013, 36(03): 7-10.

[3] 梁曉東. 骶管阻滯復(fù)合不同方法的基礎(chǔ)麻醉對小兒會陰部手術(shù)的臨床觀察[J]. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志, 2014, 46(06): 719-720.

[4] 馬曉東, 朱琴妹. 七氟烷不同麻醉方式在小兒手術(shù)麻醉中的臨床效果及安全性[J]. 浙江創(chuàng)傷外科, 2016, 21(04): 789-790.

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