張廷軍

(遼寧省沈陽市胸科醫(yī)院 內科, 遼寧 沈陽, 110044)

肺結核作為常見的傳染性疾病，發(fā)病率呈上升趨勢，對人們的身心健康及生活質量存在嚴重危害，加之因營養(yǎng)狀況、經濟水平、治療依從性等因素，會對預后產生不良影響，導致復制肺結核病例數(shù)呈逐年增加趨勢[1-2]。研究[3]發(fā)現(xiàn)，因肺結核慢性消耗，造成患者體質逐漸變差，機體免疫能力降低，易并發(fā)肺部感染等并發(fā)癥，而結核病的耐藥性為主要誘發(fā)因素，能隨著耐藥性增加，進一步進展成重癥肺炎，增加治療難度及病死風險。因此，及時了解、制定耐藥性結核病控制措施為臨床防治結核病重點、難點，積極分析復治肺結核耐藥性具有重要意義[4]。近年來，隨著臨床醫(yī)學不斷深入研究復治肺結核，針對復治肺結核的耐藥性報道逐漸增多，但針對復治肺結核并發(fā)重癥肺炎的耐藥性分析鮮有報道[5]。本研究對復治肺結核合并重癥肺炎患者的耐藥性進行分析，探討相關預防干預對策，報告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2015年1月—2017年6月本院接受診治的76例復治肺結核并發(fā)重癥肺炎患者作為研究對象，其中男45例，女31例，年齡32～80歲，平均(57.6±13.5)歲; 57例為社區(qū)獲得性感染, 19例為外院院內感染。納入標準: 所有入選對象均經臨床檢查確診符合《肺結核診斷和治療指南》內復治肺結核相關診斷標準[6]; 并經胸部X線等影像學、咽拭子標本檢查確診存在重癥肺炎病癥; 無矽肺、肺癌、慢性支氣管炎與支氣管擴張等情況; 排除存在人類免疫缺陷病毒感染、精神疾病、糖尿病、HIV感染及惡性腫瘤等情況者; 排除需長時間使用激素治療者[7]; 本研究經本院倫理委員會批準; 所有患者及其家屬對本研究均知情，并簽署知情同意書。

1.2　方法

1.2.1采集痰液標本: 所有患者在研究前均未接受結核類相關抗菌藥物治療，或在停用相關抗菌藥物治療3 d后對患者進行痰液標本留取。在醫(yī)護人員正確指導下，在晨起刷牙后使用無菌生理鹽水進行漱口3次，并將深部痰液咳出，棄掉第1次痰液，留取10 mL左右放入無菌盒內，在1 h內開展痰培養(yǎng)、藥物敏感實驗。于光學顯微鏡下進行檢查。合格痰標本: 每個低倍視野(×100)下顯示白細胞數(shù)>25個，上皮細胞數(shù)<10個，若標本顯示未合格需重新留取。選擇革蘭染色法初步評估、判定致病菌種類; 持續(xù)使用上述方法送檢3 d, 在培養(yǎng)獲得同一菌種后，和革蘭染色法檢測獲得菌種表現(xiàn)一致者則判定為致病菌。

1.2.2培養(yǎng)鑒定痰液細菌、藥敏試驗: 根據(jù)第3版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行細菌培養(yǎng)、鑒定操作; 根據(jù)臨床、實驗室標準協(xié)會制定的紙片擴散法抗菌藥物敏感性實驗執(zhí)行標準第17版實施操作、結果判定。選擇大腸埃希菌ATCC25922、金黃色葡萄球菌ATCC25923、標準菌株肺炎克雷伯桿菌ATCC700603、銅綠假單胞菌ATCC27853實施菌株質量控制，采用全自動微生物分析儀實施鑒定，所有操作均嚴格參照說明書執(zhí)行。

1.3　統(tǒng)計學分析

2　結　果

2.1　病原菌分布結果

痰液細菌培養(yǎng)共培養(yǎng)出147株病原菌，其中34株為真菌, 47株為革蘭陽性桿菌, 66株為革蘭陰性桿菌; 而真菌常見為白色念珠菌，革蘭陽性桿菌常見為肺炎球菌，革蘭陰性桿菌常見為陰溝腸桿菌。見表1。

表1　病原菌分布結果

2.2　真菌耐藥性結果

34株真菌均為念珠菌，對伊曲康唑、酮康唑、伏立康唑及氟康唑的耐藥性程度存在差異，其中真菌對酮康唑、氟康唑的耐藥性表現(xiàn)最強，而對兩性霉素B無顯著耐藥性。見表2。

表2　真菌對抗菌藥物的耐藥性分析[n(%)]

2.3　革蘭陽性桿菌耐藥性結果

革蘭陽性桿菌對青霉素C、四環(huán)素、慶大霉素、氨芐西林、阿米卡星、妥布霉素、苯唑西林存在強耐藥性，均高于80%; 對替考拉寧及利奈唑胺的耐藥性表現(xiàn)較低，對萬古霉素及亞胺培南無耐藥性。見表3。

表3　革蘭陽性桿菌對抗菌藥物的相關耐藥性檢測結果[n(%)]

2.4　格蘭陰性桿菌耐藥性結果

革蘭陰性桿菌對頭孢唑林、氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢噻肟、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星存在高耐藥性，均≥80.0%; 對美洛培南、及亞胺培南、多黏菌素的耐藥性表現(xiàn)較低; 見表4。

3　討　論

肺結核作為臨床常見的慢性、感染性肺部疾病，患者多伴有盜汗、長時間發(fā)熱、消瘦、咳嗽、營養(yǎng)狀態(tài)低下及咳痰等癥狀，若不及時接受有效治療或是延遲診斷、處理不當，易反復發(fā)作，破壞支氣管肺結構，且結核病能損害機體的免疫功能，增加病原體感染肺部風險[8]。研究[9]表明，復治肺結核病程長，病情復雜，易并發(fā)肺纖維化、支氣管病變、肺氣腫及胸膜增厚等合并癥，且因機體免疫功能減弱，長時間應用抗生素治療，導致耐藥性易并發(fā)重癥肺炎等嚴重疾病，增加臨床治療難度，危害患者工作及生活質量。而耐藥情況發(fā)生為造成臨床治療結核病失敗主要原因之一，因耐藥肺結核臨床治療失敗率較高，導致耐藥結核桿菌相關傳染源長時間存在，使其廣泛傳播風險顯著增加，嚴重影響結核病防治工作。

表4　革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥性檢測結果[n(%)]

研究[10]顯示，結核桿菌的耐藥性和結核病臨床控制關系密切，和結核病發(fā)病率呈正相關，和DOTS呈負相關; 故對結核桿菌的耐藥性進行動態(tài)監(jiān)測，對臨床醫(yī)學制定防治措施具有重要意義。相關研究[11]發(fā)現(xiàn)，肺結核并發(fā)重癥肺炎多因肺部感染有關，而肺部感染又與真菌、病毒、細菌、寄生蟲、衣原體及支原體等相關感染源有關，其中細菌感染作為多見。本研究結果顯示，痰液細菌培養(yǎng)顯示共培養(yǎng)出147株病原菌，其中34株為真菌，47株為革蘭陽性桿菌，66株為革蘭陰性桿菌，主要表現(xiàn)為金黃色葡萄球菌、肺炎球菌，為社區(qū)獲得性感染重要致病菌[12]。本研究結果表明，真菌感染的比例較高，主要表現(xiàn)為白色念珠菌; 而本研究發(fā)現(xiàn)合并真菌感染患者多以老年群體為主，且合并有營養(yǎng)不良、慢性肺部疾病，此類人群的免疫能力較低，患者的氣管、支氣管黏膜表面存在的免疫球蛋白表達降低，導致黏膜纖毛清除病原體能力減少，降低巨噬細胞吞噬功能及肺部防御能力，因此存在較高的真菌感染[13-14]。本研究結果表明，革蘭陽性桿菌對青霉素C、四環(huán)素、慶大霉素、氨芐西林、阿米卡星、妥布霉素、苯唑西林存在強耐藥性，對替考拉寧及利奈唑胺的耐藥性表現(xiàn)較低，對萬古霉素及亞胺培南無耐藥性，提示檢測革蘭陽性桿菌存在較高的敏感性[15]; 且革蘭陰性桿菌亦存在嚴重的耐藥情況，其對頭孢唑林、氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸、頭孢噻肟、氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星等臨床常用抗生素存在高耐藥性，對美洛培南、及亞胺培南、多黏菌素的耐藥性表現(xiàn)較低，敏感性較高[16]; 同時，鮑曼不動桿菌的耐藥性表現(xiàn)最為嚴重，對多數(shù)抗菌藥物存在較高的耐藥性，故臨床醫(yī)學針對鮑曼不動桿菌感染的難度較高。

研究[17]發(fā)現(xiàn)，近年來，合并銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌感染的病例不但增多，特別是重癥復治肺結核者次2種病菌相關外膜通透性增強，能釋放碳青霉烯水解酶、Ampc酶等相關對多種抗生素存在高耐藥性的β-內酰胺酶，是造成臨床醫(yī)學采用青霉素、第1代頭孢菌素類等相關抗生素治療復治肺結核并發(fā)重癥肺炎療效不理想的重要原因。而碳青霉烯類抗生素適用于治療合并有銅綠假單胞菌感染患者，本研究顯示銅綠假單胞菌對亞胺培南、多黏菌素及美洛培南存在較高敏感性。本研究結果發(fā)現(xiàn)，培養(yǎng)出的真菌主要是光滑念珠菌、白色念珠菌及熱帶念珠菌等相關念珠菌，對臨床常用抗真菌藥物存在較高的耐藥性，主要為酮康唑、氟康唑。因此，針對復治肺結核并發(fā)重癥肺炎患者耐藥性情況，需積極采取有效干預對策[18]: ① 治療前需開展痰菌培養(yǎng)、藥敏試驗，參照肺結核分支桿菌相關耐藥狀況合理制定有效抗結核干預措施; ② 積極尋找準確率高、快速的檢測方法，使結核菌培養(yǎng)、藥敏試驗開展時間縮短; ③ 積極開展肺結核健康宣教工作，減少治療期間患者失訪率; ④ 適當增加政府在肺結核疾病治療研究方面的資金投入，使肺結核免費治療適用范圍擴大，并將初期治療患者集中，對抗結核出現(xiàn)的不良反應進行密切觀察，減少傳染風險[19]; ⑤ 成立專門的專家研究小組，專門針對復治肺結核診斷、治療工作進行研究，特別是痰菌檢測陽性患者治療方案制定、選擇。

綜上所述，復治肺結核并發(fā)重癥肺炎的主要病原菌為革蘭陰性桿菌，而革蘭陽性桿菌、革蘭陰性桿菌對臨床常用抗生素存在較高的耐藥性，需給予高度重視與管理，合理應用抗生素，積極開展痰菌培養(yǎng)、藥敏試驗，依據(jù)檢測結果合理選擇抗生素治療，控制病情進展。

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