李　健, 王　敏, 田　川

(重慶市川南區(qū)人民醫(yī)院 消化內(nèi)科, 重慶, 408400)

肝硬化的病理特征是肝組織彌漫性纖維化、形成假小葉與再生結(jié)節(jié)，肝腹水是肝硬化進(jìn)程的一個(gè)重要標(biāo)志，難治性腹水是肝硬化晚期的具體表現(xiàn)，是經(jīng)過(guò)嚴(yán)格限水、限鈉，服用最大劑量的利尿劑后，腹水癥狀仍未發(fā)生改變的腹水，該病癥可引起呼吸、腎功能衰竭等各種并發(fā)癥，至今尚無(wú)確切發(fā)病機(jī)制。臨床學(xué)者[1]認(rèn)為該疾病的發(fā)病機(jī)制與高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)、肝臟滅活作用減弱、抗利尿激素分泌增加、過(guò)度激活交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)等原因有關(guān)。臨床研究[2]表明，特利加壓素聯(lián)合前列地爾治療難治性腹水具有良好療效，可改善腎功能、減少腹水量，但二者聯(lián)合治療肝硬化難治性腹水的報(bào)道較少。本研究探討特利加壓素聯(lián)合前列地爾對(duì)肝硬化難治性腹水患者腎功能的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2016年9月—2017年9月本院治療的74例肝硬化難治性腹水患者作為研究對(duì)象，本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬自愿參與本研究且簽署同意書(shū)。隨機(jī)將其分為2組各37例。觀察組男19例，女18例; 年齡45～73歲，平均(59.61±4.33)歲; 病程1～4年，平均(2.14±0.69)年; 疾病類型: 肝炎后肝硬化16例，酒精性肝炎18例，不明原因肝硬化3例。對(duì)照組男20例，女17例; 年齡47～72歲，平均(59.37±4.56)歲; 病程1～5年，平均(2.39±0.74)年; 疾病類型: 肝炎后肝硬化17例，酒精性肝炎16例，不明原因肝硬化4例。2組一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《2009年美國(guó)肝病研究學(xué)會(huì)成人肝硬化腹水處理指南簡(jiǎn)介》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn); ② 經(jīng)CT或B超檢查存在大量腹水，③ 腹水持續(xù)時(shí)間超過(guò)3個(gè)月; ④ 使用常規(guī)利尿劑無(wú)反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 血性腹水或感染性腹水; ② 嚴(yán)重血液、心肺并發(fā)癥; ③ 肝性腦病; ④ 近期上消化道出血。

1.2　方法

2組患者均給予限水、限鹽、利尿、保肝、補(bǔ)充白蛋白等基礎(chǔ)治療，對(duì)照組單用前列地爾(遼寧格林生物藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066831)藥物治療，將10 μg前列地爾與20 mL生理鹽水混合后實(shí)行靜脈推注, 1次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上加用特利加壓素[輝凌制藥(中國(guó))有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103253], 將1 mg特利加壓素注入20 mL生理鹽水中，每隔8 h靜脈推注1次。2組均持續(xù)治療2周。

1.3　評(píng)價(jià)指標(biāo)

比較2組患者治療前與治療2周后腎功能與肝功能指標(biāo)變化情況，采用貝克曼庫(kù)爾特AU5800系列的全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)尿氮素(BUN)、血肌酐(Scr)、24 h尿量、白蛋白(ALB)、總膽紅素(TBIL), 比較2組治療前與治療2周后門靜脈內(nèi)徑與脾靜脈內(nèi)徑，采用PHILIPS IE33型號(hào)的彩超儀進(jìn)行檢查。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)　果

觀察組治療2周后BUN、Scr含量均較對(duì)照組低, 24 h尿量高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。觀察組患者治療2周后ALB水平高于對(duì)照組, TBIL水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。觀察組治療2周后門靜脈內(nèi)徑與脾靜脈內(nèi)徑均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表1　2組患者治療前后腎功能對(duì)比

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表2　2組治療前后肝功能對(duì)比

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表3　2組治療前后門靜脈內(nèi)徑與脾靜脈內(nèi)徑對(duì)比　mm

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3　討　論

肝硬化難治性腹水是肝硬化失代償期患者由早中期向晚期轉(zhuǎn)化的重要表現(xiàn)，其發(fā)生率占總肝硬化腹水的5%～10%, 其發(fā)病機(jī)制可能受多方面原因影響: ① 門靜脈壓力升高，導(dǎo)致肝竇壓力也隨之上升，而組織液重吸收能力下降，使其從肝臟表面直接滲入腹腔形成腹水; ② 肝臟滅活功能異常，過(guò)度激活交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致醛固酮與抗利尿激素分泌增加，引起水鈉潴留; ③ 白蛋白與血漿膠體壓下降，致使血液成分外滲; ④ 過(guò)多淋巴液生成，超過(guò)回吸收能力，滲入腹腔[4-5]。臨床常規(guī)治療以限鈉、限水、使用大劑量利尿劑、間斷腹腔放液等方法為主，但其治療效果欠佳，患者腹水癥狀持續(xù)大量出現(xiàn)，可發(fā)展成肝腎綜合征，引發(fā)多種并發(fā)癥，預(yù)后效果極差[6]。

前列地爾屬于一種新型脂微球載體制劑，其主要成分為前列腺素E1(PGE1), 可直接或間接作用于血管平滑肌，擴(kuò)張腎血管，提升腎小球?yàn)V過(guò)率，改善腎功能，促進(jìn)腹水排出; 可通過(guò)抑制血管交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素，舒張血管平滑肌，改善微循環(huán); 同時(shí)還可抑制血小板凝聚及血栓素A2合成，如果血小板凝聚與血栓素A2合成過(guò)多可導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變，血流變慢，血管收縮，血容量降低，導(dǎo)致腎微循環(huán)進(jìn)一步加重[7]。特利加壓素又稱三甘氨?；嚢彼峒訅核?，當(dāng)進(jìn)入人體后, 3個(gè)甘氨酸?；杀粌?nèi)肽酶水解，轉(zhuǎn)變成人工合成的賴氨酸血管加壓素，而賴氨酸血管加壓素能夠在人體中維持低濃度水平，促使特利加壓素在機(jī)體中維持藥物學(xué)濃度，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，降低不良反應(yīng)[8]。特利加壓素能夠強(qiáng)烈收縮內(nèi)臟血管、骨骼肌、腸及周圍皮膚，而對(duì)腎血管床與冠狀血管的收縮作用不大，故而該藥物可減少內(nèi)臟血流、改善門靜脈高壓，提升有效循壞血容量，改善腹水癥狀; 此外直接作用于球旁細(xì)胞受體與腎單位集合管，可降低血管緊張素的生成，進(jìn)而降低腎血管阻力，抑制腎素釋放，抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)的激活，降低血漿醛固酮，進(jìn)一步減少腹水的形成[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療2周后BUN、Scr含量均較對(duì)照組低, 24 h尿量高于對(duì)照組，ALB水平明顯高于對(duì)照組，TBIL水平較對(duì)照組低，門靜脈內(nèi)徑與脾靜脈內(nèi)徑均低于對(duì)照組，表明在前列地爾基礎(chǔ)上聯(lián)用特利加壓素可提高治療肝硬化難治性腹水的臨床療效，改善肝腎功能。從藥物作用機(jī)制角度考慮，單獨(dú)使用前列地爾治療肝硬化難治性腹水可擴(kuò)張腎臟血管，抑制釋放去甲腎上腺素，抑制血栓素A2合成與血小板聚集，改善腎血流灌注，使腎小球?yàn)V過(guò)率增加，促進(jìn)鈉、水的排除，從而達(dá)到減少腹水的作用[11]。特利加壓素聯(lián)合前列地爾治療肝硬化難治性腹水可增強(qiáng)腎小球?yàn)V過(guò)率，增強(qiáng)腎血流灌注，進(jìn)一步提高水鈉排泄，加快腹水排除，同時(shí)降低門靜脈壓力與脾靜脈壓力，減少腹水形成，另外，特利加壓素半衰期較長(zhǎng)，在人體內(nèi)的藥物學(xué)濃度相對(duì)穩(wěn)定，其作用也相對(duì)穩(wěn)定[12]。

綜上所述，與單獨(dú)前列地爾相比，特利加壓素聯(lián)合前列地爾治療肝硬化難治性腹水可促進(jìn)改善腎功能與肝功能，降低門靜脈壓力與脾靜脈壓力。

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