吳　曼

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院, 湖北 武漢, 430000)

糖尿病為一種慢性代謝性疾病，患者需終身接受治療，具有高致死率和高致殘率[1]。研究[2]發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)病變及外周血管病變?yōu)樘悄虿“l(fā)生主要因素，易造成患者產(chǎn)生皮膚局部潰瘍和損傷，最為常見(jiàn)的是下肢潰瘍，其中足部潰瘍發(fā)生率最高。同時(shí)，由于引流、局部清創(chuàng)、敷料等傳統(tǒng)治療效果欠佳，具有較高的截肢率，故有效治療糖尿病皮膚潰瘍的方法對(duì)糖尿病患者至關(guān)重要[3-4]。本研究為提高糖尿病患者皮膚潰瘍臨床療效，提高患者生活質(zhì)量，對(duì)自體富血小板凝膠治療難治性糖尿病皮膚潰瘍效果進(jìn)行研究，探討其對(duì)患者血清炎癥因子的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選擇2015年6月—2017年4月本院收治的糖尿病皮膚潰瘍患者160例，均符合入選標(biāo)準(zhǔn)，參照隨機(jī)數(shù)表法分成對(duì)照組80例和研究組80例。對(duì)照組中男43例，女37例; 年齡為46～72歲，平均年齡為(64.2±3.1)歲; 其中6例小腿潰瘍, 54例足部潰瘍, 8例髖骨褥瘡, 12例背部深部潰瘍。研究組中男45例，女35例; 年齡為48～74歲，平均年齡為(65.3±2.8)歲; 其中8例小腿潰瘍, 58例足部潰瘍, 6例髖骨褥瘡，8例背部深部潰瘍。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 所有入選對(duì)象均經(jīng)診斷確診為糖尿病，存在皮膚潰瘍?cè)诮?jīng)標(biāo)準(zhǔn)處理后1個(gè)月無(wú)好轉(zhuǎn)現(xiàn)象甚至發(fā)生進(jìn)一步惡化[5]; ② 患者潰瘍具有較好的血供，潰瘍ABI≥0.6; ③ 無(wú)免疫抑制劑使用史。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 年齡>75歲或小于18歲者; ② 存在藥物過(guò)敏者; ③ 處于妊娠或哺乳期者; ④ 存在嚴(yán)重的心臟、肝、肺等疾病者; ⑤ 血小板濃度<100×109/L者[6]; ⑥ 非自愿參加者。2組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2　方法

對(duì)照組患者接受傳統(tǒng)治療，即給予患者潰瘍創(chuàng)面及附近皮膚碘伏進(jìn)行常規(guī)消毒，后利用生理鹽水給予沖洗，沖洗完畢后對(duì)患者潰瘍壞死組織進(jìn)行逐層清理，于清理過(guò)程中維持引流的暢通性，并在患者潰瘍恢復(fù)后期重視潰瘍保濕，保護(hù)患者創(chuàng)面的肉芽組織。

研究組患者于對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加以自體富血小板凝膠治療，操作如下: ① 制備自體富血小板凝膠(APG): 收集患者15 mL靜脈血于無(wú)菌離心管中，離心完畢后吸取離心管中上層血漿，并對(duì)其進(jìn)行第二次離心處理，離心完畢后離心管下層為富含血小板血漿(PRP); 其中第1次離心速度為2 000 轉(zhuǎn)/min, 時(shí)間為4 min, 第2次離心速度為4 000 轉(zhuǎn)/min, 時(shí)間為6 min; 后按照10∶1的比例將PRP和凝血酶-鈣劑混合凝固，制成APG。② 自體富血小板凝膠(APG)使用方法: 徹底對(duì)患者潰瘍創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)，若存在骨髓炎，應(yīng)將患者壞死的骨組織完全清除，清除完畢后利用生理鹽水給予沖洗，再利用刮勺將患者創(chuàng)面周?chē)纳掀そM織刮除干凈，最后將APG均勻且迅速的噴灑在患者潰瘍表面或注入患者竇道內(nèi)。

1.3　觀察指標(biāo)

比較2組患者治療前后炎癥因子、潰瘍面積變化及臨床療效情況。① 炎癥因子: 包括腫瘤壞死因子(TNF-α)與白介素-6(IL-6), 采用夾心法酶聯(lián)免疫吸附分析法測(cè)定TNF-α、IL-6，并進(jìn)行記錄[7]。② 臨床療效: 顯效: 治療30 d后患者潰瘍創(chuàng)面結(jié)痂并完全脫落，潰瘍處組織已完全恢復(fù); 有效: 治療30 d后患者潰瘍面積縮小明顯，存在少量滲出液，顏色明顯恢復(fù); 無(wú)效: 治療30 d后患者潰瘍面積無(wú)減小，甚至進(jìn)一步擴(kuò)大，滲出液無(wú)減少，甚至增多，潰瘍竇道未好轉(zhuǎn)甚至加深[8]。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 22.0軟件包校對(duì)全組數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述，行t檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料用例(n)、占比(%)描述，行χ2檢驗(yàn)，設(shè)置檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

治療后2組患者的TNF-α、IL-6水平均顯著低于治療前，且研究組顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表1。治療后2組患者潰瘍面積均顯著小于治療前，且研究組顯著小于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。研究組治療總有效率為93.8%(75/80), 高于對(duì)照組的65.0%(52/80), 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

3　討　論

糖尿病是常見(jiàn)的慢性疾病，隨著人們生活水平及飲食習(xí)慣的改變，糖尿病發(fā)病率顯著上升[9]。目前，中國(guó)患糖尿病人口已有九千多萬(wàn)人，其中糖尿病病程超過(guò)10年的患者并發(fā)壞疽及足部潰瘍的概率超過(guò)60%, 而存在下肢截肢隱患的概率為正常人的30～50倍[10]。研究[11]顯示，糖尿病患者中存在20%的人數(shù)均存在糖尿病皮膚潰瘍及糖尿病足，且二者均較難治愈，其中病情嚴(yán)重的患者亦將面臨截肢的風(fēng)險(xiǎn)，增加患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高其精神壓力。

表1　2組患者炎癥因子對(duì)比

與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

表2　2組患者潰瘍面積對(duì)比　cm2

與治療前比較, *P<0.05; 與對(duì)照組比較, #P<0.05。

表3　2組患者臨床療效對(duì)比[n(%)]

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

近年來(lái)，組織病理學(xué)研究[12]發(fā)現(xiàn)，糖尿病皮膚潰瘍患者的病變血管可導(dǎo)致患者神經(jīng)細(xì)胞存在進(jìn)行性缺氧，可引發(fā)糖尿病患者神經(jīng)病變，最終可造成糖尿病皮膚潰瘍。研究[13-14]顯示，腫瘤壞死因子(TNF-α)及白介素-6(IL-6)等炎癥細(xì)胞因子在糖尿病患者皮膚潰瘍疾病中起重要作用，本研究亦發(fā)現(xiàn)在糖尿病皮膚潰瘍病變治療過(guò)程中，炎癥因子變化顯著。而臨床傳統(tǒng)治療主要以引流、局部清創(chuàng)、敷料等相關(guān)方法為主，能從一定程度上緩解臨床癥狀及體征，但治療效果均欠佳。APG為一種凝膠狀物質(zhì)，目前已廣泛應(yīng)用于燒傷整形科、口腔頜面外科及骨科。APG是按照患者血液中成分存在不同升降系數(shù)，采取離心方式提取血液中的血小板，故APG富含豐富的血小板，亦具有高濃度的纖維蛋白和白細(xì)胞，其中白細(xì)胞具有殺滅患者體內(nèi)局部病原體的作用，可提高患者抗感染能力[15]。而纖維蛋白具有組織構(gòu)建作用，為避免白細(xì)胞和血小板流失，可將其進(jìn)行嚴(yán)密包裹，為患者細(xì)胞的修復(fù)供應(yīng)支架[8]。研究發(fā)現(xiàn)，由于自體富血小板血漿為自體血小板濃縮物，其含有的多種生長(zhǎng)因子濃度和正常生理比例相似，故多種生長(zhǎng)因子間具有較強(qiáng)的協(xié)同作用。同時(shí)，因自體富血小板血漿利用凝血酶在患者傷口進(jìn)行凝固成膠狀物，為患者提供潮濕環(huán)境，可促進(jìn)患者傷口愈合。本研究顯示，治療后兩組患者TNF-α、IL-6均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組; 說(shuō)明自體富血小板凝膠治療難治性糖尿病皮膚潰瘍能有效減輕炎癥反應(yīng)。TNF-α為單核巨噬細(xì)胞生成且存在多項(xiàng)生物學(xué)功能的一種多肽類(lèi)細(xì)胞因子，若患者在炎癥反應(yīng)中TNF-α持續(xù)釋放，將導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染性休克、機(jī)體發(fā)熱及組織損傷; 同時(shí)TNF-α亦可損傷患者血管內(nèi)皮功能，而血管內(nèi)皮功能的損傷及紊亂可加速患者糖尿病足及糖尿病皮膚潰瘍的發(fā)展，最終可形成糖尿病皮膚潰瘍。同時(shí)IL-6具有加快患者體內(nèi)淋巴細(xì)胞分化的作用，可大量生產(chǎn)IgG, 加速殺傷性T淋巴細(xì)胞的激活，可使患者體內(nèi)胰島B細(xì)胞發(fā)生凋亡，最終導(dǎo)致患者產(chǎn)生糖尿病。

本研究顯示，研究組采用自體富血小板凝膠發(fā)現(xiàn)TNF-α及IL-6下降顯著，說(shuō)明自體富血小板凝膠可有效降低TNF-α及IL-6, 減少糖尿病患者出現(xiàn)皮膚潰瘍。治療后2組患者潰瘍面積均小于治療前，且研究組小于對(duì)照組，說(shuō)明自體富血小板凝膠能為患者提供潮濕環(huán)境，促進(jìn)患者傷口愈合，能有效減小皮膚潰瘍面積。研究組治療總有效率高于對(duì)照組，這是由于自體富血小板凝膠具有豐富的纖維蛋白及生長(zhǎng)因子，可有效的填補(bǔ)創(chuàng)面缺損及封閉潰瘍竇道，故治療效果顯著。

綜上所述，自體富血小板凝膠富含豐富的血小板、纖維蛋白及白細(xì)胞，能夠有效的降低TNF-α、IL-6表達(dá)水平，減輕炎癥反應(yīng)，減小糖尿病皮膚潰瘍面積，能有效提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

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