孫亨秋

（溫嶺市婦幼保健院　小兒外科，浙江　臺(tái)州　317500）

社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是嬰幼兒常見(jiàn)的感染性疾病，也是導(dǎo)致嬰幼兒死亡的主要原因。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，發(fā)展中國(guó)家每年有超過(guò)1.5億嬰幼兒肺炎患者[1]。因早期缺乏有效的危重病情評(píng)估手段及治療，有高達(dá)30%的CAP患兒最終發(fā)展成重癥肺炎[2-3]，嚴(yán)重威脅到嬰幼兒的生命健康。因此，探索嬰幼兒重癥肺炎預(yù)后及病情評(píng)估指標(biāo)是當(dāng)前兒科醫(yī)師關(guān)心的熱點(diǎn)問(wèn)題。本研究通過(guò)回顧性分析觀察重癥肺炎嬰幼兒血清C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、白蛋白及二者比值的變化，探討三者在嬰幼兒重癥肺炎預(yù)后及病情評(píng)估中的意義，進(jìn)一步指導(dǎo)臨床治療。

1　資料和方法

1.1一般資料回顧性分析溫嶺市婦幼保健院2012年6月至2015年6月期間住院的重癥肺炎患兒，選取符合納入條件的73例重癥肺炎患兒，包含合并有房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、法洛四聯(lián)癥等疾病的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)：參考兒童CAP重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①有胸壁吸氣性凹陷或鼻翼扇動(dòng)或呻吟之一表現(xiàn)；②出現(xiàn)中心性紫紺、嚴(yán)重呼吸窘迫、拒食或脫水癥或意識(shí)障礙；③出現(xiàn)低氧血癥及肺內(nèi)外并發(fā)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于3歲、惡性腫瘤、嚴(yán)重的心肝腎功能衰竭、自身免疫性疾病、營(yíng)養(yǎng)不良等。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法收集患兒的基本數(shù)據(jù)，如年齡、性別以及入院24 h內(nèi)小兒危重病例評(píng)分（pediatric clinical illness score，PCIS）和靜脈血CRP、血清白蛋白值等，并計(jì)算CRP/白蛋白值。根據(jù)重癥肺炎患兒28 d生存情況分為：存活組與死亡組；根據(jù)PCIS評(píng)分將重癥肺炎患兒分為非危重組（PCIS＞80分）、危重組（70分＜PCIS≤80分）與極危重組（PCIS≤70分）。分別比較各組間血清CRP、白蛋白水平及CRP/白蛋白比值差異。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定量資料先行正態(tài)性檢驗(yàn)，正態(tài)分布用±s表示，非正態(tài)分布以M（P75，P25）表示，分類變量用百分?jǐn)?shù)表示。2組間比較用U檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)；3組間比較用單因素方差分析，兩兩比較用LSD檢驗(yàn)，分類變量用χ2檢驗(yàn)。繪制ROC曲線圖，計(jì)算曲線下面積（area under the curve，AUC）以評(píng)估預(yù)測(cè)指標(biāo)價(jià)值，并計(jì)算各指標(biāo)在不同界值時(shí)預(yù)測(cè)重癥肺炎患兒預(yù)后的敏感度和特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1患兒一般臨床資料比較共有73例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的重癥肺炎患兒，年齡2～36個(gè)月，平均（21.7±8.2）個(gè)月，其中男39例（占53.4%），女34例（占46.6%），28 d后死亡20例（占27.40%），存活53例（占72.60%）。死亡組月齡、性別、外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)與存活組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；死亡組PCIS評(píng)分、血清CRP及CRP/白蛋白比值明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；死亡組血清白蛋白值低于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。根據(jù)PCIS評(píng)分將重癥肺炎患兒分為非危重組、危重組和極危重組，3組間患兒年齡和基礎(chǔ)疾病情況，見(jiàn)表2。

表1　死亡組與存活組一般資料及血清CRP、白蛋白值等情況比較（±s）

表1　死亡組與存活組一般資料及血清CRP、白蛋白值等情況比較（±s）

與存活組比：aP＜0.05

組別　n　　性別（男）　　月齡　PCIS評(píng)分　WBC（×109/L）CRP[mg/L，M（P75，P25）] 　白蛋白（g/L） CRP/白蛋白[M（P75，P25）]存活組　53　29　20.9±8.9　67.7±13.6　10.8±4.2　12（ 6.4，17.0）　34.9±3.6　0.34（0.17，0.48）死亡組　20　10　22.0±8.0　83.7± 6.1a　11.0±2.9　21（17.0，57.5）　30.3±3.3a　0.75（0.56，2.11）

表2　不同嚴(yán)重度重癥肺炎患兒年齡和基礎(chǔ)疾病情況（±s）

表2　不同嚴(yán)重度重癥肺炎患兒年齡和基礎(chǔ)疾病情況（±s）

組別　n　　月齡基礎(chǔ)疾?。╪）先天性心臟病　　支氣管哮喘　　其他非危重組　49　19.3±8.7　4　1　4危重組　15　24.3±8.5　2　0　1極危重組　9　21.9±2.7　1　1　1

2.2不同嚴(yán)重程度重癥肺炎患兒血清CRP、白蛋白及其比值情況比較危重組患兒CRP與CRP/白蛋白比值明顯高于非危重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；極危重組患兒CRP與CRP/白蛋白比值明顯高于危重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；危重組和極危重組白蛋白水平均明顯低于非危重組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；極危重癥組白蛋白水平與危重組比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)圖1-3。

圖1　不同危重程度患兒血清CRP水平比較

圖2　不同危重程度患兒血清白蛋白比較

圖3　不同危重程度患兒血清CRP/白蛋白比值水平比較

2.3血清CRP、白蛋白以及CRP/白蛋白比值預(yù)測(cè)重癥肺炎患者預(yù)后的ROC曲線對(duì)重癥肺炎患兒預(yù)后進(jìn)行ROC曲線分析，CRP/白蛋白AUC（為0.877；95%CI：0.800～0.954）高于CRP（為0.840；95%CI：0.748～0.932）和白蛋白（為0.841；95%CI：0.740～0.941），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。CRP/白蛋白比值取0.5為截點(diǎn)值時(shí)，其靈敏度和特異度分別為85.0%、77.4%；CRP取16.5 mg/L為截點(diǎn)值時(shí)，其靈敏度和特異度分別為80.0%、73.6%；白蛋白取33.0 g/L為截點(diǎn)值時(shí)，其靈敏度和特異度分別為77.4%、75.0%，見(jiàn)圖4。

3　討論

圖4　血清CRP、白蛋白以及CRP/白蛋白比值預(yù)測(cè)重癥肺炎患者預(yù)后的ROC曲線

本研究從患兒入院時(shí)血清CRP、白蛋白及CRP/白蛋白3個(gè)指標(biāo)評(píng)價(jià)其對(duì)重癥肺炎患兒預(yù)后的影響。研究結(jié)果提示血清CRP、白蛋白及CRP/白蛋白與重癥肺炎患兒預(yù)后具有明顯相關(guān)性。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，CRP/白蛋白預(yù)測(cè)重癥肺炎患兒預(yù)后的準(zhǔn)確性高于單獨(dú)CRP或白蛋白。因此，本研究為臨床醫(yī)師提供了簡(jiǎn)便、有效的預(yù)測(cè)嬰幼兒重癥肺炎預(yù)后指標(biāo)，具有一定的實(shí)用價(jià)值。

血清CRP是肝臟在受感染或炎癥刺激下形成的急性時(shí)相蛋白，是一個(gè)較為敏感的炎癥和感染的指標(biāo)[5]，它能反應(yīng)炎癥的程度，可以用來(lái)評(píng)估細(xì)胞組織的損傷及壞死，但其特異性較差[6-7]。PASTERNAK等[8]研究發(fā)現(xiàn)在嬰幼兒感染性疾病中，高濃度的CRP（大于30 mg/L）與患兒病死率有相關(guān)性，提示CRP在一定程度上可預(yù)測(cè)嬰幼兒感染性疾病的預(yù)后。研究發(fā)現(xiàn)重癥肺炎患兒體內(nèi)CRP水平往往與患兒病情嚴(yán)重程度呈明顯正相關(guān)[8]，但其單獨(dú)預(yù)測(cè)重癥肺炎患兒預(yù)后有一定的局限性[9-10]。本研究結(jié)果提示死亡組患兒體內(nèi)CRP水平明顯高于存活組，入院初始CRP水平是重癥肺炎患兒預(yù)后的危險(xiǎn)因素，并且對(duì)重癥肺炎患兒預(yù)后具有一定的提示價(jià)值。

血清白蛋白和CRP一樣，也是由肝臟合成，是一個(gè)負(fù)性急性時(shí)相蛋白，并且具有抗炎作用[11-12]。重癥肺炎患兒血清白蛋白水平均有不同程度的下降，推測(cè)可能因?yàn)樵跈C(jī)體嚴(yán)重感染的情況下患兒白蛋白分解代謝速率加快，同時(shí)感染急性期急性反應(yīng)蛋白合成增加，加之此時(shí)患兒往往存在營(yíng)養(yǎng)攝取不足，多方面原因?qū)е掳椎鞍椎暮铣蓴?shù)量和速度下降，從而出現(xiàn)低白蛋白血癥[13]。血清白蛋白水平與重癥疾病的預(yù)后密切相關(guān)，目前很多臨床預(yù)后研究聚焦在患者白蛋白水平上[14-15]。LEE等[16]研究提示白蛋白水平與CAP患者28 d內(nèi)病死率有相關(guān)性，表明白蛋白水平對(duì)肺炎患者預(yù)后具有一定的提示作用。而TSENG等[17]研究提示重癥肺炎患者入院第1天白蛋白水平與其出院后半年內(nèi)生活自理能力相關(guān)。VINCENT等[18]研究發(fā)現(xiàn)低白蛋白血癥與臨床不良預(yù)后具有強(qiáng)相關(guān)性，低白蛋白水平可以認(rèn)為是一種病情嚴(yán)重程度的標(biāo)志及預(yù)后判斷的可靠指標(biāo)。本研究亦發(fā)現(xiàn)，死亡組重癥肺炎患兒白蛋白水平明顯低于存活組，提示血清白蛋白水平低于33.0 g/L是重癥肺炎患兒預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，對(duì)嬰幼兒重癥肺炎預(yù)后具有良好的預(yù)測(cè)作用。

目前已有血清CRP和白蛋白比值與部分疾病預(yù)后的研究報(bào)道[19-22]，但尚未見(jiàn)將CRP與白蛋白比值與嬰幼兒重癥肺炎預(yù)后做相關(guān)性分析的研究。本研究將納入對(duì)象根據(jù)PCIS評(píng)分系統(tǒng)分組后發(fā)現(xiàn)，隨著評(píng)分增加，重癥肺炎患兒CRP與白蛋白比值明顯升高，各組間數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究將CRP/白蛋白比值與CRP和白蛋白做ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)CRP/白蛋白比值A(chǔ)UC（為0.877）高于CRP（為0.840）和白蛋白（為0.841）。當(dāng)CRP/白蛋白比值取0.5為截點(diǎn)值其預(yù)測(cè)兒童重癥肺炎預(yù)后敏感性及特異性均較高，且優(yōu)于CRP和白蛋白。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)，重癥肺炎患兒血清CRP與白蛋白水平在一定程度上有負(fù)相關(guān)性，這與文獻(xiàn)報(bào)道相一致[23]。因此本研究將CRP和白蛋白合并后作為單一指標(biāo)可以起到增強(qiáng)單獨(dú)使用CRP或白蛋白預(yù)測(cè)兒童重癥肺炎預(yù)后的作用，使其預(yù)測(cè)重癥肺炎患兒預(yù)后的準(zhǔn)確性優(yōu)于單獨(dú)CRP或白蛋白。

本研究通過(guò)回顧性分析嬰幼兒重癥肺炎患兒CRP和白蛋白水平以及二者比值，發(fā)現(xiàn)CRP、低白蛋白以及CRP/白蛋白均是嬰幼兒重癥肺炎的危險(xiǎn)因素，與其預(yù)后具有明顯相關(guān)性，且CRP/白蛋白比值預(yù)測(cè)兒童重癥肺炎預(yù)后的準(zhǔn)確性要高于CRP和白蛋白。表明CRP與白蛋白比值可以作為嬰幼兒重癥肺炎一個(gè)較為簡(jiǎn)便、有效的預(yù)后判斷指標(biāo)，對(duì)指導(dǎo)臨床嬰幼兒重癥肺炎治療具有一定的參考價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

[1] RUDAN I, TOMASKOVIC L, BOSCHI-PINTO C, et al.Global estimate of the incidence of clinical pneumonia among children under five years of age[J]. Bull World Health Organ, 2004, 82(12): 895-903.

[2] 李海燕, 余璐, 葉樂(lè)平, 等. 支氣管肺泡灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性患兒165例臨床分析[J]. 溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2016, 46(11): 830-834, 839.

[3] RUDAN I, O’BRIEN K L, NAIR H, et al. Epidemiology and etiology of childhood pneumonia in 2010: estimates of incidence, severe morbidity, mortality, underlying risk factors and causative pathogens for 192 countries[J]. J Glob Health, 2013, 3(1): 010401.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組. 兒童社區(qū)獲得性肺炎管理指南(2013修訂)(上)[J]. 中華兒科雜志, 2013, 51(10):20-21.

[5] ZARKESH M, SEDAGHAT F, HEIDARZADEH A, et al.Diagnostic value of IL-6, CRP, WBC, and absolute neutrophil count to predict serious bacterial infection in febrile infants[J]. Acta Med Iran, 2015, 53(7): 408-411.

[6] CHO S Y, CHOI J H. Biomarkers of sepsis[J]. J Infect Chemother, 2014, 46(1): 1-12.

[7] 魏素妮, 周穎, 盧瑤, 等.“ 白肺樣”表現(xiàn)的社區(qū)獲得性肺炎臨床特征及預(yù)后分析[J]. 溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2016,46(7): 521-525.

[8] PASTERNAK Y, LIVNI G, ASHKENAZI S, et al. Extremely elevated C-reactive protein levels are associated with unfavourable outcomes, including death, in paediatric patients[J]. Acta paediatrica, 2016, 105(1): e17-e21

[9] WU J, JIN Y U, LI H, et al. Evaluation and signi ficance of C-reactive protein in the clinical diagnosis of severe pneumonia [J]. Exp Ther Med, 2015, 10(1): 175-180.

[10] BASNET S, SHARMA A, MATHISEN M, et al. Predictors of duration and treatment failure of severe pneumonia in hospitalized young nepalese children[J]. PLoS One, 2015,10(3):e0122052.

[11] COLLINS N. The difference between albumin and prealbumin[J]. Adv Skin Wound Care, 2001, 14(5):235-236.

[12] QUINLAN G J, MARTIN G S, EVANS T W. Albumin: biochemical properties and therapeutic potential[J]. Hepatology, 2005, 41(6):1211-1219.

[13] RUOT B, PAPET I, BECHEREAU F, et al. Increased albumin plasma ef flux contributes to hypoalbuminemia only during early phase of sepsis in rats[J]. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2003, 284(3): R707-R713.

[14] PEREIRA G R, STROGOFF-DE-MATOS J P, RUZANY F,et al. Early changes in serum albumin: impact on 2-year mortality in incident hemodialysis patients[J]. J Bras Nefrol,2015, 37(2): 198-205.

[15] MONTOMOLI J, ERICHSEN R, ANTONSEN S, et al. Impact of preoperative serum albumin on 30-day mortality following surgery for colorectal cancer: a populationbased cohort study[J]. BMJ Open Gastroenterol, 2015, 2(1):e000047.

[16] LEE J H, KIM J, KIM K, et al. Albumin and C-reactive protein have prognostic signi ficance in patients with community-acquired pneumonia[J]. J Crit Care, 2011, 26(3): 287-294.

[17] TSENG C C, FANG W F, LEUNG S Y, et al. Impact of se-rum biomarkers and clinical factors on intensive care unit mortality and 6-month outcome in relatively healthy patients with severe pneumonia and acute respiratory distress syndrome[J]. Disease Markers, 2014, 2014(2): 1131-1145.

[18] VINCENT J L, DUBOIS M J, NAVICKIS R J, et al. Hypoalbuminemia in acute illness: is there a rationale for intervention? A meta-analysis of cohort studies and controlled trials[J]. Ann Surg, 2003, 237(3): 319-334.

[19] FAIRCLOUGH E, CAIRNS E, HAMILTON J, et al. Evaluation of a modi fied early warning system for acute medical admissions and comparison with C-reactive protein/albumin ratio as a predictor of patient outcome[J]. Clinmed, 2009, 9(1): 30-33.

[20] RANZANI O T, ZAMPIERI F G, FORTE D N, et al. C-reactive protein/albumin ratio predicts 90-day mortality of septic patients[J]. PLoS One, 2013, 8(3): e59321.

[21] ISHIZUKA M, NAGATA H, TAKAGI K, et al. Clinical signi ficance of the c-reactive protein to albumin ratio for survival after surgery for colorectal cancer[J]. Ann Surg Oncol,2016, 23(3): 900-907.

[22] KIM M H, AHN J Y, SONG J E, et al. The c-reactive protein/albumin ratio as an independent predictor of mortality in patients with severe sepsis or septic shock treated with early goal-directed therapy[J]. PLoS One, 2015, 10(7): e0132109.

[23] KO J H, PARK G E, LEE J Y, et al. Predictive factors for pneumonia development and progression to respiratory failure in MERS-CoV infected patients[J]. J Infect, 2016, 73(5):468-475.