劉曉芳，梁靜芝，鄭科達(dá)

（奉化市人民醫(yī)院　老年科，浙江　寧波　315500）

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是常見(jiàn)的心血管疾病，主要病理特征為肺循環(huán)及體循環(huán)瘀血，是各種心臟疾病發(fā)展至末期的共同表現(xiàn)，病死率極高[1-2]。隨著我國(guó)社會(huì)老齡化現(xiàn)象的加重，CHF的發(fā)病率和治療難度也隨之升高[3]。傳統(tǒng)的病史、體格和輔助檢查等醫(yī)學(xué)評(píng)估措施僅局限于對(duì)疾病的評(píng)估，未考慮功能、心理及社會(huì)等方面因素的影響，難以滿(mǎn)足對(duì)CHF精準(zhǔn)評(píng)估的需求[4]。老年綜合評(píng)估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是近年來(lái)在國(guó)外廣泛應(yīng)用的評(píng)估措施，可以從全面醫(yī)療、軀體功能、認(rèn)知心理功能及社會(huì)/環(huán)境因素等多維度準(zhǔn)確地評(píng)估老年人健康功能水平，對(duì)臨床制訂針對(duì)性治療計(jì)劃具有指導(dǎo)作用[5-6]。本研究對(duì)老年CHF患者進(jìn)行CGA并干預(yù)，旨在探討CGA對(duì)老年CHF患者治療結(jié)果的影響以及其影響因素。

1　資料和方法

1.1一般資料選取2015年1月至2017年4月在奉化市人民醫(yī)院住院治療的280例CHF患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將280例患者隨機(jī)分為CGA組和對(duì)照組，每組各140例。其中男166例，女114例，平均年齡（73.3±6.5）歲；按照美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]：其中NYHA I級(jí)組68例，NYHA I I級(jí)組72例，NYHA I I I級(jí)組85例，NYHA IV級(jí)組55例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡60～85歲；②符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014》的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①?lài)?yán)重肝腎功能不全；②下肢活動(dòng)障礙；③惡性腫瘤；④意識(shí)不清晰或不愿意配合。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2CGA方法CGA主要內(nèi)容包括以下4個(gè)方面：全面的醫(yī)療、軀體功能、認(rèn)知及心理功能及社會(huì)及環(huán)境，具體內(nèi)容如下[9]：①運(yùn)用Snellen視力表和音叉等評(píng)估視力、聽(tīng)力；②采用Barthel指數(shù)評(píng)定量表評(píng)估日常生活能力（activity of daily living，ADL）：75～100分為獨(dú)立及輕度依賴(lài)，50～70分為中度依賴(lài)，25～45分為重度依賴(lài)，0～20分為完全依賴(lài)；③應(yīng)用Tinetti平衡與步態(tài)量表測(cè)試跌倒風(fēng)險(xiǎn)：總分為28分，≤24分表示有跌倒風(fēng)險(xiǎn)；④采用簡(jiǎn)易營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估精法評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：總分為14分，≥11分為營(yíng)養(yǎng)狀況正常，＜11分為營(yíng)養(yǎng)不良；⑤采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)估認(rèn)知功能：總分為30分，27～30分為正常，＜27分為認(rèn)知功能障礙；⑥采用焦慮自評(píng)量表和抑郁自評(píng)量表評(píng)估焦慮、抑郁狀態(tài)[10]：均包含20個(gè)項(xiàng)目，采用4級(jí)（1～4）評(píng)分法，焦慮評(píng)分界值為50分，≤50分為無(wú)焦慮，＞50分則認(rèn)為存在焦慮；抑郁評(píng)分界值為53分，≤53分為無(wú)抑郁，＞53則認(rèn)為存在抑郁，兩者的分值越高，表示焦慮、抑郁狀態(tài)越嚴(yán)重。

1.3臨床干預(yù)對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（螺內(nèi)酯）及強(qiáng)心劑等。CGA組患者根據(jù)CGA評(píng)估結(jié)果制定個(gè)體化治療方案，主要包括藥物治療、非藥物治療、營(yíng)養(yǎng)支持、心理疏導(dǎo)、健康教育、康復(fù)訓(xùn)練及優(yōu)化社會(huì)支持等。在治療過(guò)程中及時(shí)監(jiān)測(cè)上述改善情況，對(duì)照組按照常規(guī)治療原則給予相應(yīng)調(diào)整，CGA組在CGA模式指引下適當(dāng)調(diào)整治療方案。

1.4觀察指標(biāo)所有患者在治療前及治療后4周分別測(cè)定血壓、心率、6 min步行距離、左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）及血漿腦鈉素（brain natriuretic peptide，BNP）水平，BNP水平由我院檢驗(yàn)中心檢測(cè)，心功能參數(shù)測(cè)定采用飛利浦彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀。觀察比較2組臨床癥狀、體征及心功能分級(jí)情況。治療結(jié)果按顯效、有效、無(wú)效分為三級(jí)記為療效1并評(píng)價(jià)治療前后變化[11]，顯效：臨床癥狀及體征消失或大部分消失，心功能改善≥2級(jí)；有效：臨床癥狀及體征有所改善，心功能改善1級(jí)；無(wú)效：臨床癥狀、體征及心功能均無(wú)改善，或加重。治療結(jié)果按有效、無(wú)效分為兩級(jí)記為療效2，評(píng)價(jià)療效分級(jí)后計(jì)算有效率：有效率=顯效+有效/總例數(shù)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法應(yīng)用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素logistic回歸分析進(jìn)行影響因素分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1一般情況比較CGA組在患者入院后1～3 d完成CGA，評(píng)估結(jié)果顯示該組所有入選對(duì)象均存在老年綜合征（聽(tīng)力或視力障礙、并發(fā)癥等）、ADL下降、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)知功能障礙及心理等問(wèn)題。2組患者在年齡、血壓、性別、NYHA心功能分級(jí)和疾病構(gòu)成方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），2組數(shù)據(jù)均衡可比，見(jiàn)表1。

2.22組患者治療結(jié)果比較2組患者治療療效1差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；CGA組治療的總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3老年CHF患者綜合評(píng)估治療結(jié)果的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，年齡、心功能分級(jí)、合并癥數(shù)目、LVEF、BNP水平、ADL、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)知功能障礙、營(yíng)養(yǎng)狀況、焦慮及抑郁情緒是老年CHF患者臨床是否有效（顯效+有效）的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表1　2組患者一般情況及臨床特征比較（n=140，±s）

表1　2組患者一般情況及臨床特征比較（n=140，±s）

觀察指標(biāo)　　對(duì)照組　CGA組　t/χ2　P年齡（歲）　73.4±6.2　73.2±6.5　0.553　0.773性別（男/女）　84/56　82/58　0.059　0.808收縮壓（mmHg）　147.72±16.74　145.60±16.29　1.074　0.283舒張壓（mmHg）　87.41±10.32　89.53±10.48　1.705　0.089心率（次/min）　79.28±5.98　80.41±5.62　1.802　0.1046 min步行距離（m）　314.63±57.59　317.36±56.50　0.400　0.689 BNP（pg/mL）　386.12±41.37　389.42±42.35　0.660　0.510 LVEF（%）　44.17±7.84　44.80±7.54　0.685　0.494 NYHA心功能分級(jí)[n（%）] 0.321　0.956 I 32（22.86）　36（25.71）I I　37（26.43）　35（25.00）I I I　43（30.71）　42（30.00）IV　28（20.00）　27（19.29）疾病構(gòu)成[n（%）]0.152　0.927冠心病　65（46.43）　68（48.57）高血壓心臟病　47（33.57）　46（32.86）擴(kuò)張性心肌病　28（20.00）　26（18.57）

表2　2組患者治療結(jié)果比較[n=140，n（%）]

2.4老年CHF患者綜合評(píng)估治療結(jié)果的多因素分析

以治療有效為應(yīng)變量，單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，采用逐步回歸法對(duì)CGA組各變量進(jìn)行分析，結(jié)果有6個(gè)因素納入了多因素logistic回歸模型，分別為心功能分級(jí)、合并癥數(shù)目、ADL、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)知功能障礙及營(yíng)養(yǎng)狀況，這6個(gè)變量均為老年CHF患者綜合評(píng)估治療結(jié)果的顯著影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3　討論

評(píng)估CHF的傳統(tǒng)指標(biāo)主要包括心功能分級(jí)、客觀評(píng)估分期及射血分?jǐn)?shù)等，但是各有其適應(yīng)性和局限性。近年來(lái)，國(guó)外將CGA廣泛應(yīng)用于老年醫(yī)學(xué)中，老年健康標(biāo)準(zhǔn)及老年疾病特點(diǎn)決定了CGA在老年醫(yī)學(xué)中應(yīng)用的必要性及可行性[12]。采用CGA體系可以有助于臨床醫(yī)師根據(jù)影響預(yù)后的相關(guān)因素制訂個(gè)體化的治療方案。盧佩穎等[13]認(rèn)為，在老年高血壓患者中應(yīng)用CGA評(píng)估并采取針對(duì)性干預(yù)措施，可以有效改善患者的功能狀況以及生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，老年CHF患者進(jìn)行CGA評(píng)估和干預(yù)后，可以明顯地增加心排血量，改善運(yùn)動(dòng)耐力，降低血漿BNP水平，患者臨床療效明顯提高。

CGA是一套全面、詳細(xì)的評(píng)估系統(tǒng)，對(duì)患者的經(jīng)濟(jì)條件、認(rèn)知、情感、生活能力、社會(huì)功能、營(yíng)養(yǎng)狀況等進(jìn)行全面的評(píng)估[5，12]。老年CHF患者常合并多種慢性疾病，加之老年人生理功能的逐漸衰弱，造成不同程度的功能喪失，導(dǎo)致老年患者生理、心理上均受到嚴(yán)重的損害[14]。本研究對(duì)老年CHF患者綜合評(píng)估干預(yù)效果的單因素分析結(jié)果顯示，年齡、心功能分級(jí)、合并癥數(shù)目、LVEF、BNP水平、ADL、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)知功能障礙、營(yíng)養(yǎng)狀況、焦慮及抑郁情緒是老年CHF患者臨床治療效果的影響因素。進(jìn)一步多因素logistic回歸分析顯示，心功能分級(jí)、合并癥數(shù)目、ADL、跌倒風(fēng)險(xiǎn)、認(rèn)知功能障礙及營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)老年CHF的治療結(jié)果有顯著影響。已有研究結(jié)果顯示，年齡、心功能分級(jí)、LVEF、BNP水平等因素與CHF患者的臨床療效及預(yù)后明顯相關(guān)[15-17]，這與本研究結(jié)果較一致。但本研究中，年齡、LVEF、BNP水平、焦慮及抑郁情緒等變量未納入多元回歸模型，分析認(rèn)為可能與不同的研究納入的研究對(duì)象差異較大有關(guān)，有待今后納入更多樣本，并嚴(yán)格控制選擇偏倚后進(jìn)一步研究。

表3　老年CHF患者綜合評(píng)估治療結(jié)果的單因素分析結(jié)果（n）

老年患者往往同時(shí)存在多種疾病，≥65歲的老年人平均患有6種疾病，最多可高達(dá)25種。慢性疾病導(dǎo)致機(jī)體的多個(gè)器官功能受到損害，器官的儲(chǔ)備能力降低。ADL是醫(yī)學(xué)結(jié)局研究軀體健康量表的亞量表，對(duì)患者能否獨(dú)立進(jìn)行日常生活的能力進(jìn)行評(píng)估，比如起床、室內(nèi)走動(dòng)、洗澡、穿衣、大小便、進(jìn)食等。通過(guò)對(duì)患者ADL進(jìn)行評(píng)估，明確其功能缺陷，采取有效的康復(fù)干預(yù)措施，可以最大限度地保持老年人生活自理的能力，增強(qiáng)其獨(dú)立生活的自信心，提高治療的依從性[18]。由于慢性疾病、環(huán)境危險(xiǎn)因素以及器官功能退化等相互作用，老年人容易發(fā)生跌倒。跌倒所引起的損傷是老年人群功能損害、持續(xù)性疼痛、殘疾和死亡的重要原因。研究顯示[19]，CHF患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較高，導(dǎo)致患者頻繁住院、預(yù)后差、病死率高。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人行動(dòng)不便，人際交往活動(dòng)逐漸減少，導(dǎo)致老年患者情緒低落，食欲欠佳，甚至對(duì)生活失去興趣。長(zhǎng)期存在不良的情緒狀態(tài)可以導(dǎo)致機(jī)體消化功能減退，進(jìn)而產(chǎn)生心理性厭食，使得營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率明顯增加[20]。我們將CGA引入老年CHF患者，應(yīng)用CGA查找臨床問(wèn)題，進(jìn)一步掌握患者ADL、認(rèn)知功能、跌倒事件、心理狀況等，該評(píng)估超過(guò)了傳統(tǒng)意義上僅針對(duì)疾病的評(píng)估，從而能設(shè)身處地地站到患者角度制定個(gè)性化、切實(shí)可行的治療方案，例如做好認(rèn)知功能障礙患者及家屬的宣教，給予營(yíng)養(yǎng)不良患者合理膳食，加強(qiáng)日?；顒?dòng)障礙患者的護(hù)理，給予不良情緒患者心理干預(yù)等，這一系列工作得到患者及家屬的認(rèn)可與配合，促進(jìn)了疾病的康復(fù)。

綜上所述，老年CHF患者預(yù)后的影響因素多且復(fù)雜，應(yīng)用CGA將有助于制定合適的個(gè)體化治療方案，通過(guò)對(duì)多種危險(xiǎn)因素的控制，改善老年患者的功能狀態(tài)，為提高其臨床療效提供保證。由于本研究樣本量偏少，且隨訪時(shí)間較短，對(duì)分析預(yù)后與相關(guān)因素的關(guān)系有一定程度限制，對(duì)CGA干預(yù)的長(zhǎng)期療效未能掌握，今后還需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間進(jìn)行研究。

表4　老年CHF患者綜合評(píng)估治療結(jié)果的多因素分析結(jié)果

參考文獻(xiàn):

[1] BRAKE R, JONES I D. Chronic heart failure part 1: pathophysiology, signs and symptoms[J]. Nurs Stand, 2017, 31(19): 54-63.

[2] 朱艷艷, 潘嘉林, 陳靈芝, 等. 慢性心力衰竭患者血漿H 2松弛素的表達(dá)[J]. 溫州醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2015, 45(1): 22-25.

[3] HUANG J, YIN H, ZHANG M, et al. Understanding the economic burden of heart failure in China: impact on disease management and resource utilization[J]. J Med Econ,2017, 20(5): 549-553.

[4] 趙玉清, 袁桂莉, 張進(jìn)順, 等. 和肽素聯(lián)合N末端B型利鈉肽原評(píng)估慢性心力衰竭患者預(yù)后的價(jià)值[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2014, 29(4): 275-278.

[5] GLADMAN J R. Delivering comprehensive geriatric assessment in new settings: advice for frontline clinicians[J]. J R Coll Physicians Edinb, 2016, 46(3): 174-179.

[6] DEVORE S, PARLI S E, OYLER D R, et al. Comprehensive geriatric assessment for trauma: Operationalizing the trauma quality improvement program directive[J]. J Trauma Nurs, 2016, 23(6): 337-342.

[7] RICKARD J, BASSIOUNY M, TEDFORD R J, et al. Longterm outcomes in patients with ambulatory new york heart association class III and IV heart failure undergoing cardiac resynchronization therapy[J]. Am J Cardiol, 2015, 115(1):82-85.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中華心血管病雜志編輯委員會(huì). 中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2014[J]. 中華心血管病雜志, 2014, 42(2): 98-122.

[9] 高亞南, 許永利, 陳雪麗. 老年綜合評(píng)估在老年康復(fù)中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐, 2013, 19(5): 452-456.

[10] 鄧必勇, 崔建國(guó), 李春堅(jiān), 等. 住院冠心病患者1083例心理狀況的調(diào)查與相關(guān)分析[J]. 中華心血管病雜志, 2010,38(8): 702-705.

[11] 張守琳, 王世棟. 運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)冠心病慢性心力衰竭患者心功能的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2012, 32(23): 5121-5123.

[12] 程燕, 吳晶晶, 孫堯. 老年綜合評(píng)估及干預(yù)在改善老年住院患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)中的作用[J]. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2015,44(10): 945-947.

[13] 盧佩穎, 沈珊珊, 陳旭嬌. 老年綜合評(píng)估在老年高血壓患者中的應(yīng)用[J]. 浙江醫(yī)學(xué), 2017, 39(6): 421-424, 427.

[14] BOLTZ M. Review: Comprehensive geriatric assessment increases a patient’s likelihood of being alive and in their own home at up to 12 months[J]. Evid Based Nurs, 2012, 15(1):25-26.

[15] WAHLA A S, PASCUAL R, RAFEQ Z, et al. Retrospective look at change in brain natriuretic peptide values in ambulatory patients with chronic heart failure[J]. J Ayub Med Coll Abbottabad, 2012, 24(2): 3-6.

[16] 孫路路, 呂蓉, 梁濤, 等. 心力衰竭患者出院后1年內(nèi)預(yù)后狀況及影響因素分析[J]. 中國(guó)循環(huán)雜志, 2013, 28(2): 125-128.

[17] 尹朝霞, 肖濤, 靳曉敏, 等. 綜合管理對(duì)降低慢性心力衰竭患者病死率的效果及其影響因素分析[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2016, 19(35): 4392-4396.

[18] 梁世秀, 王少凡, 胡松. 老年綜合評(píng)估干預(yù)對(duì)老年慢性心力衰竭住院患者預(yù)后的影響[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2016,36(20): 5023-5024.

[19] PRESSLER S J. Cognitive functioning and chronic heart failure: a review of the literature (2002-July 2007)[J]. J Cardiovasc Nurs, 2008, 23(3): 239-249.

[20] ESMAYEL E M, ELDARAWY M M, HASSAN M M, et al.Nutritional and functional assessment of hospitalized elderly: impact of sociodemographic variables[J]. J Aging Res,2013, 2013: 101725.