陳旭東，唐世雄，張立濤，王耀文，陳星

喉癌為頭頸外科常見惡性腫瘤之一，也是僅次于肺癌的呼吸道第2位高發(fā)癌，多見于中老年男性，且發(fā)病率有上升的趨勢[1]。目前對于喉癌，手術(shù)切除仍然是最有效的方法。但如何在手術(shù)后減少復(fù)發(fā)和更好的保留器官功能之間找到一個(gè)平衡，一直是個(gè)難題。對于聲門上喉癌，鑒于癌變范圍的局限[2]，1947年Alonso[3]第一次報(bào)告了水平部分切除術(shù)，隨后經(jīng)Ogura[4]修改為現(xiàn)在的技術(shù)。其經(jīng)典的適應(yīng)證可以認(rèn)為是T1、T2期聲門上型喉癌。國內(nèi)引進(jìn)后在應(yīng)用過程中進(jìn)行了改良，目前對于一部分侵及會厭前間隙、杓狀軟骨、梨狀窩、舌根及咽會厭襞的喉癌T3或T4期患者，也可以實(shí)施喉聲門上部分切除術(shù)[5-6]。本研究將寧波市第一醫(yī)院2008年1月至2011年12月間行喉聲門上水平部分切除術(shù)69例患者進(jìn)行回顧性分析，探討喉聲門上水平部分切除術(shù)的治療效果和影響療效的因素，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 共69例患者入組，均因主訴吞咽不適、異物感，部分聲音嘶啞受診，病理檢測均為鱗狀細(xì)胞癌，術(shù)前均未接受過放療或者化療。男44例，女25例；年齡 36～ 72歲，平均（56±2.1）歲。采用UICC2002標(biāo)準(zhǔn)[7]，臨床分期如下：T1N0M0 3例，T2N0M0 25例，T2N1M0 10例，T2N2M0 9例，T2N3M0 2例，T3N0M0 15例，T3N1M0 2例，T3N2M0 1例，T4aN0M0 1例，T4bN0M0 1例。

1.2方法 T1N0M0的患者采取單純水平部分喉切除術(shù)，取頸前正中縱行切口；對于無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的T2N0M0、T3N0M0患者，除水平喉部分切除術(shù)外，同時(shí)對患側(cè)行功能性頸清掃術(shù)；而對于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移T2N1M0以上病例則選擇進(jìn)行雙頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，其中轉(zhuǎn)移側(cè)行根治性淋巴結(jié)清掃術(shù)，對側(cè)則行功能性淋巴結(jié)清掃術(shù)，切除病變后，為防止誤咽，梨狀窩內(nèi)側(cè)壁與甲狀軟骨外膜后端縫合，加高喉口后端，胸骨舌骨肌瓣與舌根縫合，修復(fù)延長舌根，甲狀軟骨懸吊于舌根，關(guān)閉咽腔，帶狀肌加固喉前，導(dǎo)入鼻飼管，逐層縫合。通過門診復(fù)查、電話及信訪方式，隨訪至患者死亡或者截止2016年1月1日。

1.3統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用 檢驗(yàn)。采用Kaplan-Meier法描述生存曲線，并通過Log-rank檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1生存預(yù)后分析 根據(jù)隨訪結(jié)果顯示，死亡14例，5年總生存率為79.7%。頸淋巴結(jié)病理檢查未證實(shí)轉(zhuǎn)移（53例）的患者5年后生存47例，死亡6例，有頸淋巴結(jié)病理轉(zhuǎn)移（16例）的患者術(shù)后5年生存8例，死亡8例，有無轉(zhuǎn)移兩組術(shù)后5年生存率分別為88.7%及50.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=11.369＜ 0.05）。Log-rank檢驗(yàn)結(jié)果顯示有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與較差的生存預(yù)后顯著相關(guān)（2=8.557，＜0.05）。見圖1。

2.2喉功能恢復(fù)情況 62例患者術(shù)后12～90 d內(nèi)拔除氣管套管，撥管率為89.9%。吞咽功能13～28 d基本恢復(fù)，15例患者在1周內(nèi)出現(xiàn)嗆咳，鍛煉后正常。發(fā)音功能全恢復(fù)，70%發(fā)音接近正常。

2.3術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后常見并發(fā)癥有：咽瘺2例，誤吸4例，局部感染5例，出血1例，肺炎2例，神經(jīng)功能受損1例，皮下氣腫1例，總發(fā)生率為23.19%，手術(shù)部位感染最多，有5例（7.24%），經(jīng)抗感染治療均得到控制；2例咽瘺患者經(jīng)加壓換藥和外殼修補(bǔ)，均于30d內(nèi)愈合；誤吸患者經(jīng)長時(shí)間鍛煉和進(jìn)食后均克服。

2.4死亡原因 5年內(nèi)死亡14例，其中喉原位復(fù)發(fā)2例，頸部轉(zhuǎn)移7例，遠(yuǎn)部轉(zhuǎn)移3例，心腦血管及感染性疾病1例，其他原因1例。

3　討論

圖1　Kaplan-Meier生存曲線分析

本組5年生存率為79.7%，與國內(nèi)報(bào)道的全喉切除及部分喉切除的生存率無明顯差異。在符合手術(shù)適應(yīng)證的前提下，接受聲門上喉水平部分切除手術(shù)的患者生存率并不比全喉切除的患者生存率低，而且保留了喉的功能[8-9]。聲門上型喉癌預(yù)后差的原因通常包括頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率較高，且腫瘤侵犯會厭前間隙可能性較大[10]。本組隨訪的69例患者在采用喉聲門上水平部分切除術(shù)基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，在盡可能保留喉功能的前提下，徹底切除腫瘤，并利用胸骨舌骨肌修復(fù)重建喉腔，并根據(jù)腫瘤的不同臨床分期選擇對應(yīng)的頸淋巴結(jié)清掃方式，最終5年生存率為79.7%。有研究表明，喉聲門上水平部分切除術(shù)及其改進(jìn)術(shù)式對于聲門上型喉癌的術(shù)后生存率和喉功能的保全確實(shí)有效[11]。術(shù)后隨訪患者的喉發(fā)音、吞咽、呼吸功能恢復(fù)良好，患者對手術(shù)治療效果均滿意，而且術(shù)后沒有嚴(yán)重并發(fā)癥，部分并發(fā)癥經(jīng)過積極抗感染及功能恢復(fù)訓(xùn)練，術(shù)后患者生活質(zhì)量均滿意。

本科在對患者的術(shù)前評估、手術(shù)治療、術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者的生存率和生活質(zhì)量，受很多因素的影響，其中最重要的是腫瘤的范圍及有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。通常觀點(diǎn)認(rèn)為T3、T4期的腫瘤累及會厭前間隙和舌骨不能做聲門上喉水平部分切除術(shù)[12]。但是通過術(shù)前影像學(xué)檢查評估舌根有無累及，術(shù)中冰凍病理評估切緣是否陰性，術(shù)中切除舌骨及部分舌根，盡可能徹底切除腫瘤，若術(shù)中腫瘤范圍過大，超過手術(shù)安全緣，則不應(yīng)考慮聲門上喉水平部分切除術(shù)。本組聲門上喉癌的頸部淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移也是與預(yù)后密切相關(guān)[13]。目前沒有特殊檢查能對臨床cN0是否有微小轉(zhuǎn)移灶做出準(zhǔn)確的判斷，更多是靠手術(shù)者的判斷來決定淋巴結(jié)清掃方案。筆者認(rèn)為對于T1N0患者可不行淋巴結(jié)清掃，T2N0、T3N0患者可選擇患側(cè)功能性頸淋巴結(jié)清掃，T4N0則選擇雙頸淋巴結(jié)清掃，對于明確有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的則必須行淋巴結(jié)根治清掃。目前的腫瘤治療講究以手術(shù)為主及放化療為輔的綜合治療，但術(shù)前和術(shù)后的放療都有可能導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的增加，關(guān)于本組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者，后期接受放射治療的研究將在后期進(jìn)一步探討。

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