林雪松，汪樂，蔡亞娜

慢性難愈創(chuàng)面臨床多見，如壓瘡、放射性皮膚損害、燒傷殘余創(chuàng)面及糖尿病足潰瘍等，有逐年增多趨向。臨床治療較棘手，以多種方法綜合治療為主，但是療效欠佳。特別是糖尿病足潰瘍，是臨床最常見的慢性難愈創(chuàng)面，治療不及時，易導致截肢，嚴重危害患者心理、生理健康。隨著人們生活飲食習慣的改變，糖尿病發(fā)病率逐年增高，足部潰瘍發(fā)生率達10%及以上，成為各學者研究熱點[1]。筆者對此類患者采用納米銀材料與生長因子（EGF）、胰島素聯(lián)合治療，效果較好，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 收集 2009年 9月至2016年5月浙江省臺州市中心醫(yī)院收治的經(jīng)臨床檢查確診為糖尿病足潰瘍45例，符合慢性難愈創(chuàng)面診斷標準[2]。男28例，女17例；年齡50～78歲，平均（62.59±5.94）歲；病程5～28年，平均（20.61±6.47）年；按Wagner分級法，1 級24例28處，2級21例39處，創(chuàng)面面積平均（5.43±0.41）cm×（6.78±1.01）cm。排除：嚴重心、腦、腎等重要臟器功能損害，惡性腫瘤，女性排除妊娠期或哺乳期患者。所有創(chuàng)面均未形成瘺道或嚴重感染。隨機數(shù)字法分為A、B、C3組各15例，A組23處創(chuàng)面，B組22處創(chuàng)面，C組22處，3組一般資料差異無統(tǒng)計學差異（＞ 0.05）。

1.2方法

1.2.1全身治療 所有患者均給予常規(guī)系統(tǒng)及支持治療，包括控制血糖（空腹＜8.0mmol/L，餐后2h血糖＜11.1mmol/L），改善微循環(huán)，調(diào)節(jié)水電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)神經(jīng)等，據(jù)創(chuàng)面細菌學檢查，選擇敏感抗生素抗炎治療。初診患者創(chuàng)面有膿性分泌物或肢體紅腫等急性感染癥狀者可在癥狀控制后納入實驗。

1.2.2局部治療 創(chuàng)面先以 0.9%氯化鈉注射液清洗，繼以1%碘伏消毒創(chuàng)面，再以0.9%氯化鈉注射液徹底沖洗創(chuàng)面，以避免碘伏殘留。A組在上述清創(chuàng)后給予1%磺胺嘧啶銀冷霜浸透單層紗布，覆蓋于創(chuàng)面。B組清創(chuàng)后均勻噴灑EGF溶液（0.5 g/10 cm2），再給予納米銀材料。C組清創(chuàng)后先于創(chuàng)面均勻噴灑 EGF溶液（0.5 g/10 cm2），接著以每 2 cm2創(chuàng)面面積給予1 U長效胰島素計算，將所需胰島素稀釋于 0.9%氯化鈉注射液中均勻滴注于創(chuàng)面，最后給予納米銀材料。所有創(chuàng)面給予相應處理后均予多層紗布包扎，隔天換藥。

1.3觀察指標 換藥期間詳細觀察疼痛、創(chuàng)面愈合、創(chuàng)面愈合時間及治療期間全身及局部不良反應。治療前及治療7d、14d分別取創(chuàng)面分泌物，行分泌物細菌培養(yǎng)，觀察不同時間3組細菌培養(yǎng)陽性情況。

1.4評定標準[3]疼痛評定根據(jù)視覺模擬鎮(zhèn)痛評分（VAS）進行，總分10分，無痛為0分，劇痛無法忍受為10分，以換藥時患者痛苦進行評定。創(chuàng)面愈合標準以透明薄膜法進行，以0.25 cm×0.25 cm透明方格薄膜記錄創(chuàng)面大小，計算創(chuàng)面愈合百分率，愈合百分率=愈合面積/治療前創(chuàng)面面積×100.00%。治療28 d后行治療療效評定，根據(jù)創(chuàng)面修復情況及治療后創(chuàng)面面積等綜合評定。臨床治愈：局部組織完全修復；顯效：潰瘍結痂，滲出減少，面積縮小原來的1/2；有效：潰瘍面積縮小，但不足1/2；無效：局部無變化或加重，或轉(zhuǎn)行截肢術。

1.5統(tǒng)計方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，多組比較采用方差分析，組間兩兩對比采用Ridit分析；計數(shù)資料以率表示，采用2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

2.13組臨床療效比較 經(jīng)28 d治療后，A組總有效率66.67%，B組93.33%，C組100.00%，3組總有效率差異有統(tǒng)計學意義（2=8.08＜ 0.05）；C組總有效率顯著優(yōu)于A組（2=6.00＜ 0.05），與B組差異無統(tǒng)計學意義（2=1.03，＞0.05）。見表 1。

2.23組疼痛評分、創(chuàng)面愈合率及愈合時間比較 3組換藥時疼痛評分、創(chuàng)面愈合率及愈合時間差異均有統(tǒng)計學意義（均＜0.05），C組疼痛評分、創(chuàng)面愈合率及愈合時間均顯著優(yōu)于A組（均＜0.05），與B組疼痛評分差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），但創(chuàng)面愈合率及愈合時間均優(yōu)于B組（均＜0.05）。見表2。

2.33組換藥后創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)陽性率比較 3組治療前分泌物細菌培養(yǎng)陽性率差異無統(tǒng)計學意義（2=1.58＞0.05）；治療后7d、14d 3組分泌物細菌培養(yǎng)陽性率差異均有統(tǒng)計學意義（2=6.63、11.61，均＜0.05），C組顯著優(yōu)于A組（2=5.35、7.93，均＜0.05），與B組均無差異（2=0.12、1.02，均＞0.05）。見表3。

2.43組不良反應情況 A組未見不良反應，B組及C組均有2例輕度皮膚灼熱、紅腫反應，但未影響繼續(xù)治療，未見皮膚過敏及全身不良反應發(fā)生。

3　討論

慢性難愈創(chuàng)面是超過4周不能愈合的傷口，以糖尿病潰瘍最為常見，嚴重者可導致患者截肢。相關文獻顯示[4]，糖尿病患者中5%～15%發(fā)生過足部潰瘍，潰瘍截肢發(fā)生率約50%，且糖尿病患者因各種創(chuàng)傷而引發(fā)的創(chuàng)面難愈可增加截肢率及病死率，對患者生活質(zhì)量影響巨大。臨床治療多以綜合治療手段為主，但需耗費巨大的醫(yī)療資源。因此，尋找促進該類慢性創(chuàng)面愈合的有效手段是緊迫的社會問題。

表1　3組療效比較 例（%）

表2　3組疼痛評分、創(chuàng)面愈合率及愈合時間比較

表3　3組換藥后創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)陽性率比較 處（%）

創(chuàng)面愈合過程復雜，包括炎癥反應、細胞增生和創(chuàng)面重塑3個主要階段。創(chuàng)面完成再上皮化和血管生成是細胞增生階段主要的生物學事件。使創(chuàng)面環(huán)境濕潤，清除創(chuàng)面細菌、壞死組織及細胞性負性可促進創(chuàng)面愈合加速愈合。多項研究表明[5]，慢性難愈創(chuàng)面EGF含量低下或活性降低，且糖尿病難愈創(chuàng)面受糖代謝異常及高糖和創(chuàng)面修復細胞“毒性作用”、糖基化終末產(chǎn)物影響，創(chuàng)面組織及細胞功能紊亂等，也是創(chuàng)面難愈的重要原因。

納米銀材料為新型非抗生素類抗菌銀制劑，通過銀離子透過細菌細胞膜阻斷細胞呼吸的關鍵酶和阻礙RNA、DNA合成，破壞細菌蛋白質(zhì)的功能等而起到廣譜殺菌作用。且可持續(xù)釋放納米銀離子，能保持創(chuàng)面有效的銀離子濃度；而且納米銀材料具有強大的滲透作用，目前尚未發(fā)現(xiàn)有明顯毒副作用的報道[6]。EGF為一種具有高度生物活性的蛋白質(zhì)，具有促進再上皮化和血管生成作用，對創(chuàng)面愈合整個過程具有調(diào)控作用[7]。胰島素為多功能蛋白質(zhì)激素，局部應用可調(diào)節(jié)物質(zhì)代謝、抗炎、促進組織細胞修復、促進增殖及分化等多重作用。以胰島素受體或IGF-1受體依賴方式促進人表皮角質(zhì)形成細胞和微血管內(nèi)皮細胞遷移，進而促進再上皮化和血管生成[8]。

本研究結果顯示，B、C組治療療效、創(chuàng)面愈合率、愈合時間及換藥時患者疼痛度均優(yōu)于A組，表明采用納米銀材料+EGF或納米銀材料+EGF+胰島素各項指標均優(yōu)于傳統(tǒng)1%磺胺嘧啶銀冷霜治療。以納米銀材料抑制、殺滅局部致病菌，局部給予外源性EGF，彌補局部生長因子缺乏的弊端，協(xié)同達到促進創(chuàng)面愈合的作用。C組換藥時疼痛評分、創(chuàng)面愈合率、愈合時間均優(yōu)于B組，表明加用胰島素可促進創(chuàng)面愈合，縮短創(chuàng)面愈合時間，減輕患者換藥時痛苦。局部給予外源性胰島素，可調(diào)控局部血糖水平，阻斷或降低細菌繁殖基礎，以降低局部感染發(fā)生率。EGF對愈合過程具有網(wǎng)絡性調(diào)控的特點，多種EGF可發(fā)揮更為有效的對細胞功能的調(diào)控作用。同時給予納米銀材料，徹底清除創(chuàng)面細菌，共同達到促進創(chuàng)面修復，縮短創(chuàng)面愈合時間。

參考文獻：

[1] 蔡景英,周曼,代貴鳳,等.慢性難愈合創(chuàng)面住院患者回顧性調(diào)查[J].中華燒傷雜志,2011,27(2):135-138.

[2] 許樟榮,敬華.糖尿病足國際臨床指南[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:6.

[3] 方梅,柳暉,袁志敏,等.胰島素聯(lián)合生長因子及現(xiàn)代敷料處理慢性難愈性創(chuàng)面的臨床研究[J].護理研究,2011,25(30):2762-2764.

[4] 歐邦軍.局部聯(lián)合應用rhEGF、胰島素對糖尿病合并燒傷創(chuàng)面愈合影響的探索性研究[D].廣西醫(yī)科大學,2010.

[5] 蔡景英,周曼,代貴鳳,等.慢性難愈合創(chuàng)面住院患者回顧性調(diào)查[J].中華燒傷雜志,2011,27(2):135-138.

[6] 張俐,馬建新,張會峰.銀離子敷料聯(lián)合水凝膠與濕療傷口敷料治療糖尿病足感染療效比較[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2012,22(18):4002-4003.

[7] 陳曉華,李代彪.胰島素聯(lián)合生長因子及濕性敷料處理難愈性壓瘡效果研究 [J].現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志,2013,22(15):1643-1644.

[8] 黃素碧,易強英,張杰敏,等.重組牛堿性成纖維細胞生長因子與胰島素聯(lián)合應用治療壓瘡創(chuàng)面:隨機對照[J].中國組織工程研究與臨床康復,2011,15(7):1300-1304.