鄺彩梅　羅利娟　張秋婷　張　素　鄧燕妹

原發(fā)性膽汁性肝硬變（PBC）是以進行性肝內(nèi)小膽管損傷為特征、免疫相關(guān)的慢性肝病，最終常導(dǎo)致肝功能衰竭[1]。由于該病起病隱襲，多數(shù)患者就診時往往已出現(xiàn)肝硬化及并發(fā)癥，并伴隨黃疸、皮膚瘙癢、肝區(qū)不適以及飲食障礙等癥狀，影響了患者的身心健康，極大部分患者伴隨嚴重不良情緒狀態(tài)[2]。臨床研究表明，隨著不良情緒狀態(tài)程度的減輕，PBC患者生存質(zhì)量也會相應(yīng)提高，并能促進疾病的穩(wěn)定[3]。目前認為在?？浦委煹耐瑫r對患者情緒狀態(tài)進行針對性護理干預(yù)，對改善PBC預(yù)后有非常重要的意義[4]。

Roy適應(yīng)模式是羅伊1971年提出并命名，它將人視為一個適應(yīng)系統(tǒng)，通過指導(dǎo)護理人員從患者的生理、心理、社會3個方面因素分別找出適應(yīng)性問題，并找出每個問題的主要刺激和相關(guān)刺激，進而制定護理目標，并采取相應(yīng)的護理措施，最后對護理結(jié)果進行評價[5]。近年來，隨著護理模式的轉(zhuǎn)變，Roy適應(yīng)模式在臨床護理實踐中的應(yīng)用已引起學者們的關(guān)注[6]。但是目前尚缺乏國內(nèi)關(guān)于Roy適應(yīng)模式對PBC患者護理的研究報告，筆者通過回顧性分析60例PBC患者治療護理過程（其中干預(yù)組30例配合Roy適應(yīng)模式實施護理），探討Roy適應(yīng)模式對本病的臨床應(yīng)用價值。

1　資料與方法

1.1一般資料 選擇我院肝病科2013年12月—2015年11月收治的60例PBC患者，干預(yù)組和對照組各30例。其中男性8例，年齡26～70歲，平均 （63±11.8） 歲；女性52例，年齡33～85歲，平均（49±8.1） 歲；平均住院天數(shù)（14.53±9.82） d；合并自身免疫性肝炎11例，口眼干燥綜合征5例，類風濕性關(guān)節(jié)炎4例，2型糖尿病6例。2組患者性別、年齡、文化程度、病情及藥物治療方案等一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2診斷標準 參照2010年美國肝病學會對PBC的診斷指南[7]：血清堿性磷酸酶 (ALP)及γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽 (GGT)升高；影像學B超或CT檢查顯示膽管正常；血清抗線粒體抗體和 (或)AMA-M2亞型陽性。

1.3納入標準（1） 符合PBC的診斷標準；（2） 自愿參加調(diào)查者。

1.4排除標準（1）合并有肝昏迷、大出血、休克等病情危重，或不能配合調(diào)查者；（2）精神異常不能表達自身感受者；（3）合并有病毒性肝病、酒精性肝病、藥物損傷性肝病、遺傳代謝性肝臟疾病的患者。

1.5護理方法 對照組采用常規(guī)護理：護理人員運用護理程序根據(jù)患者的醫(yī)療診斷進行常規(guī)護理和執(zhí)行醫(yī)囑。

干預(yù)組在對照組護理基礎(chǔ)上，應(yīng)用Roy適應(yīng)模式：

（1）一級評估（行為評估）：護理人員通過觀察、交談、身體評估、查閱醫(yī)生查房記錄等方式，收集患者在生理功能、自我概念、角色功能以及相互依賴等4個方面的行為資料，判斷其行為是適應(yīng)性反應(yīng)還是無效反應(yīng)。

（2） 二級評估 (影響因素評估)：護理人員將收集的資料，進行刺激分析，識別主要刺激、相關(guān)刺激和固有刺激。固有刺激方面，考慮主要來源于疾病本身，如伴隨的一系列癥狀（乏力、黃疸、瘙癢、腹脹） 及未來的相關(guān)并發(fā)癥（腹水、消化道出血、腫瘤）等方面的恐懼感；主要刺激方面，考慮主要來源于患者對疾病預(yù)后的悲觀，以及對以后生活質(zhì)量的影響、家庭經(jīng)濟所承受經(jīng)濟負擔的擔憂；相對刺激方面，考慮與醫(yī)患環(huán)境的不適應(yīng)、以及來自社會方面的壓力、自身對PBC認識不足帶來的焦慮心理。

（3）診斷（根據(jù)分析）：針對4個方面提出護理診斷。考慮造成患者不良心理因素主要原因是對疾病進展及預(yù)后的認知不足，對社會壓力、醫(yī)院環(huán)境、疾病造成軀體變化的不適應(yīng)，以及對以后生活質(zhì)量的影響及經(jīng)濟負擔的壓力。

（4）制定目標（將無效反應(yīng)改變?yōu)檫m應(yīng)性反應(yīng)）：護理人員通過健康宣教、心理疏導(dǎo)、語言療法、中醫(yī)特色療法等措施，改善患者不良情緒狀態(tài)。

（5） 干預(yù)措施（制定個體化的護理措施）：護理人員為患者制訂個體化健康教育的護理計劃，進行PBC相關(guān)知識講座，并發(fā)放宣傳小冊子，使其對該病及預(yù)后有正確的認識。在每次護理治療前，對患者進行心理疏導(dǎo)，通過心理暗示等方式，減輕患者消極、憂慮、恐懼心理，調(diào)整其不良情緒，幫助其釋放壓力，并鼓勵其積極與疾病斗爭；在護理過程中加強與患者的交流，提高患者的配合度，并指導(dǎo)其配合穴位按摩、經(jīng)絡(luò)敲打等中醫(yī)特色療法，改善軀體不適癥狀。每日下午引導(dǎo)患者熟悉醫(yī)院環(huán)境，減輕對醫(yī)院環(huán)境的陌生感。

（6）效果評價（再次評估）：護理1周后，再次運用Roy護理模式的6個步驟進行評估，確定患者原來的無效反應(yīng)是否改變，是否出現(xiàn)新的無效反應(yīng)，對前后兩次評估，進行總結(jié)和分析，分析不適應(yīng)行為的誘發(fā)因素，并制訂進一步相應(yīng)的護理措施。此后每周評價1次，直至患者出院。

1.6療效評價 分別比較治療前后2組患者的焦慮評分、抑郁評分及中醫(yī)癥狀評分。

1.6.1焦慮評分的測定 采用焦慮自評量表（SAS），此表共含有20個項目，評分可分為4級，其焦慮程度與分數(shù)成正相關(guān)。

1.6.2抑郁評分的測定 采用抑郁自評量表，此表共含有20個項目，評分可分為4級，其抑郁程度與分數(shù)成正相關(guān)。

1.6.3中醫(yī)癥狀評分的測定 選取《原發(fā)性膽汁性肝硬變中醫(yī)證候量表》[8]，該量表制定是根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》 《中醫(yī)證候的臨床研究指導(dǎo)原則》，確定所需調(diào)查的中醫(yī)癥狀臨床調(diào)查問卷條目池，以及相應(yīng)的癥狀分級量化標準。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學處理。計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩兩數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.12組患者SAS評分比較 治療前干預(yù)組和對照組SAS評分差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，干預(yù)組SAS評分比較低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），對照組治療前后評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預(yù)組治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示一般護理對患者焦慮情緒無明顯改善作用，而配合Roy適應(yīng)模式的護理方式對PBC患者焦慮情緒有明顯改善作用。見表1。

表1　2組患者護理干預(yù)后SAS評分比較?。▁±s，分）

2.22組患者SDS評分比較 治療前干預(yù)組和對照組SDS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，干預(yù)組SDS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組治療前后評分對比差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），干預(yù)組治療前后比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示一般護理對患者抑郁情緒無明顯改善作用，而配合Roy適應(yīng)模式的護理方式對PBC患者抑郁情緒有明顯改善作用。見表2。

表2　2組患者護理干預(yù)后SDS評分比較?。▁±s，分）

2.32組患者中醫(yī)癥狀評分比較 治療前干預(yù)組和對照組中醫(yī)癥狀評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，干預(yù)組中醫(yī)癥狀評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；對照組治療前后評分對比差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），干預(yù)組治療前后比較差異有顯著統(tǒng)計學意義（P<0.001）。提示一般護理和配合Roy護理模式的護理方式均可改善PBC患者中醫(yī)癥狀，但配合Roy護理模式的護理方式對PBC患者中醫(yī)癥狀的改善程度顯著優(yōu)于一般護理方式。見表3。

表3　2組患者護理干預(yù)后中醫(yī)癥狀評分比較　（x±s，分）

3　討論

PBC為不可逆性、漸進性疾病，除肝移植手術(shù)治療外，尚無其它特效方法。而PBC患者產(chǎn)生的不良情緒狀態(tài)可引起交感神經(jīng)腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，減少流經(jīng)肝臟的血流量，加重肝細胞缺血缺氧狀態(tài)，使肝細胞功能出現(xiàn)進行性下降，從而加重病情進展[9]。故臨床護理上對患者不良情緒狀態(tài)的調(diào)節(jié)非常重要。

本研究首次探討Roy適應(yīng)模式對PBC患者不良情緒的影響，研究結(jié)果表明，通過配合Roy適應(yīng)模式，可改善護理對象的適應(yīng)方式，使干預(yù)組患者的情緒狀態(tài)改善程度明顯高于對照組，患者消極心理狀態(tài)以及不良自身感覺的癥狀減輕，變得更積極主動。此外，雖然經(jīng)過治療后，對照組及治療組患者的中醫(yī)癥狀評分均有所降低，但干預(yù)組改善程度顯著優(yōu)于對照組。

此外，本研究也存在不足之處，如樣本量相對較少，所有患者均為住院的PBC患者。故研究結(jié)果可能不適用于門診就診PBC患者。同時本研究未對患者進行長期跟蹤隨訪，該模式對于PBC患者的長期影響不得而知，提示今后需要進一步進行長時間的隨訪研究。

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