賴鏗　張鑫　譚曉萍　周冰嬋　張念莎　陳秋子　房宏霞

結核病患者治療不依從是結核病防控工作的一大難點，患者治療依從性是影響治療成功率的重要因素。為提高患者治療依從性，WHO推薦由醫(yī)務人員為主，對患者開展直接面視下督導(DOT)提高患者治療依從性[1]。Bastian等[2]研究表明，在流動人口聚集地區(qū)，DOT實施難度更大。深圳市流動人口肺結核患者占全市肺結核患者的78.5%，部分患者因各種原因未能每天到督導點服藥，導致規(guī)則服藥率偏低，因此對深圳市結核病防控策略提出了更高的要求[3]。而網絡時代的到來和智能手機的普及，使溝通更加靈活和便捷，為解決目前DOT策略存在的問題(如患者每天取藥增加結核分枝桿菌傳播風險等)提供了良好的條件[4]。本研究旨在通過對深圳市龍華區(qū)居民進行手機、移動網絡使用情況及其對結核病視頻督導管理意愿的調查，初步分析并探索實施肺結核患者手機視頻督導管理的可行性，為后續(xù)更好地開展肺結核患者全程督導管理工作提供參考。

資料和方法

1. 調查對象：采用方便抽樣的方法，于2017年1—2月對在深圳市龍華區(qū)慢性病防治中心結核病門診、龍華區(qū)中心醫(yī)院呼吸內科住院部、龍華工業(yè)園區(qū)3個調查點人群進行問卷調查；共納入465名(例)調查對象，其中包括結核門診就診的疑似肺結核患者134例，呼吸內科住院患者75例及在工業(yè)園區(qū)參加結核病防治宣傳活動中愿意參加調查的工人256名。

2. 調查方法及質量控制：根據研究目的自行設計調查問卷，內容主要包括：調查對象的人口學基本特征(性別、年齡、學歷等)、手機使用情況、移動網絡使用及結核病患者視頻督導服藥相關問題。

采取自填問卷的方法，由培訓合格的調查員向調查對象介紹調查目的，征得調查對象知情同意后，對愿意接受調查者發(fā)放調查問卷，并現(xiàn)場講解問卷填寫方法。問卷完成后，調查員現(xiàn)場檢查問卷填寫完整性并回收。

因調查問卷中涉及到結核病患者服藥督導意愿問題，考慮到納入對象為疑似肺結核患者及非結核病患者，可能對該題目的理解產生偏差，為使調查對象均了解結核病患者服藥現(xiàn)狀(對于確診的普通肺結核患者，其需要至少連續(xù)服藥6個月，目前DOT管理模式為每天持卡到指定督導點取藥和服藥，視頻服藥督導模式為每天上傳服藥視頻信息，可一次取多天藥物)，已在調查問卷上進行了備注，調查過程中調查員會再對調查對象進行解釋。

3. 統(tǒng)計學分析：應用EpiData 3.0軟件建立調查數據，采取雙人雙錄入法，由2名調查員分別錄入調查問卷，通過一致性檢驗后進行數據分析。采用SPSS 20.0軟件對調查數據進行分析，對比不同特征人群手機及移動網絡使用情況、視頻督導意愿；“率”的比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結　　果

1. 基本情況：共發(fā)放問卷465份，回收問卷465份，問卷回收率為100.0%；剔除存在漏項或填寫錯誤的問卷27份，最終納入438份，問卷有效率為94.2%。納入研究的調查對象中包括疑似肺結核患者129例，呼吸內科住院患者68例，健康工人241名，年齡在15～77歲，平均(32.3±10.2)歲，男307名(例)，占70.1%，女131名(例)，占29.9%；文化程度初中及以下182名(例)，占41.6%，高中125名(例)，占28.5%，大專及以上131名(例)，占29.9%。

2. 手機及移動網絡使用情況：調查對象中98.6%擁有智能手機，手機內存以≥16 G容量為主(72.8%)，95.2%的手機能上網，隨時保持手機連網狀態(tài)的比率為75.3%，93.4%的調查對象使用微信。詳見表1。

3. 結核病服藥督導：438名(例)調查對象中，68.9%(302/438)選擇通過每天錄制服藥視頻而一次領取多天藥物，31.1%(136/438)選擇每天到社區(qū)取藥；77.4%(339/438)的調查對象愿意每天通過微信接收服藥提醒信息，22.6%(99/438)選擇不愿意接收；但若當天遺忘服藥時，69.2%(303/438)的調查對象愿意接受電話提醒，30.8%(135/438)選擇不愿意。

4. 不同性別調查對象手機網絡使用與結核病服藥督導情況比較：不同調查項目在男女間分布差異無統(tǒng)計學意義。詳見表2。

表1　手機及移動網絡在438名(例)調查 對象中的使用情況

注a：其他時間包括在家時或在有WIFI的公共場合時

表2　手機網絡使用與結核病服藥督導在不同性別調查對象中的比較

續(xù)表2

注表中括號外數值為“名(例)”，括號內數值為“構成比(%)”；a：理論頻數<5，采用Fisher確切概率法；b：其他時間包括在家時或在有WIFI的公共場合時

表3　手機網絡使用與結核病服藥督導在不同學歷調查對象中的比較

注表中括號外數值為“名(例)”，括號內數值為“構成比(%)”；a：其他時間包括在家時或在有WIFI的公共場合時

討　　論

我國作為結核病高負擔國家之一，2015年估算發(fā)病患者例數為91.8萬；再加上我國醫(yī)務人員嚴重不足，利用DOT督導患者服藥無疑面臨巨大的困難[4]。隨著“互聯(lián)網+”發(fā)展戰(zhàn)略的深入推進，互聯(lián)網技術將滲透到社會生活的方方面面。WHO也隨之重視肺結核患者的管理信息化工作，并倡議將信息化技術應用于結核病患者服藥、登記報告和檢測等工作中[1]。為更好地開展新的結核病督導管理模式，本研究對居民的手機及移動網絡使用情況進行調查，并了解其對新督導方式的意愿，為后續(xù)的相關研究提供基礎數據參考。

既往國外研究結果表明，相比傳統(tǒng)的DOT策略，使用手機視頻督導服藥(VOT)可提高患者依從性，同時能節(jié)省患者往返醫(yī)療機構的時間和費用，也提高了醫(yī)護人員管理效率，具備良好的“成本-效益”[5-6]。第41次《中國互聯(lián)網絡發(fā)展狀況統(tǒng)計報告》顯示，2017年我國城鎮(zhèn)地區(qū)互聯(lián)網普及率為71.0%[7]，而本研究網絡使用率(95.2%)遠高于全國城鎮(zhèn)平均水平，且97.5%的調查對象手機具備攝影功能，表明深圳市龍華區(qū)居民已具備開展VOT策略的良好條件。但值得注意的是，僅75.3%的調查對象表示手機會一直處于網絡連接狀態(tài)，這可能對服藥提醒信息推送、服藥信息上傳造成一定影響，從而影響患者手機VOT管理效果；這提示后續(xù)實踐需要做到及時反饋和精準投放。此外，手機即時通信應用也蓬勃發(fā)展，2017年手機即時通信用戶達6.94億，占手機網民的92.2%，本研究發(fā)現(xiàn)93.4%的調查對象使用微信[7]。作為即時通信工具中的代表應用，微信除了具有即時溝通功能外，其公眾號平臺推送功能目前正以更加全面的方式影響用戶。各大結核病防治機構均紛紛開設微信公眾號(如中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心開設“結核那些事兒”等)，或開發(fā)基于微信公眾平臺的服藥督導管理方式(如關愛TB管理平臺等)[8]，也為新的督導管理方式提供了良好的平臺基礎[9-10]。

通過按學歷分組后比較發(fā)現(xiàn)，調查對象手機內存≥16 G的比率、手機能上網和使用微信的比率隨著學歷的升高而升高，提示高學歷人群更符合開展手機督導的條件；且高學歷人群接受新事物的能力較低學歷人群高，建議可在實際工作中尤其考慮將該部分人群作為試點人群。對初中及以下學歷調查對象來說，雖然其手機上網和微信使用的比率較其他2個組人群稍低，但仍處于較高水平，分別為91.2%和88.5%，對于實際開展手機督導工作影響不大。但手機內存≥16 G的比率，初中及以下學歷組明顯低于其他2個組別，僅為63.2%。若患者實施手機VOT督導時，考慮到隱私問題，可能需把每天服藥視頻存儲到手機上，根據取藥時長保存15～30 d不等，這對患者手機內存提出一定要求。因此，后續(xù)研究中應注意低學歷組人群手機內存狀況，或者指定其他途徑完善內存對手機督導產生的影響，如：服藥視頻存儲到U盤中，定期反饋給督導醫(yī)生等[11]。

考慮疾病狀態(tài)可能對結核病服藥督導的問題造成一定影響，因此本次調查分別抽取了疑似肺結核患者、醫(yī)院呼吸內科住院患者與健康工人作為調查對象。通過對結核病服藥督導問題的分析發(fā)現(xiàn)，相比傳統(tǒng)的DOT督導，調查對象更愿意選擇通過手機視頻督導(每天通過手機拍攝服藥視頻，上傳服藥信息，可一次拿多天藥物)。傳統(tǒng)DOT督導不僅額外增加了患者的時間與交通成本，還會增加結核分枝桿菌傳播的風險；若患者一旦忘記或者臨時外出來不及辦理請假帶藥手續(xù)，將面臨斷藥風險，這都制約了傳統(tǒng)DOT督導的實施[3]。一次取多天藥物，通過手機視頻督導確保患者每天服藥，節(jié)省了患者大量的交通與時間成本，且操作便捷，無疑更容易被患者接受。此外，77.4%的調查對象表示愿意每天通過微信接收到服藥提醒信息，這樣將減少因遺忘而忘記服藥的概率，但值得注意的是，若當天漏服藥，愿意接受電話提醒的調查對象比例則明顯低于愿意接收服藥提醒信息的比例，僅為69.2%。這反映了部分調查對象對接聽電話提醒存在一定抵觸心理，需在收治患者時加強宣傳教育工作，使其配合督導醫(yī)生的管理工作。同時，這也提示可以通過其他更加親民化的溝通方式進行日常督導，如微信、QQ等，這樣將更加有利于督導工作的開展及滿足痕跡化管理的需要[12-13]。

本研究存在一定的不足：一是本研究采用方便抽樣，導致抽樣代表性有所欠缺，但在實施過程中已采取在3個不同地點進行調查，可適當提高結果的代表性；二是因本研究是從居民層面了解手機及移動網絡使用的基本情況，因此調查對象為疑似肺結核患者和非結核病患者，對于結核病服藥督導問題的選擇上，其意愿可能會被低估。因結核病患者患病后，對自身病情更加了解，對每天規(guī)則服藥也隨之重視，因此實際上結核病患者對手機視頻督導方式支持度會更高。

從本次調查中發(fā)現(xiàn)，居民對移動督導接受度良好，因此推斷在結核病患者中也具有良好的意愿，未來但還需進一步的研究加以論證。

綜上所述，本研究結果表明，深圳市龍華區(qū)居民具備開展肺結核手機督導管理的手機及移動網絡條件，且選擇手機視頻督導意愿良好，尤其對于大專及以上學歷的人群。手機使用情況更適合開展視頻督導，相比漏服藥提醒電話，居民更愿意選擇通過微信接收服藥提醒信息。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2016. Geneva: World Health Organization, 2016.

[2] Bastian I, Stapledon R, Colebunders R. Current thinking on the management of tuberculosis. Curr Opin Pulm Med, 2003, 9(3): 186-192.

[3] 管紅云,譚衛(wèi)國，楊應周,等. 基于深圳市電子網絡督導管理系統(tǒng)的結核病患者管理治療情況分析. 中國防癆雜志, 2017, 39(7): 702-707.

[4] 賴鏗, 韓雨廷，房宏霞. 視頻督導服藥在結核病患者治療管理中的應用. 中國防癆雜志, 2017, 39(7): 679-683.

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[7] 中國互聯(lián)網絡信息中心. 第41次中國互聯(lián)網絡發(fā)展狀況統(tǒng)計報告[EB/OL]. 北京：中國互聯(lián)網絡信息中心，2018(2018-01-31)[2018-03-06]. http://www.cac.gov.cn/2018-01/31/c_1122346138.htm.

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[11] 房宏霞, 秦玉寶, 劉昌偉, 等. 互聯(lián)網+手機視頻督導在結核病患者治療管理中應用情況的初步分析. 中國防癆雜志, 2017, 39(7): 684-688.

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[13] 劉宇紅, 杜建, 唐神結, 等. 信息化與結核病防治. 結核病與肺部健康雜志, 2016, 5(1): 12-13.