王一丹　王婷婷

(北京航天總醫(yī)院心內(nèi)科，北京　100076)

近年我國心力衰竭發(fā)病率和病死率呈逐年增加的趨勢〔1〕。缺血性心肌病心力衰竭是冠心病晚期階段，是指因冠狀動脈粥樣硬化導(dǎo)致長期心肌缺血，心肌組織萎縮或營養(yǎng)障礙，心肌細(xì)胞不斷減少，心功能減退，從而造成心肌彌漫性纖維化，形成與原發(fā)性擴張型心肌病類似的綜合征〔2,3〕。本研究探討鹽酸曲美他嗪治療缺血性心肌病心力衰竭的臨床療效。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年9月至2014年12月北京航天總醫(yī)院收治的缺血性心肌病心力衰竭患者260例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有病例經(jīng)心臟超聲檢測符合缺血性心肌病心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；②排除嚴(yán)重肝腎功能不全和對藥物過敏患者；③經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)且患者及家屬知情同意并簽訂知情同意書。根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組和對照組，各130例，觀察組男69例，女61例，平均(67.87±7.64)歲；心功能分級：Ⅲ級72例，Ⅳ級58例。對照組男67例，女63例，平均(66.38±7.94)歲；心功能分級：Ⅲ級75例，Ⅳ級55例。兩組年齡、性別、病情差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法檢查方面，患者安靜狀態(tài)下，進行心電圖檢查，12導(dǎo)聯(lián)連續(xù)掃描，紙速為25 mm/s。超聲心電圖檢查時，患者取左側(cè)臥位，對患者心室長軸、短軸、心尖二腔切面進行掃描，分析檢查結(jié)果。藥物治療方面，所有患者給予利尿劑、血管緊張素受體拮抗劑(ARB)及β-受體阻滯劑等常規(guī)治療，對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上使用美托洛爾(阿斯利康制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H32025391)進行治療，初次劑量為6.25 mg/次，2次/d，之后根據(jù)病情嚴(yán)重程度逐漸增加藥量，但每日最大劑量不超過50 mg。觀察組使用鹽酸曲美他嗪(北京萬生藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20065167)進行治療，20 mg/次，3次/d，兩組治療時間均為5個月。觀察兩組療效，對兩組左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、每博輸出量(SV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)和腦鈉肽(BNP)水平及6 min步行距離(6MWD)進行比較，患者出院后進行電話隨訪，時間為1年，隨訪內(nèi)容主要為患者是否按時服藥、是否出現(xiàn)低血壓、咳嗽等藥物不良反應(yīng)情況。比較兩組依從性和治療滿意度，并觀察不良反應(yīng)。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效：臨床癥狀改善明顯，心功能改善2級以上；有效：臨床癥狀有所緩解，心功能改善1～2級；無效：癥狀無改善或惡化?？傆行?顯效率+有效率。患者依從性分為優(yōu)、良、差。優(yōu)：按時服藥，無明顯不良反應(yīng)；良：按時服藥，有輕微不良反應(yīng)，患者可以忍受；差：按時服藥，不良反應(yīng)重，患者無法忍受。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS21.0軟件進行t及χ2檢驗。

2　結(jié)　果

2.1兩組療效比較觀察組治療有效率為89.23%(顯效85例，有效31例，無效14例)明顯高于對照組(77.69%，顯效82例，有效39例，無效29例，P<0.05)。

2.2兩組治療前后LVEDD、SV、LVEF和BNP水平比較治療前，兩組LVEDD、SV、LVEF和BNP水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后，兩組LVEDD和BNP水平顯著升高，SV、LVEF水平顯著降低，且觀察組升高或降低程度更加明顯(P<0.05)，見表1。

2.3兩組血壓、HR、6MWD比較 治療前，兩組收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、HR、6MWD差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療后，兩組SBP和HR均明顯降低，6MWD均明顯增加，觀察組HR降低程度明顯優(yōu)于對照組，6MWD增加程度明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表2。

2.4兩組依從性和治療滿意度比較觀察組依從性(93.08%)明顯優(yōu)于對照組(83.85%，P<0.05)；觀察組治療滿意度(95.38%)明顯優(yōu)于對照組(85.38%，P<0.05)，見表3。

2.5兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較觀察組出現(xiàn)低血壓2例，咳嗽4例，不良反應(yīng)發(fā)生率為4.62%；對照組出現(xiàn)低血壓5例，咳嗽10例，不良反應(yīng)發(fā)生率為11.54%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1　兩組治療前后LVEDD、SV、LVEF和BNP水平比較

與本組治療前比較:1)P<0.05；與對照組治療后比較:2)P<0.05，下表同

表2　兩組治療前后SBP、DBP、HR、6MWD比較

表3　兩組依從性和治療滿意度比較(n,n=130)

3　討　論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，導(dǎo)致缺血性心肌病心力衰竭的主要原因是心肌細(xì)胞能量代謝障礙，由于心肌長期供血不足，心肌組織發(fā)生萎縮或大面積心肌梗死，纖維組織增生，并伴有心律失常、心臟逐漸增大等臨床癥狀〔4～7〕。缺血性心肌病心力衰竭的發(fā)病機制尚未完全明確，可能是由于冠狀動脈廣泛而導(dǎo)致嚴(yán)重粥樣硬化，管腔逐漸狹窄，但隨著冠狀動脈造影技術(shù)不斷提高，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄和缺血性心肌病之間不一定有直接關(guān)系，馬丕勇等〔8〕認(rèn)為其可能的發(fā)病機制還可能有痙攣、微血管功能異常、內(nèi)皮細(xì)胞異常、自發(fā)血栓等。同時病理學(xué)研究顯示，患者心肌缺血時，心肌能量代謝鏈發(fā)生改變，心肌細(xì)胞內(nèi)鈉離子和鈣離子超載，糖氧化及酵解耦聯(lián)失調(diào)，導(dǎo)致心肌細(xì)胞發(fā)生酸中毒現(xiàn)象〔9，10〕。目前，治療缺血性心肌病心力衰竭的根本原則是改善患者心肌缺血狀態(tài)和調(diào)節(jié)患者心肌能力，促進患者心功能及臨床體征改善，預(yù)防心肌重塑的發(fā)生〔9，11〕。然而Fragasso等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)，由于患者多為老年人，機體代償機制較差，心臟儲備功能衰退，傳統(tǒng)地高辛、洋地黃等藥物已無法控制心肌細(xì)胞缺血狀態(tài)，且整體治療患者和預(yù)后不甚理想。有相關(guān)研究顯示〔13，14〕，曲美他嗪聯(lián)合他汀類藥物對于本病治療療效顯著，可提高LVEF，改善患者臨床癥狀。

美托洛爾作為一種β受體阻滯劑，對β1受體具有很好的選擇性阻斷功效，常用于心力衰竭、心肌梗死的治療，具有增強心臟順應(yīng)性，減緩心率、改善心室重構(gòu)等作用，可對交感神經(jīng)系統(tǒng)及腎素-血管緊張素-醛固酮的激活起到抑制作用，減輕血管收縮，減少心肌細(xì)胞耗氧量，抑制人體交感神經(jīng)過度興奮，同時美托洛爾還具有降低血漿腎素活性的作用，達到改善心臟供血，提高心肌功能，是臨床上治療心力衰竭的首選藥物〔15〕。鹽酸曲美他嗪是心肌代謝類藥物，屬于其他類抗心絞痛藥的一種，可以有效調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞代謝，促進心肌缺血再灌注時鈣離子和鈉離子轉(zhuǎn)運，提高心臟供血效率，降低心肌細(xì)胞耗氧量。鹽酸曲美他嗪可直接作用于心肌細(xì)胞，阻斷脂肪酸氧化，調(diào)節(jié)葡萄糖氧化，改善糖酵解耦聯(lián)現(xiàn)象，激活丙酮酸脫氫酶復(fù)合體，改善心臟血液循環(huán)，促進乳酸有效利用，進而改善心肌細(xì)胞酸中毒現(xiàn)象，保護細(xì)胞膜，減少耗氧量，改善患者心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)境，達到改善心功能的作用，提高治療效果，改善缺血性心肌病心力衰竭患者預(yù)后〔16～18〕。此外，鹽酸曲美他嗪還可以促進能量代謝，使機體產(chǎn)生更多的ATP，減少自由基的聚集和產(chǎn)生，降低自由基對心肌細(xì)胞的損害程度。

本研究表明鹽酸曲美他嗪的加入，可提高心臟LVEF，改善心功能，改善患者血壓、HR和6 MWS，且患者依從性和治療滿意度也明顯增高，與韋宗文〔19〕研究結(jié)果具有一致性。

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