龔道靜　董自強(qiáng)

1三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院泌尿外科 443003 湖北宜昌 2三峽大學(xué)泌尿外科研究所

膀胱陰道瘺(vesicovaginal fistula, VVF)是臨床上最為常見(jiàn)的泌尿生殖道瘺，多發(fā)生于產(chǎn)科和婦科手術(shù)損傷。一旦發(fā)生，患者的生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，情感受到壓抑，容易形成心理障礙，給患者的社交造成不良影響。多數(shù)VVF患者保守治療無(wú)效，最終需接受手術(shù)治療。傳統(tǒng)的手術(shù)方式有經(jīng)腹、經(jīng)陰道及二者聯(lián)合途徑。近年來(lái)腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科得到了廣泛的應(yīng)用，我科于2013年7月～2016年1月采用腹腔鏡技術(shù)完成了8例VVF的修補(bǔ)手術(shù)，取得了滿(mǎn)意的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

我們選擇VVF患者的標(biāo)準(zhǔn)是：瘺口為位于膀胱三角區(qū)上方的單發(fā)瘺口，直徑<3 cm且距離雙側(cè)輸尿管開(kāi)口1 cm以上。2013年7月～2016年1月我科共完成8例腹腔鏡下VVF修補(bǔ)術(shù)，患者年齡42～58歲(平均48歲)，均為子宮切除手術(shù)術(shù)中損傷膀胱所致，其中3例為子宮肌瘤手術(shù)，1例為子宮腺肌癥手術(shù)，2例為宮頸癌根治術(shù)，1例為子宮內(nèi)膜癌根治術(shù)，1例為卵巢癌根治術(shù)。8例患者中有3例患者是由外院轉(zhuǎn)入。8例患者術(shù)后至出現(xiàn)漏尿的時(shí)間間隔是4～8 d(平均5.8 d)?；颊叱霈F(xiàn)漏尿至接受本次手術(shù)的時(shí)間間隔是3～6個(gè)月(平均4.2個(gè)月)，且所有患者在此之前未接受其他形式修補(bǔ)手術(shù)。患者均通過(guò)體格檢查、腎分泌造影、尿道膀胱鏡檢查(圖1A)及美藍(lán)試驗(yàn)證實(shí)為膀胱陰道瘺，并排除了合并有輸尿管陰道瘺的可能。通過(guò)膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)，8例患者的瘺口均位于輸尿管間嵴后上方，且均為單個(gè)瘺口，瘺口直徑1.0～2.5 cm(平均1.8 cm)，瘺口距離雙側(cè)輸尿管口均大于1 cm，有惡性腫瘤病史者瘺口組織常規(guī)取活檢排除腫瘤性病變。

1.2　手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前控制泌尿道感染，并復(fù)查尿常規(guī)直至基本正常。術(shù)前3 d用稀釋的活力碘溶液清洗陰道，術(shù)前1 d禁食水，并行清潔灌腸。

手術(shù)方法：氣管插管全麻下，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾。首先行尿道膀胱鏡檢查了解瘺口的位置、大小及與雙側(cè)輸尿管口之間的距離。經(jīng)瘺口插入一根F6輸尿管導(dǎo)管，并從陰道口拉出，以便于術(shù)中分離陰道和膀胱后壁時(shí)尋找瘺口位置所在。同時(shí)，經(jīng)雙側(cè)輸尿管口置入兩根F7雙J管以便于術(shù)中辨認(rèn)輸尿管并防止輸尿管損傷。留置尿管引流，陰道內(nèi)填塞紗布卷以防術(shù)中漏氣。臍下作一1.5 cm縱行切口，直視下切開(kāi)切口各層入腹腔，置入10 mm Trocar，絲線(xiàn)縫合收緊切口避免漏氣，連接氣腹管充氣建立氣腹，設(shè)置氣腹壓力1.729 kPa(13 mm Hg)。腹腔鏡直視下檢查腹腔內(nèi)粘連情況，于臍下兩橫指平左右側(cè)腹直肌外側(cè)緣分別置入5 mm、10 mm Trocar，于右側(cè)髂前上棘內(nèi)側(cè)2 cm處置入5 mm Trocar。分離腹膜和陰道殘端之間的粘連處，顯露瘢痕化的陰道殘端(圖1B)，于陰道殘端和膀胱后壁之間的間隙潛行分離，此時(shí)借助之前留置的輸尿管導(dǎo)管可以辨認(rèn)瘺管所在，必要時(shí)可將膀胱壁切開(kāi)，經(jīng)膀胱腔內(nèi)亦可尋找瘺管的位置(圖1C)。將瘺管充分游離直至組織疏松處，剪刀將瘺口周?chē)鸟：劢M織充分切除直至切緣有血液滲出。經(jīng)膀胱腔內(nèi)窺視雙側(cè)輸尿管口與瘺口的位置關(guān)系，避免縫合時(shí)誤傷輸尿管。用3-0 Quill免打結(jié)縫合線(xiàn)分別連續(xù)縫合陰道殘端及膀胱瘺口(圖1D，圖1E)，前者橫向縫合，后者縱向縫合，并且吻合口應(yīng)無(wú)張力。膀胱內(nèi)注入生理鹽水300 ml，觀察無(wú)漏尿，如大網(wǎng)膜長(zhǎng)度足夠，亦可裁取部分帶蒂大網(wǎng)膜充填在膀胱瘺口和陰道殘端之間以加固瘺口(圖1F)。放置盆腔引流管一根，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后第1天取出陰道內(nèi)紗布?jí)K，并保持尿管通暢引流。

2　結(jié)果

8例患者手術(shù)均獲成功，無(wú)一例中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。手術(shù)時(shí)間84～130(平均102)min，術(shù)中出血量30～80(平均52)ml。8例患者術(shù)后第1天均下床活動(dòng)，并且在1～2 d內(nèi)通氣并逐步恢復(fù)飲食。手術(shù)后盆腔引流管拔除時(shí)間為4～6d，術(shù)后住院時(shí)間6～10(平均7.8)d。術(shù)后12～16 d拔除尿管，所有患者排尿均通暢，其中3例伴有尿頻、尿痛，考慮為炎癥所致，給予抗感染治療后癥狀明顯緩解。隨訪6～12(平均8.6)個(gè)月，無(wú)一例出現(xiàn)漏尿。

A：膀胱鏡下顯示膀胱瘺口(損傷發(fā)生1個(gè)月后)；B：術(shù)中顯露陰道殘端(箭頭所示)；C：術(shù)中經(jīng)膀胱內(nèi)尋找瘺口(箭頭所示)；D：橫向縫合陰道殘端；E：縱向縫合膀胱切口；F：取大網(wǎng)膜(箭頭所示)填充瘺口處。

圖1膀胱鏡下及術(shù)中所見(jiàn)

3　討論

VVF常見(jiàn)的原因是產(chǎn)傷和婦科手術(shù)損傷，絕大多數(shù)最終需要通過(guò)手術(shù)修補(bǔ)方能治愈，而手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇目前多傾向于傷后3～6個(gè)月為宜[1]。VVF的傳統(tǒng)手術(shù)方式有經(jīng)陰道途徑、經(jīng)腹途徑以及二者聯(lián)合途徑。經(jīng)陰道途徑主要適用于低位、單純性的VVF[2]，經(jīng)腹途徑主要適用于高位、復(fù)雜性的VVF以及需同時(shí)處理其他病變者[1]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)在泌尿外科的推廣應(yīng)用，其在盆腔手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)愈發(fā)明顯。應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)進(jìn)行VVF修補(bǔ)，可以放大手術(shù)野，充分顯露各層解剖結(jié)構(gòu)，徹底分離瘺道，同時(shí)對(duì)組織進(jìn)行精準(zhǔn)的切割以及有效的縫合，最大限度地減少出血及組織副損傷，術(shù)后患者恢復(fù)快，手術(shù)效果滿(mǎn)意，因而逐漸多地被泌尿外科醫(yī)師所采用。

1994年Nezhat等[3]首次完成腹腔鏡下膀胱陰道瘺修補(bǔ)術(shù)并取得成功，此后不斷有國(guó)內(nèi)外學(xué)者報(bào)道該種手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，其手術(shù)成功率達(dá)93.5%[4]。腹腔鏡下進(jìn)行VVF修補(bǔ)包括經(jīng)膀胱內(nèi)和膀胱外兩種途徑。前者需要打開(kāi)膀胱，在膀胱內(nèi)尋找瘺口，國(guó)外學(xué)者報(bào)道采用經(jīng)膀胱內(nèi)途徑完成修補(bǔ)其手術(shù)成功率為86%[5]，國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道同樣取得了滿(mǎn)意的效果[6～8]。盡管經(jīng)膀胱內(nèi)途徑可以較為容易找到瘺口，但其亦相應(yīng)增加了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后患者容易出現(xiàn)膀胱刺激征[9]。經(jīng)膀胱外途徑不需要打開(kāi)膀胱壁，而是沿著膀胱后壁和陰道殘端之間的潛在間隙進(jìn)行游離找到瘺口后徹底切除并完成修補(bǔ)，國(guó)外有學(xué)者報(bào)道該術(shù)式具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、術(shù)后膀胱刺激癥狀較輕的優(yōu)勢(shì)[10]，但在瘺口的顯露和徹底切除方面可能遜于經(jīng)膀胱內(nèi)途徑。本組的8例手術(shù)中，有3例是采用經(jīng)膀胱外途徑完成修補(bǔ)，另外5例在游離膀胱后壁和陰道殘端之間的平面時(shí)，由于粘連嚴(yán)重難以充分顯露瘺口，最終選擇打開(kāi)膀胱壁找到瘺口后完成修補(bǔ)。我們的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中盡可能采用經(jīng)膀胱外途徑暴露瘺口，并且借助于事先經(jīng)瘺口留置的輸尿管導(dǎo)管作為標(biāo)記，一般可以較為容易找到瘺口，如果確實(shí)因組織粘連致密導(dǎo)致暴露困難，則在盡可能分離到最低位后選擇離瘺口最近的位置打開(kāi)膀胱，并可再次確認(rèn)雙側(cè)輸尿管口與瘺口之間的位置，避免誤傷輸尿管。

瘺口的修剪和縫合在VVF修補(bǔ)術(shù)中占有至關(guān)重要的地位。瘺口處原有的線(xiàn)結(jié)應(yīng)予以清除，以免作為感染源影響創(chuàng)面的愈合。瘺口、陰道殘端及其周?chē)鸟：劢M織應(yīng)避免用超聲刀、電凝鉤修剪，而是用剪刀銳性切除，以保證創(chuàng)緣血供良好、并能無(wú)張力縫合為原則。我們采用Quill免打結(jié)縫合線(xiàn)分別全層連續(xù)縫合瘺口及陰道殘端，縫合時(shí)刻意將兩創(chuàng)面交叉，即陰道殘端橫向縫合，膀胱瘺口縱向縫合，我們認(rèn)為這樣可以有效避免術(shù)后漏尿復(fù)發(fā)。

縫合瘺口時(shí)亦可適當(dāng)選擇一些補(bǔ)片組織填充于瘺口和陰道殘端之間，比如帶蒂大網(wǎng)膜、腹膜等。這些補(bǔ)片組織不僅可以增加瘺口處的血供，還能吸收炎性滲出物，從而減少術(shù)后感染和漏尿的可能。當(dāng)然，如果術(shù)中沒(méi)有可利用的組織充填，只要做到了上述的瘢痕充分切除、瘺口無(wú)張力交叉縫合，亦能保證手術(shù)效果。Miklos等[10]報(bào)道44例腹腔鏡下VVF修補(bǔ)術(shù)，術(shù)中均未填充補(bǔ)片組織，卻獲得了98%的手術(shù)成功率。本組8例患者中有3例術(shù)中裁取帶蒂大網(wǎng)膜充填，其余5例均未充填任何補(bǔ)片組織，但手術(shù)均獲得成功。

本組8例患者，手術(shù)時(shí)間84～130(平均102)min，術(shù)中出血量30～80(平均52)ml，所有患者均在2 d內(nèi)下床活動(dòng)，并恢復(fù)通氣。手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短和患者既往手術(shù)史、盆腔粘連程度以及術(shù)者的熟練程度有關(guān)，但采用腹腔鏡技術(shù)修補(bǔ)VVF有助于患者術(shù)后更快地恢復(fù)，此外，與開(kāi)放手術(shù)比較，我們認(rèn)為腹腔鏡技術(shù)還具有以下優(yōu)勢(shì)：①術(shù)中放大手術(shù)野，充分顯露盆腔各層解剖結(jié)構(gòu)，使得手術(shù)更精細(xì)，出血更少。②能夠徹底分離并切除瘢痕化瘺道，對(duì)陰道壁、膀胱壁進(jìn)行精準(zhǔn)充分分離，進(jìn)行有效無(wú)張力縫合。③Quill免打結(jié)倒刺縫合線(xiàn)的應(yīng)用在確保縫合效果的同時(shí)大大縮短了縫合時(shí)間，減少了術(shù)中出血量[11]。

總結(jié)8例患者的成功手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)的報(bào)道，我們認(rèn)為，對(duì)以下關(guān)鍵步驟的改良有助于提高手術(shù)成功率：①瘺口的顯露盡量通過(guò)膀胱外途徑完成，如粘連嚴(yán)重?zé)o法找到瘺口位置，在做最大限度向下游離的前提下選擇距瘺口最近(<2 cm)處打開(kāi)膀胱。②膀胱、陰道殘端縫合時(shí)應(yīng)刻意將兩創(chuàng)緣進(jìn)行交叉、錯(cuò)位，同時(shí)取大網(wǎng)膜楔于創(chuàng)口之間進(jìn)行加固，而這是經(jīng)陰道途徑VVF修補(bǔ)術(shù)難以復(fù)制的技術(shù)優(yōu)勢(shì)。作為對(duì)經(jīng)腹、經(jīng)陰道兩種途徑VVF修補(bǔ)術(shù)的補(bǔ)充，腹腔鏡下VVF修補(bǔ)術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、效果好的優(yōu)點(diǎn)，是一種安全可行并且高效的治療VVF的方法。

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