劉尚文　王亞?wèn)|　林峰

1深圳市中醫(yī)院泌尿外科 518036 廣東深圳

TUERP治療BPH具有微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，又能達(dá)到開(kāi)放手術(shù)的徹底性，而且安全性高，是BPH手術(shù)治療上革命性的突破。但其術(shù)后短期內(nèi)尿失禁發(fā)生率較高，限制了其在臨床上的擴(kuò)大推廣[1, 2]。我院自2009年開(kāi)始開(kāi)展TUERP，探索保留12點(diǎn)處尿道黏膜對(duì)BPH患者術(shù)后控尿的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

2009年12月～2013年8月，非尿道黏膜保留組196例，年齡(72.08±7.24)歲。前列腺體積(65.35±19.56)ml。標(biāo)準(zhǔn)TUERP，以精阜為標(biāo)志，于該處前方以點(diǎn)切結(jié)合方式切開(kāi)前列腺，用鏡鞘逆推方式找到前列腺外科包膜，沿精阜平面環(huán)形切開(kāi)尿道黏膜，360°完整剝離增生腺體，電切粉碎組織或膀胱小切口取出腺體；2013年9月～2016年1月，保留12點(diǎn)處尿道黏膜組158例，年齡(70.76±8.04)歲。前列腺體積(63.89±17.86)ml。保留12點(diǎn)處尿道黏膜的TUERP，同樣以精阜為標(biāo)志，于該處前方以點(diǎn)切結(jié)合方式切開(kāi)前列腺，鏡鞘逆推方式找到前列腺外科包膜，剝離中葉，剝離側(cè)葉至11點(diǎn)、1點(diǎn)處，精阜平面切開(kāi)兩側(cè)葉尿道黏膜，經(jīng)尿道順行做溝或逆行切開(kāi)尿道黏膜，保留12點(diǎn)處尿道黏膜，電切粉碎組織或膀胱小切口取出腺體。術(shù)者均為我院泌尿外科副高以上職稱的專家教授，年資及手術(shù)例數(shù)接近，手術(shù)熟練程度接近，均具有豐富的TURP操作經(jīng)驗(yàn)并熟練掌握TUERP術(shù)。

1.2　手術(shù)方法

所有病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月。兩組患者術(shù)前均以經(jīng)直腸B超測(cè)定前列腺體積(PV)，尿動(dòng)力學(xué)檢查測(cè)定Qmax、PVR，問(wèn)卷調(diào)查IPSS。術(shù)后使用國(guó)際尿失禁協(xié)會(huì)(ICS)推薦的1 h尿墊試驗(yàn)(pad testing)對(duì)術(shù)后尿失禁進(jìn)行判斷[1]。于術(shù)后拔除導(dǎo)尿管后第24 h、每周分別行尿墊試驗(yàn)，并記錄數(shù)據(jù)，4周后仍有尿失禁者每月隨訪觀察，直至恢復(fù)。于術(shù)后第3、6個(gè)月時(shí)間點(diǎn)隨訪并記錄Qmax，PVR，IPSS等隨訪指標(biāo)數(shù)據(jù)。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，Qmax、PVR、IPSS評(píng)分采用t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，尿失禁發(fā)生率采用χ2統(tǒng)計(jì)分析。

2　結(jié)果

兩組均無(wú)死亡病例發(fā)生，均未發(fā)生TURS，無(wú)膀胱損傷、直腸損傷等并發(fā)癥。兩組患者術(shù)中、術(shù)后均未輸血。兩組術(shù)后Qmax明顯提高，PVR明顯減少，IPSS評(píng)分明顯下降(P<0.01)(表1)。術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月組間對(duì)比Qmax、PVR、IPSS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表2)。

兩組患者術(shù)后尿失禁發(fā)生情況為：拔除尿管后24 h非尿道黏膜保留組28例(14.28%)，保留12點(diǎn)處尿道黏膜組14例(8.86%；拔除尿管后1周時(shí)非尿道黏膜保留組21例(10.71%)，保留12點(diǎn)處尿道黏膜組6例(3.79%)；拔除尿管后2周時(shí)非尿道黏膜保留組3例(1.53%)，保留12點(diǎn)處尿道黏膜組0例，經(jīng)分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.01)。術(shù)后2周時(shí)保留12點(diǎn)處尿道黏膜組無(wú)尿失禁病例，非尿道黏膜保留組有3例尿失禁(張力性尿失禁)，堅(jiān)持訓(xùn)練盆底肌，于術(shù)后8周恢復(fù)。兩組均未出現(xiàn)永久性尿失禁。拔除導(dǎo)尿管后24 h尿失禁程度均屬中度尿失禁范圍(1 g<1 h漏尿<10 g)，無(wú)重度尿失禁發(fā)生(表3)。

表1　手術(shù)療效比較

表2　術(shù)后隨訪指標(biāo)比較

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表3　術(shù)后尿失禁發(fā)生率

3　討論

BPH是引起中老年男性排尿障礙常見(jiàn)的一種良性疾病，其主要表現(xiàn)為組織學(xué)上的前列腺間質(zhì)和腺體成分的增生、解剖學(xué)上的前列腺增大(benign prostatic enlargement, BPE)、尿動(dòng)力學(xué)上的BOO和LUTS為主的臨床癥狀。BPH具有臨床進(jìn)展性，其發(fā)病率隨患者年齡增長(zhǎng)而增加，相應(yīng)的癥狀亦隨年齡的增加而進(jìn)行性加重。BPH患者疾病進(jìn)展的最終需要接受外科手術(shù)治療。

TUERP是我國(guó)學(xué)者融合了開(kāi)放前列腺摘除術(shù)與TURP兩者的技術(shù)優(yōu)點(diǎn)而獨(dú)創(chuàng)的手術(shù)方式[3, 4]。它從解剖學(xué)角度出發(fā)，找到增生腺體和外科包膜之間的層面，并沿此包膜平面完整球面剝離增生腺體，然后再切除腺體組織。該術(shù)式既具有微創(chuàng)腔內(nèi)手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的特點(diǎn)，又能達(dá)到開(kāi)放手術(shù)的徹底性、不復(fù)發(fā)的效果，而且安全性高，是BPH手術(shù)治療上革命性的突破。多項(xiàng)研究證實(shí)TUERP安全、有效、可行、術(shù)后并發(fā)癥少，是理想的治療BPH的手術(shù)方法[5～7]。然而也有循證醫(yī)學(xué)分析認(rèn)為，這些臨床證據(jù)級(jí)別較低，僅為謹(jǐn)慎推薦使用。特別是目前對(duì)于TUERP術(shù)后尿失禁等并發(fā)癥情況仍存在較多爭(zhēng)議，限制了其臨床推廣應(yīng)用[8]。

TUERP不易損傷尿道外括約肌，所以不會(huì)發(fā)生真性尿失禁，但個(gè)別患者會(huì)出現(xiàn)術(shù)后短期內(nèi)壓力性尿失禁，特別是增生腺體巨大者發(fā)生率更高?？赡茉?yàn)樵錾袤w切除完全，尿道壓力下降明顯，以及手術(shù)過(guò)程中，牽拉尿道括約肌，導(dǎo)致暫時(shí)性功能受損[9]。前列腺前括約肌又稱內(nèi)括約肌，是一個(gè)功能上的概念，為尿道黏膜下移行帶中的環(huán)形平滑肌纖維，包繞前列腺近膀胱頸口處尿道，與膀胱的中層環(huán)形肌相連形成的基底環(huán)，其近端環(huán)繞膀胱頸并與前列腺底部腹側(cè)平滑肌相續(xù)[10～12]。在常規(guī)行前列腺剜除術(shù)時(shí)，360°剜除增生腺體，往往將膀胱頸口，特別是4～8點(diǎn)處膀胱頸修平，這一步驟損傷了內(nèi)括約肌，在腺體切除完全的情況下，降低了尿道阻力，容易出現(xiàn)術(shù)后短期內(nèi)尿失禁[13]。我們發(fā)現(xiàn)在前列腺剜除術(shù)中，保留12點(diǎn)處尿道黏膜，明顯改善患者術(shù)后的控尿情況，分析原因有以下幾點(diǎn)：①術(shù)中保留12點(diǎn)處尿道黏膜，減少對(duì)尿道外括約肌的牽拉，保留較多的尿道黏膜，增加了尿道閉合壓；②術(shù)中對(duì)膀胱頸的保護(hù)，避免對(duì)尿道內(nèi)括約肌的損傷，有利于術(shù)后控尿；③前列腺前聯(lián)合處腺體結(jié)構(gòu)雖少，但對(duì)維持尿道張力和尿控作用較大。術(shù)中保留12點(diǎn)處尿道黏膜，也就保留了前列腺前聯(lián)合，增加了術(shù)后尿控能力。

本組患者保留12點(diǎn)處尿道黏膜，在充分切除增生腺體，保證手術(shù)療效的同時(shí)，極大地降低了術(shù)后短期內(nèi)尿失禁的發(fā)生。本組病例的長(zhǎng)期情況，我們將繼續(xù)隨訪報(bào)道。相信TUERP由于其出血少，腺體切除完全的明顯優(yōu)勢(shì)，加上技術(shù)成熟和改良，手術(shù)不良并發(fā)癥明顯減少，其將取代前列腺電切術(shù)成為治療BPH的新標(biāo)準(zhǔn)。

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