劉佳勛　夏建宇　於建鵬

1湖北省黃石市愛(ài)康醫(yī)院泌尿外科 435000 湖北黃石

近年來(lái)診療技術(shù)不斷提高，約60%的腎癌可以早期發(fā)現(xiàn)，手術(shù)切除局部腫瘤是早期腎癌的推薦治療方案[1]。腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用以及技術(shù)的日益成熟，為T(mén)1期腎癌提供了微創(chuàng)的治療方法。目前，LPN已逐步成為早期腎癌保留腎單位的常規(guī)術(shù)式。LPN有經(jīng)腹入路和后腹腔入路兩種[2]，研究報(bào)道后腹腔入路手術(shù)時(shí)間短，患者出血少，腎臟損傷小，后期恢復(fù)快和并發(fā)癥少，作為推薦選擇的術(shù)式，但其在臨床的應(yīng)用仍然受到一些限制。有學(xué)者結(jié)合經(jīng)腹入路和后腹入路的優(yōu)點(diǎn)，提出了側(cè)腹入路的LPN手術(shù)入路[3]，我院2014年3月～2016年4月采用側(cè)腹入路和后腹腔入路LPN治療早期腎癌患者97例，現(xiàn)分析其臨床資料并評(píng)估臨床療效，報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

選取側(cè)腹入路和后腹腔入路行LPN的T1aN0M0期腎癌患者97例，所有病例均經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前沒(méi)有接受過(guò)化療、免疫治療或其他腫瘤相關(guān)治療者，心、肝、腦、肺、腎等重要臟器功能?chē)?yán)重障礙者，伴發(fā)其他臟器腫瘤者。97例患者按手術(shù)入路分為兩組，兩組臨床資料見(jiàn)表1，兩組在性別、年齡、腫瘤位置、BMI、腫瘤最大徑、ASA和GFR方面具有可比性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有操作均符合我院倫理委員會(huì)的規(guī)定，患者均知曉本實(shí)驗(yàn)并簽署知情同意書(shū)。

表1　兩組患者一般臨床資料的比較

1.2　手術(shù)方法

側(cè)腹入路組：氣管插管，全身麻醉，健側(cè)臥位，腋中線髂脊上方2 cm入口，切開(kāi)皮膚、分開(kāi)肌層及腰背筋膜后，腹膜后腔放入水囊，定容400 ml 擴(kuò)充腹膜間隙，取出水囊后，置入10 mm Trocar，建立人工氣腹， 壓力維持在1.862 kPa(14 mm Hg)左右，分別于腋前線第10肋緣下、腋后線第12肋緣下穿刺放置10 mm和5 mm Trocar，游離腎周組織，充分暴露腫瘤，Bull-dog 動(dòng)脈夾阻斷腎動(dòng)脈，開(kāi)始計(jì)時(shí)，腎臟實(shí)質(zhì)顏色變淺后，冷刀沿腫瘤周?chē)? mm 處完全切除腫瘤，3-0可吸收縫線連續(xù)縫合切口，2-0可吸收縫線全層捆綁縫合腎實(shí)質(zhì)。解除動(dòng)脈夾并計(jì)時(shí)，檢查切口出血，留置18號(hào)硅膠引流管。

后腹腔入路組：氣管插管，全身麻醉，健側(cè)臥位，肋緣與腋后線交叉點(diǎn)入口，置入10 mm Trocar，同側(cè)腹入路組水囊擴(kuò)充后腹膜間隙，建立人工氣腹，分別于腋前線肋下、平髂嵴、腋中線髂嵴 2 cm穿刺放置5 mm、10 mm和10 mm Trocar，游離腎周組織，充分暴露腫瘤，其余腫瘤切除操作同側(cè)腹入路組。

1.3　臨床觀察指標(biāo)

比較兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、腫瘤重量、住院時(shí)間、術(shù)后GFR、轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)、并發(fā)癥。

1.4　統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1　兩組臨床觀察指標(biāo)的比較

兩組切除的腫瘤重量、術(shù)后GFR和轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)例數(shù)比較，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。側(cè)腹入路LPN組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均顯著低于后腹腔入路LPN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2　兩組患者一般臨床資料的比較

2.2　兩組并發(fā)癥的比較

側(cè)腹入路LPN組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率為2.2%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.3%，均顯著低于后腹腔入路LPN組的7.8%和9.8%(P<0.05)(表3)。

表3　兩組術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的比較

3　討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用以及技術(shù)的成熟，微創(chuàng)的腎部分切除術(shù)可以達(dá)到腎癌根治術(shù)的目的，LPN已逐步成為早期腎癌保留腎單位的常規(guī)術(shù)式[5]。

保留腎單位的腎腫瘤切除術(shù)不僅能縮短患者康復(fù)時(shí)間，減輕患者痛苦，且遠(yuǎn)期生存療效與開(kāi)放腎全切術(shù)相似[5]。后腹腔入路LPN可以直接快速地進(jìn)入手術(shù)野，腎動(dòng)、靜脈容易游離，對(duì)腹腔臟器干擾小，但其技術(shù)難度相對(duì)較大。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及和手術(shù)技術(shù)的提高，操作熟練的臨床工作者傾向于后腹腔入路，但后腹腔入路操作視野較小，解剖標(biāo)志不明顯，手術(shù)操作難度大，阻礙了其在基層醫(yī)院的臨床推廣使用[6]。近年來(lái)有臨床醫(yī)師根據(jù)后腹入路和經(jīng)腹入路LPN的優(yōu)缺點(diǎn)，嘗試使用側(cè)腹入路LPN[7]，我們?cè)诖嘶A(chǔ)上初步探討了側(cè)腹入路LPN治療早期腎癌的臨床療效，發(fā)現(xiàn)側(cè)腹入路LPN組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間顯著短于后腹腔入路組，說(shuō)明側(cè)腹入路更加有利于手術(shù)的操作以及患者術(shù)后恢復(fù)，可能與手術(shù)空間大且清晰、解剖標(biāo)志明顯、顯露腎動(dòng)脈清晰等有關(guān)。另外，側(cè)臥位時(shí)腹腔臟器和腸管等因重力下墜，使手術(shù)野暴露更加充分[8]，術(shù)后創(chuàng)面更容易縫合，我們認(rèn)為側(cè)腹入路LPN適合不同部位的腎腫瘤，特別適合腎中上極腹側(cè)的腫瘤。側(cè)腹入路LPN也有其局限性，對(duì)于腹腔有手術(shù)史、外傷史及因此而產(chǎn)生粘連的患者不宜采用。

側(cè)腹入路LPN有明確的解剖標(biāo)志，立體感強(qiáng)，術(shù)野大且清晰，節(jié)約手術(shù)時(shí)間并減低了對(duì)腎臟的損傷，側(cè)臥位腸管因重力作用下墜，避免了手術(shù)操作對(duì)腸道的刺激[9]，因此本研究中未見(jiàn)腸管損傷，而且腸道刺激少，有利于術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)。后腹腔入路對(duì)手術(shù)操作要求高，本研究中后腹腔入路中有2例腸管損傷和1例輸尿管損傷，而且術(shù)后患者的體位變化不利于呼吸功能的恢復(fù)[10]，本研究中后腹腔入路中有2例肺不張，可見(jiàn)后腹腔入路的手術(shù)并發(fā)癥顯著高于側(cè)腹入路。

綜上所述。本研究顯示行側(cè)腹入路LPN治療早期腎癌，臨床療效顯著，并發(fā)癥少，可以作為一種新LPN入路方式推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Dong W, Lin T, Li F, et al. Laparoscopic Partial Nephrectomy for T1 Renal Cell Carcinoma: Comparison of Two Resection Techniques in a Multi-institutional Propensity Score-Matching Analysis. Ann Surg Oncol, 2016,23(4):1395-1402.

[2] Fu J, Ye S, Ye HJ. Retroperitoneal Versus Transperitoneal Laparoscopic Partial Nephrectomy: A Systematic Review and Meta-analysis. Chin Med Sci J, 2015,30(4):239-244.

[3] 邱志磊,張欣紅,梁鑫,等.側(cè)腹入路行腹腔鏡腎部分切除術(shù)的臨床療效分析.臨床泌尿外科雜志,2015,30(8):675-678.

[4] 王玉杰,安恒慶.腎腫瘤的微創(chuàng)治療新進(jìn)展.新疆醫(yī)學(xué),2016,46(4):375,380-381.

[5] 陳南輝,陳智林,黃志成,等.腹膜后入路腹腔鏡腎段動(dòng)脈阻斷腎部分切除術(shù)治療早期腎癌(附39例報(bào)道).嶺南現(xiàn)代臨床外科,2014,14(5):583-586.

[6] 周青英,黃達(dá)飛,鄭定欽.經(jīng)腹入路與后腹腔入路腹腔鏡超聲輔助的腎部分切除術(shù)治療中央型腎癌的臨床比較.腹腔鏡外科雜志,2016,21(3):215-219.

[7] Yu W, Zhou G, Cheng F, et al. Subcostal Port Placement for Lateral Transperitoneoscopic Adrenalectomy: Assessment of Surgical Efficacy. Indian J Surg, 2015,77(Suppl 3):1343-1347.

[8] Chai YJ, Woo JW, Kwon H, et al. Comparative outcomes of lateral transperitoneal adrenalectomy versus posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy in consecutive patients: A single surgeon's experience. Asian J Surg, 2016,39(2):74-80.

[9] Pedziwiatr M, Matlk M, Kulawik J, et al. Laparoscopic adrenalectomy by the lateral transperitoneal approach in patients with a history of previous abdominal surgery. Wideochir Inne Tech Maloinwazyjne, 2013,8(2):146-151.

[10] 肖衛(wèi)忠,陳勇,潘森,等.經(jīng)腹膜與腹膜后腹腔鏡下腎部分切除術(shù)療效和安全性比較的Meta分析.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2016,10(8):94-100.