母健君　王小平　吳佳麗

1四川省攀枝花市中心醫(yī)院泌尿外科 617067 四川攀枝花 2四川大學華西醫(yī)院泌尿外科 3成都市第二人民醫(yī)院急診科

腎盂結(jié)石為臨床泌尿系統(tǒng)常見多發(fā)病，男性多于女性，好發(fā)于青壯年，患者常表現(xiàn)為腰部酸脹不適和不同程度腰痛等，現(xiàn)階段已有多種手術(shù)方案廣泛應(yīng)用于腎盂結(jié)石治療中，PCNL因具有結(jié)石清除率高、手術(shù)時間短等優(yōu)勢，成為腎盂結(jié)石的標準治療術(shù)式[1]。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)迅猛進展，RLP在泌尿系結(jié)石患者治療中逐漸被應(yīng)用，臨床泌尿系結(jié)石的治療模式也隨之發(fā)生了較大變化，采用傳統(tǒng)開放術(shù)式治療泌尿系結(jié)石的概率日益減少[2]。長期臨床實踐表明PCNL雖是目前治療泌尿系結(jié)石的一種成熟術(shù)式，但術(shù)后易出現(xiàn)大出血和感染性休克等嚴重并發(fā)癥，RLP在腎盂結(jié)石治療中有較好臨床療效，但目前在國內(nèi)應(yīng)用尚未普及[3, 4]，且臨床有關(guān)RLP與PCNL治療腎盂結(jié)石的療效差異尚無定論，因而我們于本文展開臨床對照性研究，現(xiàn)報告如下。

1　資料與方法

1.1　臨床資料

以2014年2月～2015年10月攀枝花市中心醫(yī)院收治的82例腎盂結(jié)石患者為對象，患者納入標準：①納入研究前經(jīng)常規(guī)B超、KUB、IVP檢查確診；②本研究符合赫爾辛基宣言，患者自愿簽署書面知情同意書；③有相關(guān)手術(shù)適應(yīng)證。排除標準：①合并嚴重腎功能不全；②合并輸尿管下段結(jié)石、輸尿管畸形和惡性疾病者；③合并其他影響腎功能疾病者。依據(jù)治療方案不同分為對照組(接受PCNL治療，n=40)和研究組(實施RLP治療，n=42)。對照組40例，男28例，女12例，年齡32～65歲，平均(49.57±4.23)歲。結(jié)石最大徑3～5 cm，平均(4.56±0.23)cm，單發(fā)結(jié)石15例，多發(fā)結(jié)石25例，左側(cè)結(jié)石18例，右側(cè)結(jié)石22例。研究組42例，男29例，女13例，年齡33～65歲，平均(50.01±4.18)歲。結(jié)石最大徑3～5 cm，平均(4.60±0.22)cm，單發(fā)結(jié)石16例，多發(fā)結(jié)石26例，左側(cè)結(jié)石20例，右側(cè)結(jié)石22例。兩組上述基線資料相比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2　研究方法

對照組：患者全麻成功后，取截石位，膀胱鏡下，在患側(cè)輸尿管逆行插入F5輸尿管導(dǎo)管，留置輸尿管尿管并進行固定，后患者換為俯臥位，B超引導(dǎo)下采用18G穿刺針腎穿刺，后將斑馬導(dǎo)絲放置，將通道擴張至F18，建立通道；采用德國Wolf公司提供的腎鏡、氣壓彈道碎石機(鈥激光機)行碎石，必要時再穿刺(利于行多通道碎石)，術(shù)畢將雙J管和腎造瘺管常規(guī)放置。

研究組：患者全麻成功后，取其健側(cè)臥位，腋后線第12肋下緣切開皮膚(約1.5 cm)，將肌層、腰背筋膜鈍性分離，放入自制充氣球囊，充氣600 ml，將后腹膜間隙擴張，將1.0、0.5 cm套管依次置入在髂嵴上、腋前線肋緣下，氣腹機保持1.995 kPa(15 mm Hg)壓力；采用腔鏡器械將腎周筋膜打開，找到輸尿管，沿輸尿管往上直至找到腎盂，分離腎盂時應(yīng)盡量向腎竇處分離，采用剪刀剪開腎盂(有必要時行Y形切口)，將結(jié)石取出，對于腹腔鏡視野下較難顯露的結(jié)石，可盡量清除部分腎竇組織，將腎盂暴露，電凝鉤在腎盂表面行縱切口，取石鉗將結(jié)石取出，采用8號吸痰管將其從套管置入腎盂，鹽水沖洗，及時沖出殘余小結(jié)石，將雙J管放置，采用4-0可吸收縫線對腎盂切口進行縫合。

1.3　觀察指標及評判標準

①兩組手術(shù)相關(guān)觀察指標為手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后輸血率、住院時間；②術(shù)后兩組手術(shù)效果比較，術(shù)后6個月依據(jù)患者臨床癥狀及結(jié)石清除情況評估手術(shù)效果，治療后患者疼痛、腰部酸脹不適、血尿等臨床癥狀全部或基本消失，結(jié)石部分排出，經(jīng)X線平片復(fù)查結(jié)石部分消失或縮小為顯效；治療后患者臨床癥狀明顯緩解，經(jīng)X線平片復(fù)查提示結(jié)石縮小為有效；治療后未達到顯效、有效標準或病情加重為無效，總有效率=(顯效+有效)/例數(shù)×100%。③兩組手術(shù)前后腎功能指標變化，術(shù)前、術(shù)后1個月采用全自動生化分析儀測定BUN、Ccr，采用磺基水楊酸法測定24 h尿蛋白定量，開始4周內(nèi)每2周復(fù)查腎功能及尿常規(guī)、24 h尿蛋白定量，所有操作嚴格依據(jù)說明書進行。④比較兩組中遠期并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后2年采用電話和復(fù)診形式隨訪統(tǒng)計兩組繼發(fā)性出血、肺部感染、腎周感染、感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4　統(tǒng)計學方法

2　結(jié)果

兩組手術(shù)相關(guān)指標比較詳見表1，研究組手術(shù)時間與對照組相比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；研究組術(shù)中出血量、住院時間以及術(shù)后輸血率均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

術(shù)后兩組手術(shù)效果比較詳見表2，研究組治療后總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

組別手術(shù)時間/min術(shù)中出血量/ml住院時間/d術(shù)后輸血率/%研究組117.30±23.1063.49±11.284.59±0.480對照組118.15±24.08121.50±14.896.49±0.5910.00t值/χ2值0.16319.94616.0314.415P值0.8710.0000.0000.036

表2　兩組治療后手術(shù)效果比較　%(n)

兩組手術(shù)前后腎功能指標變化詳見表3，術(shù)前兩組腎功能指標BUN、24 h尿蛋白量、Ccr相較無明顯差異(P>0.05)；與術(shù)前相較，術(shù)后僅對照組BUN、24 h尿蛋白量顯著升高，Ccr顯著降低，且術(shù)后對照組各項指標變化較研究組顯著，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

術(shù)后兩組遠期并發(fā)癥發(fā)生率比較詳見表4，術(shù)后研究組遠期并發(fā)癥發(fā)生率為28.57%，顯著低于對照組的50.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3　討論

腎盂結(jié)石發(fā)病率日益增長，臨床對泌尿系結(jié)石處理方案較多，隨醫(yī)學水平和微創(chuàng)技術(shù)迅猛進展，傳統(tǒng)開放術(shù)式已逐漸被取代，現(xiàn)階段PCNL已成為治療泌尿系結(jié)石的一種成熟技術(shù)，為腎盂結(jié)石臨床治療效果的提升提供有利條件，尤其是對于直徑>3 cm的腎盂結(jié)石，PCNL結(jié)石清除率高[5]，但長期臨床實踐表明PCNL術(shù)后患者存在出血、感染性休克、術(shù)后腎功能降低等嚴重并發(fā)癥，臨床推廣應(yīng)用中存在一定局限性[6]。RLP是一種自20世紀90年代起應(yīng)用于泌尿系結(jié)石治療中的新技術(shù)，其較傳統(tǒng)開放術(shù)式有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等顯著優(yōu)勢，臨床有關(guān)RLP成功治療腎盂結(jié)石的研究報告早已涉及，如席俊華等[7]學者研究了RLP治療泌尿系結(jié)石時的手術(shù)技巧，并總結(jié)了充分制定手術(shù)方案，應(yīng)用多種手術(shù)技巧，可簡化RLP的手術(shù)操作，其較傳統(tǒng)開放術(shù)具有創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少及康復(fù)快等顯著優(yōu)勢；近期楊立新等[8]研究則表明RLP與輸尿管鏡技術(shù)都可有效治療感染性輸尿管上段結(jié)石。由此可見現(xiàn)階段臨床有關(guān)RLP技術(shù)在泌尿系結(jié)石治療中的研究早已涉及，但有關(guān)RLP治療腎盂結(jié)石的中遠期隨訪效果尚無定論。

我們在既往文獻基礎(chǔ)上另開展臨床對照性研究，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)研究組術(shù)中出血量、術(shù)后輸總發(fā)生率比較χ2=3.954，P值=0.047。

組別BUN/(mmol·L-1)術(shù)前術(shù)后Ccr/(ml·min-1)術(shù)前術(shù)后24h尿蛋白定量/(g·24h-1)術(shù)前術(shù)后研究組(n=42)7.40±2.877.01±2.401)85.72±6.7684.98±6.801)0.13±0.090.14±0.091)對照組(n=40)7.41±2.919.78±3.082)85.75±6.7778.87±5.102)0.14±0.080.19±0.102)t值0.0164.5560.0204.5850.5312.382P值0.9910.0000.9840.0000.5970.020

與同組術(shù)前比較，均1)P<0.05；術(shù)后與對照組相較，均2)P<0.05。

表4　術(shù)后兩組遠期并發(fā)癥發(fā)生率比較　%(n)

血率和住院時間較對照組明顯低/短，研究組術(shù)后臨床總有效率明顯高于對照組，且術(shù)后僅對照組腎功能指標較術(shù)前有明顯變化，術(shù)后對照組BUN、24 h尿蛋白量明顯高于研究組，而Ccr明顯低于研究組，此外術(shù)后研究組遠期并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，初步證實了RLP在腎盂結(jié)石治療中，較PCNL具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、中期手術(shù)效果佳、遠期并發(fā)癥少且對腎功能損傷小的顯著優(yōu)勢，這與畢學成等[9]學者研究指出的在腎盂結(jié)石治療中，RLP較PCNL有恢復(fù)快、出血少和并發(fā)癥少的優(yōu)勢的結(jié)論相符。PCNL術(shù)在腎盂結(jié)石治療中，有一定局限性，因術(shù)中通道經(jīng)過腎皮質(zhì)，腎皮質(zhì)易受損傷，術(shù)中出血量多，因而術(shù)后輸血率高，且出現(xiàn)較難控制大出血的風險增加，加之手術(shù)操作中需高流量灌注鹽水，易引發(fā)細菌入血，從而導(dǎo)致感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生[10]；此外PCNL在腎盂結(jié)石治療中最大缺點是損傷腎實質(zhì)，尤其是對腎實質(zhì)較厚和腎臟無積水或積水較少的患者腎功能損傷更大，術(shù)中存在大出血風險，嚴重者需腎動脈栓塞甚至將腎臟切除，這與既往學者文獻報告的觀點相符[11]。RLP施行中術(shù)野暴露簡便，受限較少，可最大限度避免腹腔內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中只需將腎盂分離并切開，取石后放置輸尿管支架管，并將腎盂縫合，對腎實質(zhì)無破壞，可較好地保護腎功能，手術(shù)創(chuàng)傷較小，術(shù)中出血量少，術(shù)后輸血率低，且利于患者術(shù)后快速康復(fù)，因而住院時間更短，術(shù)后對腎功能損傷小[12]。在手術(shù)安全性方面，本研究發(fā)現(xiàn)對照組遠期并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于研究組，提示RLP在腎盂結(jié)石治療中的遠期預(yù)后較PCNL術(shù)更佳，這與蒲小勇等[13]學者的觀點相符。

綜上所述，本研究初步證實了RLP治療腎盂結(jié)石的中遠期隨訪效果較PCNL佳，此外其治療腎盂結(jié)石有一定的安全性和有效性。

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