馬林　黃堅(jiān)　張治芬

在受孕過程中，優(yōu)質(zhì)的胚胎與良好的子宮內(nèi)膜容受性是成功妊娠的關(guān)鍵。子宮內(nèi)膜受卵巢性激素的影響，呈現(xiàn)周期性的變化。這些激素在不同條件下濃度發(fā)生改變，通過與受體相互作用，并與分泌蛋白和細(xì)胞因子共同調(diào)節(jié)子宮內(nèi)膜狀態(tài)。雌激素和孕激素是胚胎植入過程中起主導(dǎo)作用的性激素，生理水平的雌二醇（E2）、孕酮（P）及兩者的協(xié)同作用是成功妊娠的重要條件之一[1]。在控制性超促排卵（COH）過程中，因藥物干預(yù)，可能出現(xiàn)多卵泡發(fā)育及高于自然周期的性激素水平[2]。高于生理水平的雌激素和孕激素是否影響卵泡質(zhì)量、子宮內(nèi)膜容受性及妊娠結(jié)局，是目前臨床研究的熱點(diǎn)。本研究通過對(duì)臨床病例進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)不同促排卵方案進(jìn)行分組，分析各組間人絨毛膜促性腺激素（HCG）注射日（HCG日）E2、P水平及P與E2比值（P/E2）與妊娠結(jié)局的關(guān)系，探討在輔助生育過程中雌激素和孕激素對(duì)子宮內(nèi)膜容受性和妊娠結(jié)局的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性選取2013年2月至2015年8月于本院就診的不孕患者64例（80個(gè)促排卵周期）。患者均為排卵異?；虿幻髟虿辉械呐?，經(jīng)輸卵管造影顯示至少有一側(cè)輸卵管通暢，子宮和卵巢形態(tài)正常、無器質(zhì)性病變，基礎(chǔ)性激素正常，男方精液檢查正常。其中19例（24個(gè)促排卵周期）應(yīng)用枸櫞酸氯米芬（CC，中國上海衡山藥業(yè)有限公司）促排卵（CC組），17例（23個(gè)促排卵周期）應(yīng)用CC+注射用尿促性腺激素（HMG，中國上海第一生化藥業(yè)有限公司）促排卵（CC+HMG組），18例（20個(gè)促排卵周期）應(yīng)用HMG促排卵（HMG組），10例（13個(gè)促排卵周期）應(yīng)用來曲唑（LE，中國江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司）促排卵（LE組）。4組患者年齡、不孕年限比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1　4組患者年齡、不孕年限比較

1.2方法4組患者均予月經(jīng)周期第10天開始進(jìn)行超聲卵泡監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)兩側(cè)卵巢共有1～3個(gè)卵泡直徑≥18mm者，判斷為卵泡成熟，確定HCG日；于HCG日肌肉注射HCG 5 000～10 000U，促進(jìn)卵泡成熟并誘發(fā)排卵，指導(dǎo)患者同房時(shí)間；經(jīng)超聲檢查證實(shí)排卵后，給予地屈孕酮（荷蘭AbbottBiologicalsB.V.公司）口服10mg進(jìn)行黃體功能支持，2次/d。若有3個(gè)以上卵泡直徑≥15mm，考慮過度刺激，予取消促排卵周期。

1.2.1CC組患者月經(jīng)周期第5天開始口服CC，50～100mg/d，共5d。

1.2.2CC+HMG組患者月經(jīng)周期第5天開始口服CC，50～100mg/d，共5d；于周期第10天開始根據(jù)卵泡生長(zhǎng)大小，每日或隔日肌肉注射HMG 75～150U，至HCG日前1d。

1.2.3HMG組患者月經(jīng)周期第5天開始肌肉注射HMG，75～150 U/d，共5d；于周期第10天開始根據(jù)卵泡生長(zhǎng)大小，每日或隔日肌肉注射HMG 75～150U，至HCG日前1d，至超聲觀察卵泡達(dá)到成熟停用。

1.2.4LE組患者月經(jīng)周期第3～5天開始口服LE 2.5mg/d，共5d。

1.3E2、P水平檢測(cè)與妊娠結(jié)局隨訪于HCG注射日注射前取患者靜脈血3ml，分離血清，采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測(cè)，應(yīng)用西門子Adviacentaur全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀以及配套試劑，測(cè)定血清E2、P水平，計(jì)算P/E2[孕激素（ng/ml）×1 000/雌二醇（pg/ml）]。HCG日14d后，若血HCG陽性提示妊娠；2～4周后B超檢查，于宮腔內(nèi)見到孕囊、原始心管搏動(dòng)者確診臨床妊娠，并隨訪妊娠結(jié)局。

1.4觀察指標(biāo)（1）觀察并比較4組患者的妊娠率。（2）觀察并比較4組患者的HCG日血清E2、P水平及P/E2。（3）觀察并比較妊娠患者與未妊娠患者的HCG日血清E2、P水平及P/E2。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.14組患者妊娠率比較CC組患者妊娠2例，妊娠率10.5%；CC+HMG組患者妊娠8例，妊娠率47.1%；HMG組患者妊娠8例，妊娠率44.4%；LE組患者妊娠2例，妊娠率20.0%。CC+HMG組、HMG組患者妊娠率均高于CC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其它各組間妊娠率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.24組患者HCG日血清E2、P水平及P/E2比較見表2。

表2　4組患者HCG日血清E2、P水平及P/E2比較

由表2可見，4組患者HCG日血清E2水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。4組患者HCG日血清P水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間兩兩比較，CC+HMG組、HMG組、LE組與CC組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），CC+HMG組與HMG組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。4組患者HCG日P/E2比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間兩兩比較，LE組與CC組、CC+HMG組、HMG組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.3妊娠患者與未妊娠患者HCG日血清E2、P水平及P/E2比較見表3。

表3　妊娠患者與未妊娠患者HCG日血清E2、P水平及P/E2比較

由表3可見，妊娠患者與未妊娠患者HCG日血清E2、P水平及P/E2比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

3　討論

性激素在胚胎發(fā)育和子宮內(nèi)膜之間的同步調(diào)控成熟是妊娠的關(guān)鍵，雌激素和孕激素可通過影響子宮內(nèi)膜胞飲突、子宮內(nèi)膜基質(zhì)發(fā)育、子宮內(nèi)膜著床相關(guān)因子等改變子宮內(nèi)膜容受性[3]。在胚胎著床過程中，子宮內(nèi)膜處于生長(zhǎng)動(dòng)態(tài)階段，雌激素啟動(dòng)子宮內(nèi)膜的增殖，誘導(dǎo)孕激素受體的產(chǎn)生，而孕激素受體產(chǎn)生的黃素化開啟著床窗。受雌激素和孕激素協(xié)同作用，子宮僅在很短的窗口期內(nèi)允許胚胎著床。

雌激素是胚胎著床過程所必須的，低水平雌激素能使子宮內(nèi)膜接受胚胎的信息傳遞[4]，且能控制種植窗期的長(zhǎng)短，高水平雌激素則會(huì)縮短種植窗，使其很快關(guān)閉，同時(shí)引起植入相關(guān)基因表達(dá)異常，包括高雌激素作用下子宮內(nèi)膜分泌不足、腺體和間質(zhì)發(fā)育不同步、雌激素和孕激素受體表達(dá)下降和胞飲突過早表達(dá)，以及IL-6和IL-11等著床相關(guān)因子在超高雌激素水平下表達(dá)下降等[5]，從而刺激內(nèi)膜膠原纖維過度增生，引起容受性下降和著床失敗，降低種植率。

在女性生理周期中，當(dāng)一個(gè)卵泡近成熟時(shí)，血清E2水平可達(dá)300pg/ml。在COH周期中，由于外源藥物的使用，啟動(dòng)的卵泡個(gè)數(shù)增加，血清E2水平常常超過生理水平。有研究顯示，每卵泡的E2水平＞600 pg/ml時(shí)，臨床妊娠率和胚胎種植率最低，E2水平在HCG日＞3 000pg/ml時(shí)可能通過影響胚胎與子宮內(nèi)膜的同步發(fā)育和子宮內(nèi)膜的容受性而影響妊娠結(jié)局[6]。也有研究認(rèn)為HCG日血清E2水平無論高低，在卵裂率、胚胎植入率、臨床妊娠率、流產(chǎn)率等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[7]，表明HCG日E2水平高低與臨床妊娠率無關(guān)。本研究結(jié)果顯示，不同藥物參與的COH周期中HCG日的E2水平均有差異，但妊娠患者與未妊娠患者HCG日E2水平比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這提示HCG日血清E2水平與妊娠率并無直接相關(guān)性。

孕激素是子宮內(nèi)膜容受性形成并與囊胚同步發(fā)育的決定性因素，缺乏孕激素可使胚泡與子宮內(nèi)膜黏附失敗。一般認(rèn)為，增生末期血清P水平＞0.9ng/ml為升高，試驗(yàn)證明，該濃度是使子宮內(nèi)膜發(fā)生分泌期變化的最低有效濃度[8]。血清孕激素水平升高和子宮內(nèi)膜孕激素受體的降調(diào)節(jié)在胞飲突的形成中有重要作用，孕激素可致胞飲突的提前成熟。血清P水平過早上升，使得子宮內(nèi)膜胞飲突提前出現(xiàn)，著床窗出現(xiàn)過早，胚胎和內(nèi)膜發(fā)育不同步，子宮內(nèi)膜著床窗提前關(guān)閉，影響受精卵的著床[9]。COH周期中E2水平顯著增高，P水平提前升高，P/E2異常，黃體生成素降低，黃體期縮短，可導(dǎo)致內(nèi)膜腺體較間質(zhì)發(fā)育遲緩，妊娠率低下。同時(shí)，孕激素過高會(huì)影響卵子質(zhì)量，使正常卵裂率、受精率均較低從而影響妊娠結(jié)局。目前學(xué)術(shù)界對(duì)COH周期中卵泡發(fā)育晚期血清P水平對(duì)胚胎著床的影響尚存爭(zhēng)議，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與血清P水平的臨界值有關(guān)。Orvieto等[10]認(rèn)為高孕激素水平不利于胚胎著床，COH周期中卵泡晚期的血清P水平＞3.05 ng/ml，胚胎種植率和臨床妊娠率下降，流產(chǎn)率增加。關(guān)于孕激素的臨界數(shù)值仍需進(jìn)一步臨床研究明確。本研究結(jié)果顯示，妊娠患者HCG日P水平較未妊娠組略高，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。CC+HMG組、HMG組、LE組HCG日P水平與CC組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中CC+HMG組患者妊娠率最高，其HCG日P水平為（1.20±0.80）ng/ml。

在自然月經(jīng)周期過程中，雌激素和孕激素水平按照一定規(guī)律呈周期性變化。相關(guān)研究表明，適量的血清E2、P水平及E2/P，可促使子宮內(nèi)膜容受性呈優(yōu)化狀態(tài)，可得到適當(dāng)?shù)墨@卵數(shù)和較好的妊娠結(jié)局[11]。在COH周期中，由于外源性藥物的應(yīng)用，刺激卵巢募集較多卵泡，多個(gè)卵泡同時(shí)發(fā)育導(dǎo)致血清E2呈高水平，超生理水平的E2影響卵子和胚胎的質(zhì)量。高水平的E2和相對(duì)不足的P水平可使內(nèi)膜發(fā)育與胚胎不同步，或胚胎發(fā)育滯后于內(nèi)膜發(fā)育，或內(nèi)膜發(fā)育滯后于胚胎發(fā)育，從而影響胚胎著床，影響妊娠率。有研究認(rèn)為，在HCG日，當(dāng)P/E2＞1時(shí)，考慮是由于促黃體生成激素峰值的提前，孕激素提前升高，會(huì)減低臨床妊娠率[12]。而HCG日后常規(guī)補(bǔ)充黃體酮，使雌激素和孕激素仍然不協(xié)調(diào)，P水平越高，P/E2越大，妊娠率越低。因此，合適的P/E2是保持內(nèi)膜良好容受性和胚胎良好種植潛能的關(guān)鍵因素，也是保證良好妊娠結(jié)局的重要因素。

但也有學(xué)者提出不同觀點(diǎn)。有研究者按P/E2分成兩組，P/E2≤1組和P/E2＞1組，結(jié)果顯示兩組患者胚胎種植率和臨床妊娠率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[13]。有研究對(duì)卵巢儲(chǔ)備正常的長(zhǎng)方案促排卵患者，采用P/E2的ROC曲線選取臨界值1.2，結(jié)果顯示高的P/E2對(duì)臨床妊娠無不良影響[14]。本研究結(jié)果顯示，妊娠組患者與未妊娠組患者P/E2比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但不同促排卵方案比較結(jié)果顯示，CC+HMG組和HMG組患者妊娠率較高，兩組的P/E2分別為1.14±0.68、1.29±0.86，均較CC組高，較LE組低。因此，無論何種促排卵方案，HCG日P/E2適中方有利于胚胎發(fā)育和子宮內(nèi)膜容受性同步，過低或過高的P/E2比值均不利于胚胎著床。

根據(jù)目前常用的促排卵藥物機(jī)制研究分析，CC為抗雌激素類藥物，存在減少宮頸黏液分泌、影響精子通過、影響子宮內(nèi)膜發(fā)育等作用，致臨床妊娠率降低，LE為第3代非甾體類芳香化酶抑制劑，通過阻斷雄烯二酮及睪酮向雌激素轉(zhuǎn)化、負(fù)反饋增加垂體FSH分泌，從而促進(jìn)卵泡的生長(zhǎng)、發(fā)育。與CC不同，LE半衰期較短，不與雌激素受體相結(jié)合，引起到卵泡發(fā)育后期，LE的降低雌激素水平作用顯著減弱[15]。相較抗雌激素類藥物，促性腺激素類藥物HMG參與的促排卵方案的臨床妊娠率有顯著升高，其在卵泡發(fā)育早期可募集多個(gè)竇狀卵泡并促使其發(fā)育，通過與顆粒細(xì)胞的卵巢雌激素受體結(jié)合促進(jìn)卵巢生長(zhǎng)和分泌E2，但該類藥引起多胎妊娠和卵巢過度刺激綜合征的風(fēng)險(xiǎn)高，臨床應(yīng)用需密切監(jiān)測(cè)[16]。本研究中，不同促排卵方案中HCG日E2水平比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中有HMG參與的周期中，E2水平明顯高于CC和LE組。

綜上所述，不同的促排卵方案中，HMG的參與可使雌激素和孕激素到達(dá)利于胚胎發(fā)育和子宮內(nèi)膜容受性同步的水平，過高或過低的雌激素和孕激素水平均不利于胚胎著床。雌激素和孕激素在HCG日對(duì)卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜容受性產(chǎn)生影響，相較于其他分泌蛋白和細(xì)胞因子的監(jiān)測(cè)，雌激素和孕激素的檢測(cè)方便，且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、可行性較強(qiáng)。當(dāng)然本研究尚存有不足之處，需加大樣本量，進(jìn)一步完善研究方案，從多方面評(píng)估情況，以進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)準(zhǔn)確預(yù)測(cè)妊娠結(jié)局的指標(biāo)和方法，提高輔助生育技術(shù)的成功率。

[1]譚欣,賀貞,左濤．血清和卵泡液中雌激素與孕激素水平及其比值與獲卵數(shù)和妊娠結(jié)局的關(guān)系[J]．實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(3)：216-219．

[2]崔艷芳,劉彬,關(guān)源源．短方案降調(diào)節(jié)HCG注射日前后血清雌孕激素水平變化及其比值對(duì)IVF/ICSI結(jié)局的影響[J]．生殖與避孕,2012,32(7)：494-498．

[3]Liu L,Sailan S,Li T,et al．The effect of a high progesterone concentration before oocyte retrieval on the peri-implantation endometrium[J]．Reprod Biomed Online,2015,31(6)：739-746．

[4]Tong XM,Lin XN,Song T,et al．Calcium-binding protein S100P is highly expressed during the implantation window in the human endometrium[J]．Fertil Sterril,2010,94(4)：1510-1518．

[5]Holdsworth-Carson SJ,Craythorn RG,Winnal WR,et al．Follistatin is essential for normal postnatal development and function of mouse oviduct and uterus[J]．Reprod Fertil Dev,2015,27(7)：985-999．

[6]Erzincan SG,Esmer AC,Baysal B．Dose the estradiol level on the day of human chorionic gonadotropin administration predict the clinical outcome of controlled ovarian hyperstimulation?[J]．Clin Exp Obstet Gynecol,2014,41(6)：709-712．

[7]Taskin EA,Atabekoglu CS,Musali N,et al．Association of serum levels on the day of hCG administration with pregnancy rates and embryo scores in fresh ICSI/ET cycles down regulated with either GnRH agonists or GnRH antagonists[J]．Arch Gynecol Obstet,2014,289(2)：399-405．

[8]Venetis CA,Kolibianakis EM,Bosdou JK,et al．Basal serum progesterone and history of elevated progesterone on the day of hCG administration are significant predictors of late follicular progesterone elevation in GnRH antagonist IVF cycles[J]．Hum Reprod,2016,31(8)：1859-1865．

[9]Xu B,Li Z,Zhang H,et al．Serum progesterone level effects on the outcome of in vitro fertilization in patients with different ovarian response：an analysis of more than 10,000 cycles[J]．Fertile Sterril,2012,97(6)：1321-1327．

[10]Orvieto R,Hod E,Volodarsky M,et al．Controlled ovarian hyper stimulation：are we monitoringthe appropriatesexsteroid hormones[J]．Fertile Sterril,2008(5)：1269-1272．

[11]Saffet O,Ramazan D．Particular functions of estrogen and progesterone in establishment of uterine receptivity and embryo implantation[J]．Histol Histopath,2010,25(9)：1215-1228．

[12]Singh N,Kaur SD,Malik N,et al．Do increased levels of progesterone and progesterone/estradiol ratio on the day of human chorionic gonadotropin affects pregnancy outcome in long agonist protocol in fresh in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection cycles?[J]．J Hum Reprod Sci,2015,8(2)：80-85．

[13]Yu N,Yang J,Yin TL,et al．Effect of serum estradiol and progesterone level and progesterone/estradiol ratio on the day of human chorionic gonadotropin administration in pregnancy outcome of in vitro fertilization-embryo transplantation[J]．Jou-rnal of Clinical Rehabilitative Tissue Engineering Research,2010,14(31)：5763-5766．

[14]Cicek MN,Kahyaogul L,Kahyaoglu S．The comparison of microdose flare-up and multiple dose antagonist protocols based on hCG day estradiol(E2),progesterone(P)and P/E2ratio among poor responder patients in ICSI-ET cycles[J]．Eur Rev Med Pharmacol Sci,2015,19(4)：539-544．

[15]Khanna SC,Kumar A,Joy SG,et al．Is letrozole superior to clomiphene for ovarian stimulation prior to intrauterine insemination?[J]Arch Gynecol Obstet,2013,287(3)：571-575．

[16]Matorras R,Osuna C,Exposito A,et al．Recombinant FSH versus highly purified FSH in intrauterine insemination：systematic review and metaanalysis[J]．Fertil Steril,2011,95(6)：1937-1942．