車偉偉　趙德龍

隨著慢性腎臟病診治指南不斷更新，維持性血液透析（MHD）患者的診治不斷細(xì)化，患者靜脈抽血次數(shù)也逐漸增多，檢驗(yàn)性失血可影響患者Hb水平[1]。靜脈抽血次數(shù)增多是否會(huì)對(duì)MHD患者Hb水平及達(dá)標(biāo)率造成影響，文獻(xiàn)報(bào)道并不多見。本研究通過比較同一組MHD患者相鄰2年Hb水平及達(dá)標(biāo)率，觀察靜脈抽血次數(shù)對(duì)其影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧2015年1月1日至2016年12月31日血液透析信息管理系統(tǒng)[2]中本院登記的透析齡≥3個(gè)月的54例MHD患者的基本資料，排除年齡＜18歲或惡性腫瘤患者。本研究患者男30例，女24例；年齡25～91（57.85±13.97）歲；透析齡12～312（99.61±68.89）個(gè)月；原發(fā)病為腎小球腎炎23例、高血壓腎損害10例、糖尿病腎病7例、其它原因14例。采用自身前后對(duì)照研究方法，收集患者的Hb、重組人促紅素注射液（CHO細(xì)胞）用量、鐵劑（蔗糖鐵注射液）用量、C反應(yīng)蛋白（CRP）、全段甲狀旁腺激素（PTH）、血清白蛋白（ALB）、spKt/V等。

1.2方法靜脈抽血步驟參照《北京市市屬醫(yī)院護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)指南-靜脈采血技術(shù)》[3]采血，采血管使用BD一次性使用真空靜脈血樣采集容器（美國Betcon Dickinson and Company公司），紫管抽吸體積2ml，紅管抽吸體積4ml，綠管抽吸體積4ml。Hb、CRP檢測(cè)用紫管抽血，PTH、ALB檢測(cè)用紅管抽血。Hb檢測(cè)方法為氫氧高鐵法，CRP檢測(cè)方法為免疫比濁法，PTH檢測(cè)方法為電化學(xué)發(fā)光法，ALB檢測(cè)方法為溴甲酚紫比色法。

1.3觀察指標(biāo)將患者分為2015年組和2016年組，觀察并比較兩組患者（1）2015年1月與2016年1月的基礎(chǔ)Hb水平，（2）年均CHO細(xì)胞、鐵劑用量，（3）年均CRP、PTH、ALB、spKt/V，spKt/V測(cè)定采用北京市血液透析管理系統(tǒng)高級(jí)版系統(tǒng)自帶計(jì)算軟件，具體方法為Daugirdas公式：spKt/V=-ln（R-0.0008t）+（4-3.5R）0.55UF/V，t為透析時(shí)間（h），UF為透析中的超濾量（L），V為透析后的尿素分布容積（L），0.0008t為透析時(shí)間內(nèi)尿素產(chǎn)生量[4]；（4）年均Hb水平與達(dá)標(biāo)率。腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)（2014修訂版）推薦Hb≥110g/L，但不推薦＞130g/L以上[5]，中國血液透析充分性臨床實(shí)踐指南推薦Hb≥100g/L，且＜130g/L；建議Hb水平維持于110～130g/L[6]。綜合以上兩點(diǎn)，本研究視Hb110～130g/L為Hb達(dá)標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件；正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者年均靜脈抽血次數(shù)情況2015年組患者每2個(gè)月抽血1次，共靜脈抽血6次27管92ml；2016年組患者每1個(gè)月抽血1次，共靜脈抽血12次45管146ml。2016年組患者靜脈抽血次數(shù)與量均高于2015年組。

2.2兩組患者基礎(chǔ)Hb水平比較2015年組患者基礎(chǔ)Hb水平為（111.73±13.79）g/L，2016年組患者基礎(chǔ)Hb水平為（114.82±12.06）g/L，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3兩組患者年均CHO細(xì)胞、鐵劑用量比較見表1。

表1　兩組患者年均CHO細(xì)胞、鐵劑用量比較

由表1可見，兩組患者年均CHO細(xì)胞、鐵劑用量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4兩組患者年均CRP、PTH、ALB、spKt/V比較見表2。

表2　兩組患者年均CRP、PTH、ALB、spKt/V比較

由表2可見，兩組患者年均CRP、PTH、ALB、spKt/V比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5兩組患者年均Hb水平與達(dá)標(biāo)情況比較見表3。

表3　兩組患者年均Hb水平與達(dá)標(biāo)情況比較

由表3可見，2016年組患者年均Hb水平與達(dá)標(biāo)率均高于2015年組（均P＜0.05）。

3　討論

腎性貧血是MHD患者最常見的并發(fā)癥，貧血導(dǎo)致慢性腎臟病患者心血管疾病早發(fā)，明顯增加患者住院率與病死率[7]。血常規(guī)、腎功能、血電解質(zhì)建議每月監(jiān)測(cè)1次，血糖和血脂等指標(biāo)建議每1～3個(gè)月監(jiān)測(cè)1次[8]，腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)（2014修訂版）推薦慢性腎臟病5期接受血液透析的患者至少每月測(cè)量Hb 1次。但由于我國地域遼闊，醫(yī)療條件、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)等因素常導(dǎo)致大部分醫(yī)院不能按照上述推薦監(jiān)測(cè)，有些患者3個(gè)月或者更長時(shí)間才監(jiān)測(cè)1次Hb。本研究首先比較兩組患者基礎(chǔ)Hb水平，結(jié)果示兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在此基礎(chǔ)上比較兩組年均CHO細(xì)胞用量、鐵劑用量、CRP、PTH、ALB、spKt/V，結(jié)果顯示兩組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

影響Hb水平的常見因素為促紅細(xì)胞生成素（EPO）缺乏、抵抗及鐵劑缺乏，其它因素有出血、紅細(xì)胞壽命、炎癥和感染、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、維生素D與維生素B12缺乏、透析不充分、鋁中毒、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、單純紅細(xì)胞發(fā)育不良[9]。本研究結(jié)果顯示2016年組患者抽血次數(shù)與量均較2015年組增加，但2016年組患者年均Hb水平與達(dá)標(biāo)率均高于2015年組，并未因靜脈抽血次數(shù)增加而降低患者Hb水平，可能原因?yàn)闄z測(cè)次數(shù)增加后，臨床醫(yī)師可以及時(shí)根據(jù)患者Hb變化情況調(diào)整治療方案[10]。

本研究結(jié)果顯示，2016年組患者Hb達(dá)標(biāo)率為56.21%，高于2007年北京市的Hb達(dá)標(biāo)率42.76%[11]，低于發(fā)達(dá)國家，其中瑞典貧血治療Hb達(dá)標(biāo)率為85%，美國為73%，西班牙為69%，英國為58%[12]。這說明我國的Hb達(dá)標(biāo)率控制尚不理想，臨床工作中，增加監(jiān)測(cè)次數(shù)需要更多的經(jīng)濟(jì)條件，并且對(duì)患者依從性要求更高，難度較大。究竟MHD患者多長時(shí)間監(jiān)測(cè)1次Hb既可減少費(fèi)用又可以獲益最大，需要進(jìn)一步研究。由于本研究是單中心歷史對(duì)照研究，檢驗(yàn)誤差增大，且影響Hb因素較多，本研究僅僅比較了臨床上可以量化的CHO細(xì)胞用量、鐵劑用量、CRP、PTH、ALB、spKt/V，其它影響因素因?yàn)檩^難以量化或本院未能檢測(cè)而未進(jìn)行比較。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，MHD患者靜脈抽血次數(shù)增加并未降低患者Hb水平與達(dá)標(biāo)率；適當(dāng)增加Hb檢測(cè)次數(shù)，及時(shí)根據(jù)患者Hb水平變化調(diào)整治療方案，或可提高M(jìn)HD患者Hb水平與達(dá)標(biāo)率。

[1]張林．ICU患者住院期間檢驗(yàn)性失血對(duì)Hb和Hct水平的影響[J]．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2014(13)：1117-1118．

[2]北京市血液凈化質(zhì)量控制和改進(jìn)中心．血液透析信息管理系統(tǒng)[DB/OL]．北京：北京市血液凈化質(zhì)量控制和改進(jìn)中心,2017-01-01[2017-01-10]．http：//210．75．199．90．

[3]北京市醫(yī)院管理局．北京市市屬醫(yī)院護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)指南[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社,2016：181-185．

[4]左力．血液凈化手冊(cè)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社,2016：33-44

[5]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腎內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)腎性貧血診斷和治療共識(shí)專．腎性貧血診斷與治療中國專家共識(shí)(2014修訂版)[J]．中華腎臟病雜志,2014,30(9)：712-716．

[6]中國醫(yī)師協(xié)會(huì)腎臟病醫(yī)師分會(huì)血液透析充分性協(xié)作組．中國血液透析充分性臨床實(shí)踐指南[J]．中華醫(yī)學(xué)雜志,2015,95(34)：2748-2753．

[7]徐麗霞,梁馨苓,史偉．維持性血液透析患者貧血：KIDGO指南解讀[J]．中國血液凈化,2014,13(1)：27-30．

[8]陳香美．血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社,2010：57-59

[9]John TD,Peter GB,Todd SI．透析手冊(cè)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社,2017：600-622

[10]劉俊,黎遠(yuǎn)清,陳澤宇．醫(yī)源性抽血對(duì)ICU患者血紅蛋白的影響[J]．吉林醫(yī)學(xué),2013,34(14)：2723-2724．

[11]陳燊,黃雯．2008年北京市新增血液透析患者腎性貧血治療達(dá)標(biāo)率及年齡和性別對(duì)其影響[J]．中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(23)：2625-2627．

[12]Haendeler J,Hoffmann J,Zeiher AM,et al．Antioxidant effects of statins via S-nitrosylation and activation of thioredoxin in endothelial cells：a novel vasculoprotective function of statins[J]．Circulation,2004,110(7)：856-861．