李金?！≈烀鬏x　蔡宇　張海峰　薛迪新　蒲青凡

術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行有效的手術(shù)治療預(yù)后評(píng)判，不僅可以評(píng)估患者的預(yù)后，還可指導(dǎo)術(shù)后治療，使手術(shù)醫(yī)師可以科學(xué)地把握病情。改良型格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（modified Glasgow prognostic score，mGPS）較傳統(tǒng)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分能更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)和判斷腫瘤患者外科手術(shù)后的預(yù)后情況，臨床意義重大[1-2]。目前，mGPS在肝門部膽管癌患者手術(shù)治療預(yù)后評(píng)估方面的研究報(bào)道少見。本研究通過分析肝門部膽管癌患者術(shù)前mGPS，探討其對(duì)患者手術(shù)治療預(yù)后的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析2002年5月至2012年5月在本院接受根治性外科手術(shù)治療的64例肝門部膽管癌患者的臨床資料，其中男44例，女20例；年齡34～86歲，中位年齡65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有不可切除的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病例；（2）術(shù)前缺乏血C反應(yīng)蛋白（CRP）和白蛋白（Alb）的檢測(cè)數(shù)據(jù)的病例；（3）發(fā)生圍術(shù)期死亡(術(shù)后30d內(nèi))的病例；（4）術(shù)前存在感染或其他炎癥情況的病例；（5）術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行過化療或放療的病例?；颊咝g(shù)后病理學(xué)檢查均確診為肝門部膽管癌；Bismuth-Corlette分型：Ⅰ型+Ⅱ型46例，Ⅲ+Ⅳ型18例。

1.2方法根據(jù)患者術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)水平進(jìn)行mGPS。mGPS指標(biāo)包括CRP和Alb水平，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：患者血CRP升高（CRP＞10mg/L）合并低蛋白血癥（Alb＜35g/L）記2分；僅CRP＞10mg/L記1分；CRP≤10mg/L合并Alb≥35g/L記0分。根據(jù)mGPS將患者分為mGPS 0分組（33例）、mGPS 1分組（21例）、mGPS 2分組（10例）。

1.3觀察指標(biāo)比較3組患者臨床特征（性別、年齡、腫瘤分型、TNM分析、分化程度）、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（TBil、AFP、CA19-9、CRP、Alb水平）；比較3組患者術(shù)后生存情況，包括總生存情況與無進(jìn)展生存情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，3組患者生存率的比較采用log-rank檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.13組患者臨床特征、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較見表1。

由表1可見，3組患者性別、年齡、腫瘤分型、術(shù)前TBil、AFP、CA19-9、TNM分期及分化程度比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（均P＞0.05）；3組患者術(shù)前CRP、Alb水平比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.23組患者術(shù)后生存情況比較見圖1、2。

由圖1、2可見，患者中位隨訪時(shí)間為24個(gè)月，最長隨訪時(shí)間為80個(gè)月，最短隨訪時(shí)間為5個(gè)月。mGPS 0分組、mGPS 1分組、mGPS 2分組患者術(shù)后中位生存時(shí)間分別為33.6、27.1、22.6個(gè)月，中位無進(jìn)展生存時(shí)間為32.3、23.4、16.5個(gè)月；mGPS 2分組患者術(shù)后3年生存率（24.30%）低于mGPS 0分組（65.59%）、mGPS 1分組（54.37%）（均P＜0.05）。

表1　3組患者臨床特征、術(shù)前實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較[例（%）]

3　討論

個(gè)體化的術(shù)前評(píng)估體系的建立是臨床目前急需完善的項(xiàng)目，尤其對(duì)一些惡性腫瘤術(shù)后的患者，有效的術(shù)前評(píng)估不僅可以預(yù)估病情，還可指導(dǎo)術(shù)后治療，使手術(shù)醫(yī)生對(duì)病情進(jìn)行循證且科學(xué)的把握，實(shí)際應(yīng)用價(jià)值廣。mGPS是可常規(guī)開展、操作簡便、便于普及的評(píng)估惡性腫瘤患者預(yù)后的評(píng)估體系[3-4]。全身炎癥反應(yīng)可引起腫瘤患者代謝紊亂，并釋放大量炎性介質(zhì)，部分炎性因子又促進(jìn)腫瘤侵襲、轉(zhuǎn)移，進(jìn)而影響患者預(yù)后。CRP是肝臟發(fā)生急性反應(yīng)時(shí)釋放的一種炎性介質(zhì)，可作為判斷感染及其嚴(yán)重程度的指標(biāo)[5]。Alb由肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞合成，其降低反映機(jī)體營養(yǎng)狀況下降、肝功能受損。而腫瘤導(dǎo)致機(jī)體蛋白質(zhì)吸收不良，亦可引起Alb水平的低下。mGPS綜合了腫瘤患者營養(yǎng)狀態(tài)和炎癥反應(yīng)狀態(tài)兩種因素，對(duì)腫瘤患者預(yù)后具有較高的評(píng)估價(jià)值，且具有簡便、易于測(cè)量、成本低等優(yōu)點(diǎn)。

圖1　3組患者術(shù)后總生存曲線比較

在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，部分患者伴有低蛋白血癥的同時(shí)其CRP水平也會(huì)升高，因此，諸多學(xué)者對(duì)GPS的準(zhǔn)確性提出質(zhì)疑。mGPS與GPS的不同之處在于減少了Alb＜35g/L計(jì)1分的情況，因而更加符合腫瘤患者的客觀實(shí)際情況，排除了CRP及Alb兩個(gè)指標(biāo)的相互干擾，具有更高的準(zhǔn)確性。有研究證實(shí)，CRP不僅可以激活補(bǔ)體，加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬作用而介導(dǎo)炎癥反應(yīng)，而且在組織細(xì)胞損傷、壞死、凋亡的過程中也發(fā)揮重要作用[6]。Masatsune等[7]認(rèn)為，CRP與惡性腫瘤的進(jìn)展、侵襲、轉(zhuǎn)移有關(guān)，是肝癌強(qiáng)有力的預(yù)示因子與危險(xiǎn)因子。Alb在人體內(nèi)可維持血漿膠體滲透壓，利于營養(yǎng)支持、便于清除自由基，因其在惡性腫瘤患者中易于消耗，可作為惡性腫瘤預(yù)后的重要參考指標(biāo)之一。已有研究發(fā)現(xiàn)，mGPS是以炎癥為基礎(chǔ)的評(píng)分系統(tǒng)，僅包括血清CRP及Alb水平2個(gè)指標(biāo)，也是可有效用于進(jìn)展期腫瘤預(yù)后評(píng)估的簡單便捷方法[8-9]。

本研究通過對(duì)64例肝門部膽管癌患者術(shù)后隨訪情況與術(shù)前mGPS進(jìn)行回顧性分析，排除了術(shù)后病理結(jié)果及手術(shù)前、后放化療的影響，結(jié)果顯示，術(shù)前mGPS評(píng)分越高的患者，其術(shù)后3年生存率越低，預(yù)后越差。患者術(shù)前mGPS評(píng)分越高，說明其TNM分期更晚及分化程度更低，提示預(yù)后不良，表現(xiàn)為術(shù)后無進(jìn)展生存時(shí)間更短。

綜上所述，mGPS可用于評(píng)估肝門部膽管癌患者的預(yù)后，評(píng)分越高，預(yù)后越差。mGPS的特點(diǎn)是廉價(jià)、操作簡單、實(shí)用且個(gè)體化，有助于外科醫(yī)生術(shù)前評(píng)估患者預(yù)后情況，指導(dǎo)手術(shù)與術(shù)后治療。

圖2　3組患者術(shù)后無進(jìn)展生存曲線比較

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