李秀梅

(山東省德州市市立醫(yī)院 康復(fù)科, 山東 德州, 253012)

睡眠障礙為腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥，與腦卒中之間相互影響，互為因果[1]。腦卒中如果損害睡眠有關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，則可能增加睡眠障礙發(fā)生，而睡眠障礙會(huì)進(jìn)一步影響腦卒中發(fā)病、康復(fù)及復(fù)發(fā)[2]。睡眠障礙不僅可能會(huì)加重卒中危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病等疾病的病情，易使卒中復(fù)發(fā)。腦卒中患者由于各種軀體功能障礙，其獨(dú)立性及日常生活活動(dòng)能力下降，擔(dān)心增加家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)或缺乏家庭關(guān)懷支持，易出現(xiàn)抑郁、悲觀、焦慮等消極情緒，繼而加重睡眠障礙[3]。康復(fù)護(hù)理臨床路徑是指由多學(xué)科專家研制的針對(duì)某種疾病建立的標(biāo)準(zhǔn)化康復(fù)護(hù)理模式，對(duì)護(hù)士開(kāi)展有預(yù)見(jiàn)性護(hù)理工作具有指導(dǎo)意義[4]。本研究針對(duì)卒中后睡眠障礙患者實(shí)施康復(fù)護(hù)理臨床路徑，旨在改善患者睡眠質(zhì)量，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2016年5月—2017年10月神經(jīng)內(nèi)科住院的腦卒中后睡眠障礙患者86例，腦卒中診斷依據(jù)《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)頭顱CT或MRI確診；睡眠障礙診斷參照《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)檢查確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生腦卒中前無(wú)抑郁，無(wú)睡眠障礙；②病程1～6個(gè)月；③病情穩(wěn)定，意識(shí)清楚，無(wú)明顯智能、交流障礙，能基本獨(dú)立完成相關(guān)量表的測(cè)評(píng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病前就存在抑郁障礙或者伴有器質(zhì)性精神疾病者；②有酒精或藥物濫用史；③嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能配合檢查者；④腦卒中病情嚴(yán)重存在不同程度意識(shí)障礙不能配合檢查者；⑤拒絕參與調(diào)查和研究者。86例患者隨機(jī)分為2組，其中對(duì)照組43例，男26例，女17例；年齡47～78歲，平均(63.25±4.50)歲；發(fā)病時(shí)間1.00～5.50個(gè)月，平均病程(3.25±2.05)月；腦梗死30例，腦出血13例。路徑組43例，男27例，女16例；年齡48～80歲，平均(63.75±4.80)歲；發(fā)病時(shí)間1.50～6.00個(gè)月，平均病程(3.45±2.15)月；腦梗死32例，腦出血11例。2組患者性別、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2　方法

在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，對(duì)照組實(shí)施傳統(tǒng)康復(fù)護(hù)理模式，包括入院宣教、用藥護(hù)理、健康教育、心理護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防等。路徑組實(shí)施康復(fù)護(hù)理臨床路徑。臨床路徑由科主任、護(hù)士長(zhǎng)、康復(fù)治療師、心理咨詢師、責(zé)任護(hù)士共同制定，責(zé)任護(hù)士及輔助護(hù)士按照臨床路徑的指示進(jìn)行護(hù)理，護(hù)士長(zhǎng)每天檢查監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決。根據(jù)循證醫(yī)學(xué)方法，搜索收集國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，英文以“stroke”、“sleep disorder”、“nursing”、“clinical nursing pathway”為關(guān)鍵詞，中文以“護(hù)理”、“臨床路徑”、“卒中”、“睡眠障礙”等為關(guān)鍵詞，制定本研究臨床路徑，具體內(nèi)容如下。

第1天 ：①入院介紹：包括病房環(huán)境、病房管理制度、科主任、主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)及康復(fù)護(hù)理小組成員等。②患者評(píng)估：評(píng)估患者病情、認(rèn)知功能、家庭支持系統(tǒng)、睡眠障礙程度及影響因素。③飲食指導(dǎo)：飲食習(xí)慣與睡眠障礙密切相關(guān)[7]，指導(dǎo)患者嚴(yán)格避免進(jìn)食高熱量、高脂肪食物及飲用咖啡、濃茶等興奮類飲品[8]，宜低鹽低脂清淡飲食，晚餐少食，晚餐前后及睡前少飲水，減少夜間小便次數(shù)，鼓勵(lì)患者多吃有助于睡眠的食物，如玉米、牛奶等。④環(huán)境護(hù)理：環(huán)境因素對(duì)患者的睡眠有顯著影響[7]，病室保持適宜的溫濕度，夜間燈光不宜太亮，將呼叫器的聲音調(diào)到最小，及時(shí)消除同病室其他患者的影響，如打鼾、吵鬧等等，盡量減少夜間醫(yī)療活動(dòng)，保持床鋪整潔舒適等。⑤其他：各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理、安全護(hù)理、健康教育等。

第8～14天：①康復(fù)護(hù)理：結(jié)合患者實(shí)際情況，根據(jù)其康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)度及效果，向患者講解相關(guān)康復(fù)知識(shí)，自我鍛煉的注意事項(xiàng)，如良肢位擺放維持、康復(fù)訓(xùn)練強(qiáng)度及時(shí)間、并發(fā)癥的預(yù)防等。②調(diào)整睡眠時(shí)間：肢體活動(dòng)障礙的患者白天臥床時(shí)間長(zhǎng)，易睡眠過(guò)度，導(dǎo)致夜間睡眠障礙，睡眠顛倒，指導(dǎo)協(xié)助患者家屬合理安排各種治療、訓(xùn)練時(shí)間，多與患者聊天交流其感興趣的話題，創(chuàng)造輕松愉快的氣氛，從而減少白天睡眠時(shí)間。③中藥足浴加穴位按摩[15]：指導(dǎo)協(xié)助患者家屬每晚為患者用中藥浸泡雙足，并予雙手按摩足部穴位，使藥物更好地刺激足部穴位和反射區(qū)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)平衡與臟腑功能，促進(jìn)睡眠。

第15～20天：評(píng)價(jià)患者睡眠改善情況及焦慮程度，繼續(xù)開(kāi)展腦卒中健康教育。患者出院前，將患者出院后康復(fù)鍛煉方法、注意事項(xiàng)、用藥指導(dǎo)等內(nèi)容制成紙質(zhì)版發(fā)給患者，出院后由專人做回訪，評(píng)價(jià)治療效果。

1.3　觀察指標(biāo)

分別于護(hù)理前、護(hù)理后采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)、漢密爾頓抑郁量表(HAMD)對(duì)患者心理焦慮、抑郁狀況進(jìn)行評(píng)估；采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)評(píng)價(jià)患者睡眠質(zhì)量。HAMA、HAMD評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)均采用 5 級(jí)評(píng)分法，癥狀從無(wú)、輕度、中度、重度、極重度分別評(píng)為0，1，2，3，4分，分值越高表明焦慮或抑郁癥狀越嚴(yán)重[5]。PSQI由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目組成，其中第19項(xiàng)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)項(xiàng)目不參與評(píng)分，參與評(píng)分的條目組成7個(gè)成分，每個(gè)成分按照0～3分4級(jí)計(jì)分，累計(jì)總分21分，得分越高表示患者睡眠質(zhì)量越差[16]。

1.4　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1　2組HAMA和HAMD評(píng)分比較

實(shí)施護(hù)理干預(yù)前，2組患者HAMA、HAMD評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。實(shí)施護(hù)理干預(yù)后，2組HAMA、HAMD評(píng)分均降低 (P<0.05)，且路徑組患者HAMA、HAMD評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表 1。

表1　2組患者護(hù)理前后HAMA、HAMD評(píng)分比較　分

與護(hù)理前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05。

2.2　2組PSQI評(píng)分比較

實(shí)施護(hù)理干預(yù)前，2組患者PSQI評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；實(shí)施護(hù)理干預(yù)后，2組患者 PSQI評(píng)分降低(P<0.01)，且路徑組患者PSQI評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2　2組PSQI評(píng)分比較　分

與護(hù)理前比較，**P<0.01；與對(duì)照組比較，##P<0.01。

3　討論

流行病學(xué)研究[17]表明，腦卒中患者中約98.00%伴有失眠或睡眠結(jié)構(gòu)紊亂等癥狀。Pasic等[18]報(bào)道缺血性和出血性腦卒中患者伴睡眠障礙的比例為分別為76.80%和82.50%。失眠可增加血管性疾病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，且患者由于睡眠質(zhì)量下降，精力和體力難以恢復(fù)，康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中容易出現(xiàn)疲勞感、注意力不集中等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響康復(fù)進(jìn)程，影響神經(jīng)功能的恢復(fù)。腦卒中后睡眠障礙藥物治療效果明確，但存在成癮、依賴、不良反應(yīng)以及非生理性睡眠的風(fēng)險(xiǎn)[13]，服藥后有些患者甚至對(duì)安眠藥存在恐懼心理，引起或加重失眠癥狀[19]。

康復(fù)護(hù)理臨床路徑按照既定的時(shí)間安排，為護(hù)理人員提供訓(xùn)練方法、訓(xùn)練時(shí)間和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)讓患者知曉護(hù)理方法與護(hù)理進(jìn)程，有助于增加患者護(hù)理依從性，避免護(hù)患之間的盲目性[5]。本研究通過(guò)參考相關(guān)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)，制定出臨床路徑，經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐證明，路徑組患者HAMA、HAMD及PSQI評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，患者睡眠質(zhì)量改善、焦慮抑郁程度減輕，有利于促進(jìn)康復(fù)進(jìn)程，與譚建蘭等[20]、王巍等[21]報(bào)道的結(jié)果基本一致。本臨床路徑著重認(rèn)知行為療法等非藥物療法進(jìn)行康復(fù)護(hù)理，有效改善患者睡眠質(zhì)量及焦慮抑郁程度，與柏曉玲等[22]報(bào)道的結(jié)果一致。楊海俠等[23]也報(bào)道認(rèn)知行為法改善腦卒中失眠患者睡眠質(zhì)量長(zhǎng)期效果顯著，減少長(zhǎng)期服藥對(duì)腦組織的損害?？傊?，康復(fù)護(hù)理臨床路徑是一個(gè)系統(tǒng)工程，目前還沒(méi)有一個(gè)完全能夠借鑒的標(biāo)準(zhǔn)性方案，本研究中臨床路徑也需在今后實(shí)踐中不斷加以改進(jìn)完善，以提高研究科學(xué)性及準(zhǔn)確性。

[1]趙翔翔, 李雁鵬, 張瀚文,等. 卒中后睡眠障礙的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)卒中雜志, 2015, 10(1): 66-70.

[2]于逢春, 周正宏. 卒中與睡眠障礙[J]. 中國(guó)卒中雜志, 2016, 11(11): 905-911.

[3]張素美, 李偉榮, 陳烜,等. 卒中后抑郁、卒中后睡眠障礙關(guān)系及發(fā)病機(jī)制探討[J]. 世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘, 2017, 17(64): 48.

[4]MOORE J A M. Evaluation of the efficacy of a nurse practitioner-led home-based congestive heart failure clinical pathway[J]. Home Health Care Serv Q, 2016, 35(1): 39-51.

[5]全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議. 腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(1995)[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 1996, 29(6): 381-383.

[6]美國(guó)精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì). 精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第五版)[M]. (美)張道龍, 譯. 北京: 北京大學(xué)出版社, 2014.

[7]李秋菊, 石玉芝, 尹學(xué)紅,等. 卒中后睡眠障礙影響因素及綜合護(hù)理干預(yù)研究現(xiàn)狀[J]. 中國(guó)卒中雜志, 2013, 8(9): 760-763.

[8]熊苑紅, 馬秋紅, 梁柳芬. 護(hù)理干預(yù)輔助改善老年腦卒中患者睡眠質(zhì)量的定量研究[J]. 國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào), 2012, 18(21): 3210-3213.

[9]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)睡眠障礙學(xué)組. 中國(guó)成人失眠診斷與治療指南[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2012, 45(7): 534-540.

[10] 王嬌, 梅麗, 孟會(huì)紅,等. 腦卒中后睡眠障礙的臨床相關(guān)因素研究[J]. 腦與神經(jīng)疾病雜志, 2013, 21(4): 281-285.

[11] 區(qū)麗明, 彭繼海, 李琳,等. 睡眠行為干預(yù)對(duì)腦卒中住院康復(fù)患者神經(jīng)功能恢復(fù)的影響[J]. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志, 2010, 25(8): 802-803..

[12] 毛洪祥. 認(rèn)知療法治療慢性失眠癥的對(duì)照研究[J]. 中國(guó)健康心理學(xué)雜志, 2010, 18(6): 655-656.

[13] 關(guān)敏, 劉四維, 王穎莉,等. 腦卒中后睡眠障礙的康復(fù)治療進(jìn)展[J]. 華西醫(yī)學(xué), 2014, 29(7): 1362-1364.

[14] 李菁, 李崢, 李五一. 阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者行為干預(yù)的研究進(jìn)展[J]. 中華護(hù)理雜志, 2007, 42(6): 541-543.

[15] 馬新梅, 黃玉芬, 黃雪屏. 中藥沐足加穴位按摩治療住院患者睡眠障礙的效果觀察[J]. 護(hù)理學(xué)報(bào), 2012, 19(7B): 66-68.

[16] 張寧, 楊洋, 王鑠,等. 缺血性卒中慢性期睡眠質(zhì)量下降發(fā)生率及相關(guān)危險(xiǎn)因素的前瞻性隊(duì)列研究[J]. 中國(guó)卒中雜志, 2015, 10(7): 550-556.

[17] 王嬌, 梅麗, 孟會(huì)紅,等. 腦卒中后睡眠障礙的臨床相關(guān)因素研究[J]. 腦與神經(jīng)疾病雜志, 2013, 21(4): 281-285.

[18] PASIC Z, SMAJLOVIC D, DOSTOVIC Z, et, al. Incidence and types of sleep disorders in patients with stroke[J]. Med Arh, 2011, 65(4): 225-227.

[19] RAPHAELSON M, INATI S K. Treating sleep disorders in neurology practice[J]. Neurol Clin, 2012, 30(4): 1007-1025.

[20] 譚建蘭, 陳安華, 廖小喬,等. 臨床路徑對(duì)急性腦卒中患者康復(fù)效果、住院費(fèi)用及護(hù)理滿意度的影響[J]. 中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志, 2012, 28(22): 25-27.

[21] 王巍, 王培芝, 郭豐秀,等. 臨床路徑在腦卒中患者健康教育中的應(yīng)用效果[J]. 中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2013, 19(30): 3711-3713.

[22] 柏曉玲, 王天蘭, 石國(guó)鳳,等. 臨床護(hù)理路徑在腦梗死患者健康教育中應(yīng)用效果的Meta 分析[J]. 中華醫(yī)院管理雜志, 2016, 32(2): 158-160.

[23] 楊海俠, 黑蓮芝. 認(rèn)知行為治療對(duì)腦卒中失眠病人的護(hù)理干預(yù)[J]. 護(hù)理研究, 2009, 23(27): 2489.