紀(jì)歡歡, 商臨萍, 袁麗榮, 李淑花

(1. 山西醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 山西 太原, 030001;山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 2. 醫(yī)院感染管理科; 3. 呼吸科, 山西 太原, 030001)

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)是ICU氣管插管患者最常見的醫(yī)院感染，造成患者死亡率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療花費(fèi)上漲。研究[1]發(fā)現(xiàn)，通過(guò)高質(zhì)量的口腔護(hù)理干預(yù)可以預(yù)防33.30%的VAP發(fā)生。本研究旨在通過(guò)對(duì)護(hù)士知信行現(xiàn)狀調(diào)查，了解山西省ICU護(hù)士對(duì)氣管插管患者口腔護(hù)理的執(zhí)行、態(tài)度及相關(guān)知識(shí)掌握情況，發(fā)現(xiàn)執(zhí)行與循證證據(jù)之間的差距，以期為提高氣管插管患者口腔護(hù)理的服務(wù)質(zhì)量提供依據(jù)和方向，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2017年7月—9月，采用隨機(jī)整群抽樣法對(duì)山西省7家三甲綜合醫(yī)院12個(gè)重癥監(jiān)護(hù)室400名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床注冊(cè)護(hù)士；②ICU工作時(shí)間1年及以上；③自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)、進(jìn)修、請(qǐng)假或休假者。

1.2　方法

調(diào)查工具：自制重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)士對(duì)氣管插管患者口腔護(hù)理知信行調(diào)查問(wèn)卷。根據(jù)國(guó)內(nèi)外預(yù)防VAP相關(guān)指南和Meta分析文獻(xiàn)設(shè)計(jì)問(wèn)卷。問(wèn)卷分為3部分：①護(hù)士的一般資料，包括性別、年齡、護(hù)齡、ICU工作時(shí)長(zhǎng)、學(xué)歷、職稱、職務(wù)；②口腔護(hù)理知識(shí)、態(tài)度和行為調(diào)查；③實(shí)施口腔護(hù)理的影響因素調(diào)查。問(wèn)卷經(jīng)2位醫(yī)院感染專家及4名護(hù)理專家評(píng)定，CVI系數(shù)為0.946，知識(shí)、態(tài)度預(yù)調(diào)查的Cronbach'sα系數(shù)分別為0.72、0.71；行為預(yù)調(diào)查的Guttman折半系數(shù)為0.75。知識(shí)、行為部分符合預(yù)防VAP指南或Meta分析循證證據(jù)得1分，否則不得分；總分分別是0～20分、0～15分；得分越高知識(shí)水平越高、執(zhí)行現(xiàn)狀越好。態(tài)度采用Likert 5級(jí)計(jì)分法；態(tài)度總分分別是0～60分、得分越高表示態(tài)度越積極。實(shí)施影響因素由護(hù)士依照口腔護(hù)理時(shí)影響程度為每一條目賦值，滿分0～5分，分值越高，影響程度越大。問(wèn)卷封面有統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)，調(diào)查者向護(hù)士解釋研究的目的和意義，取得知情同意之后，現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷并收回。本次調(diào)查共發(fā)放問(wèn)卷400份，回收有效問(wèn)卷364份，問(wèn)卷有效回收率91.00%。

1.3　統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2　結(jié)果

2.1　調(diào)查對(duì)象一般資料

本次調(diào)查共有364名護(hù)士參與。年齡22～51歲，平均(31.25±6.11)歲；男性30(8.24%)名，女性334(91.76%)名。聘用形式為合同制的共231(63.46%)名，有編制的為133名(36.54%)。工作年限1～30年，中位數(shù)為6年。學(xué)歷在本科及以上者305(83.79%)名。初級(jí)職稱265(72.80%)名，中級(jí)職稱98(26.92%)名，高級(jí)職稱1(0.27%)名，見表1。

表1　調(diào)查對(duì)象的一般資料

2.2　知信行護(hù)士得分情況

ICU護(hù)士對(duì)氣管插管患者口腔護(hù)理知信行調(diào)查中，知識(shí)總分0～20分，平均(8.70±3.67)分。行為總分0～15分，平均(5.97±2.18)分。態(tài)度總分0～60分，平均(39.27±3.86)分。不同特征護(hù)士知信行得分情況，見表2。由表2可知，性別對(duì)ICU護(hù)士氣管插管患者口腔護(hù)理知識(shí)、態(tài)度、行為得分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。不同年齡的護(hù)士，口腔護(hù)理知識(shí)、態(tài)度、行為得分均有差異，進(jìn)一步使用SNK比較法，發(fā)現(xiàn)>36歲組與其他組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，態(tài)度、知識(shí)、行為得分均大于其他組。合同制護(hù)士在知識(shí)、態(tài)度、行為得分均小于有編制的護(hù)士。工資>5 000元的護(hù)士態(tài)度和行為要比低工資的得分高；工資<3 000元的護(hù)士知識(shí)得分要小于工資高的護(hù)士。取得本科、碩士學(xué)位的護(hù)士執(zhí)行和知識(shí)總分要高于大專類護(hù)士。護(hù)士長(zhǎng)的知識(shí)、態(tài)度、行為分?jǐn)?shù)要大于護(hù)士的。不同職稱比較，由于只有1名主任護(hù)師，不列入比較；進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，主管護(hù)師和副主任護(hù)師與其他組態(tài)度總分有差異，執(zhí)行總分中主管護(hù)師與其他組有差異。知識(shí)總分發(fā)現(xiàn)每組得分均不相同。臨床工作時(shí)間>16年的與其他組態(tài)度、行為、知識(shí)總分均有差異。ICU工作時(shí)間>10年的與其他組知識(shí)、態(tài)度、行為總分有差異。

表2　知信行護(hù)士得分情況　分

*P<0.05，***P<0.001，a、b、c、d表示兩兩比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.3　ICU護(hù)士對(duì)氣管插管患者口腔護(hù)理知信行相關(guān)性分析

態(tài)度與執(zhí)行總分(r=0.228，P=0.000)、年齡(r=0.180，P=0.001)、工作年限(r=0.190，P=0.000)、ICU工作年限呈正相關(guān)(r=0.170，P=0.001)；執(zhí)行總分與年齡(r=0.142，P=0.007)和ICU工作年限(r=0.175，P=0.001)呈正相關(guān)；知識(shí)總分與ICU工作年限(r=0.246，P=0.000)、工作年限(r=0.097，P=0.010)呈正相關(guān)。

2.4　ICU護(hù)士對(duì)氣管插管患者口腔護(hù)理知信行影響因素多元回歸分析

分別以護(hù)士知識(shí)、行為、總分為因變量，將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素作為自變量進(jìn)行多元線性回歸，二分類變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析。態(tài)度總分中可以進(jìn)入回歸方程的有月收入，月收入越高態(tài)度總分越高。知識(shí)總分中可以進(jìn)入回歸方程的有年齡、月收入、職稱；年齡越大、知識(shí)得分越低；月收入、職稱越高，知識(shí)得分越高。行為總分中可以進(jìn)入回歸方程的有月收入，月收入越高執(zhí)行評(píng)分越高。

2.5　影響護(hù)士對(duì)氣管插管患者實(shí)施口腔護(hù)理的因素得分

此部分采取的Likert 5級(jí)評(píng)分，得分最高的是患者躁動(dòng)不配合(3.95±1.20)分，由于此原因?qū)е屡R床對(duì)氣管插管患者口腔護(hù)理執(zhí)行困難。其次是經(jīng)口氣管插管增加了口腔護(hù)理的難度(3.55±1.32)分。除患者自身客觀因素之外，影響力最大的是臨床護(hù)理任務(wù)過(guò)重(3.14±1.18)分，口腔護(hù)理更加重了護(hù)士負(fù)擔(dān)。

3　討論

3.1　ICU護(hù)士對(duì)氣管插管患者口腔護(hù)理知信行總體情況并不理想

從本研究結(jié)果可以看出，ICU護(hù)士知識(shí)掌握情況并不理想，根據(jù)知信行理論，這也是導(dǎo)致執(zhí)行得分低的原因。護(hù)士們對(duì)于口腔護(hù)理知識(shí)掌握不夠，不清楚口腔護(hù)理的目的，調(diào)查顯示僅有8.15%的護(hù)士能夠回答出來(lái)清除牙菌斑的目的。在本科學(xué)習(xí)期間，護(hù)士們沒(méi)有學(xué)習(xí)到關(guān)于氣管插管患者的口腔護(hù)理。在我國(guó)第5版《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》中只提到危重癥患者口腔護(hù)理，但是并沒(méi)有具體指出對(duì)氣管插管患者的特殊口腔護(hù)理。同時(shí)，本次調(diào)查中，低年資護(hù)士占74.45%，低年資護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)不足，參加相關(guān)培訓(xùn)較少，加上口腔護(hù)理加重了臨床負(fù)擔(dān)，導(dǎo)致執(zhí)行得分低。臺(tái)灣學(xué)者的一項(xiàng)研究顯示，ICU護(hù)士對(duì)口腔護(hù)理知識(shí)的掌握程度越高，口腔護(hù)理執(zhí)行率也會(huì)相應(yīng)提高[2]。護(hù)士對(duì)氣管插管患者口腔護(hù)理的態(tài)度得分較好，70.53%的ICU護(hù)士都非常同意口腔護(hù)理在預(yù)防氣管插管患者VAP方面有著至關(guān)重要的作用?？谇蛔o(hù)理越來(lái)越受到護(hù)士們的重視，91.53%的護(hù)士認(rèn)為臨床工作中，沒(méi)有足夠的時(shí)間對(duì)氣管插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理，并且認(rèn)為對(duì)插管患者進(jìn)行口腔護(hù)理是一件非常麻煩的事。這與臨床床護(hù)比不合理，護(hù)士工作負(fù)擔(dān)重有關(guān)。唐慧婷等[3]對(duì)ICU護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行質(zhì)性訪談時(shí)，護(hù)士長(zhǎng)普遍反映一線護(hù)士不足。2006年頒布的《中國(guó)重癥加強(qiáng)治療病房建設(shè)與管理指南》規(guī)定，ICU床護(hù)比至少為2.5～3∶1[4]。但是由于臨床護(hù)士事假或者產(chǎn)假，床護(hù)比經(jīng)常在1∶2以下[5]。護(hù)理負(fù)擔(dān)重導(dǎo)致護(hù)士無(wú)法投入更多的精力為患者提供口腔護(hù)理服務(wù)。對(duì)此可以借鑒國(guó)內(nèi)某些ICU病房，設(shè)置口腔護(hù)理班，專門為患者提供口腔護(hù)理服務(wù)。

3.2　ICU護(hù)士對(duì)氣管插管患者口腔護(hù)理知信行的影響因素

年齡、職稱、職位、收入、編制、工作年限、ICU工作年限是影響口腔護(hù)理知識(shí)、態(tài)度、行為的因素；學(xué)歷是影響知識(shí)和執(zhí)行的影響因素。護(hù)士的年齡越大、職稱越高、收入越多、工作時(shí)間越長(zhǎng)，知信行得分就越高?？赡苁怯捎诼毞Q高的護(hù)士工作時(shí)間長(zhǎng)、收入也多，護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)豐富，并且接受相關(guān)培訓(xùn)的機(jī)會(huì)也多。并且由于臨床工作時(shí)間長(zhǎng)，感控意識(shí)也比低年資護(hù)士強(qiáng)，因此依從性比較高。高學(xué)歷的護(hù)士接受教育的程度高，能夠較快接受新理念，并且循證意識(shí)比較強(qiáng)，善于查找最新循證理念。ICU管理人員應(yīng)該注重對(duì)低年資護(hù)士的管理和培訓(xùn)[6]，同時(shí)，可以建立重癥監(jiān)護(hù)協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，高年資護(hù)士培訓(xùn)低年資護(hù)士，并對(duì)臨床執(zhí)行依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)和反饋，可以通過(guò)與績(jī)效掛鉤來(lái)激勵(lì)護(hù)士規(guī)范實(shí)施口腔護(hù)理，提高服務(wù)質(zhì)量。

綜上所述，經(jīng)口氣管插管患者的口腔護(hù)理是ICU護(hù)士的基礎(chǔ)護(hù)理操作之一，除了提高患者的舒適度，更重要的是預(yù)防VAP的發(fā)生。在相關(guān)指南出臺(tái)之前，科室應(yīng)該將國(guó)內(nèi)外最佳科研證據(jù)與本科室醫(yī)療水平及背景相結(jié)合，制定出本土化的口腔護(hù)理實(shí)施流程，指導(dǎo)臨床護(hù)士對(duì)插管患者實(shí)施口腔護(hù)理，提高口腔護(hù)理質(zhì)量以保證患者口腔健康。

[1]Garcia R, Jendresky L, Colbert L, et al. Reducing ventilator-associated pneumonia through advanced oral-dental care: a 48-month study[J]. Am Jounal Crit Care, 2009, 18(6): 523-532.

[2]VILLAR CC, PANNUTI CM, NERY DM, et al. Effectiveness of Intraoral Chlorhexidine Protocols in the Prevention of Ventilator-Associated Pneumonia: Meta-Analysis and Systematic Review[J]. Respir Care, 2016, 61(9): 1245-1259.

[3]唐慧婷, 盧惠娟, 楊曉莉, 等. ICU護(hù)士長(zhǎng)對(duì)氣管插管患者口腔護(hù)理管理體驗(yàn)的質(zhì)性研究[J]. 上海護(hù)理, 2017, 17(2): 24-28.

[4]陳玉紅, 朱艷萍, 賀玲, 等. 南京地區(qū)綜合ICU護(hù)理人力資源現(xiàn)狀調(diào)查分析[J]. 護(hù)理管理雜志, 2015, 15(5): 368-370.

[5]顧怡蓉, 金曉燕, 劉俐惠, 等. 北京市8所三級(jí)甲等醫(yī)院ICU護(hù)理人力資源的調(diào)查分析[J]. 護(hù)理管理雜志, 2012, 12(2): 97-98.

[6]蔣素琴, 丁子文, 吳小燕, 等. 品質(zhì)管理活動(dòng)對(duì)降低 ICU 患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2015, 25(23): 5503-5505.