葉建紅，陳雪紅，包麗麗，劉麗杰

(臨海市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 臨海 317016)

疤痕子宮是指剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)等手術(shù)后造成子宮損傷，愈合后留存瘢痕。全球范圍內(nèi)，剖宮產(chǎn)率遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織確定的適當(dāng)水平，這與多種因素有關(guān)[1]。剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠女性將面臨分娩方式選擇的問(wèn)題，Knight等[2]調(diào)查發(fā)現(xiàn)， 大多數(shù)婦女在剖宮產(chǎn)之后在條件允許的情況下可嘗試陰道分娩，但不同國(guó)家剖宮產(chǎn)后再次妊娠女性陰道分娩所占比率不等，美國(guó)為9%，英國(guó)為52%。近年來(lái)，隨著我國(guó)二孩政策的實(shí)施，疤痕子宮尤其是剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠率明顯升高，其對(duì)母嬰健康有嚴(yán)重影響。選擇合理的分娩時(shí)機(jī)和分娩方式對(duì)保障母嬰健康有重要意義，本文分析了剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠不同分娩方式的臨床結(jié)局及影響因素分析，旨在為臨床提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2015年1月至2017年1月期間在臨海市第二人民醫(yī)院分娩的177例剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠孕婦的臨床資料，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)，本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。入選標(biāo)準(zhǔn)：①患者此次妊娠距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間超過(guò)2年；②患者無(wú)肝腎等臟器功能嚴(yán)重障礙，無(wú)精神、認(rèn)知障礙；③B超檢查：子宮疤痕為子宮下段橫切瘢痕，創(chuàng)口愈合好，無(wú)子宮壁過(guò)度變薄區(qū)；④胎兒體重不超過(guò)3 500g。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡不足18歲或超過(guò)45歲；②多胎妊娠或非足月妊娠；③強(qiáng)烈要求剖宮產(chǎn)，不接受陰道試產(chǎn)。

1.2研究方法

準(zhǔn)備好急診手術(shù)、輸血等急救相關(guān)準(zhǔn)備。所有孕婦進(jìn)入產(chǎn)房進(jìn)行陰道試產(chǎn)，期間禁止施加腹部壓力；一旦出現(xiàn)下列情況則結(jié)束陰道試產(chǎn)改為剖宮產(chǎn)：孕婦恥骨聯(lián)合處有自發(fā)痛及壓痛，先兆子宮破裂，宮縮乏力，宮頸擴(kuò)張停滯超過(guò)2小時(shí)，產(chǎn)程已經(jīng)超過(guò)12小時(shí)，胎兒出現(xiàn)宮內(nèi)窘迫[3]。

1.3觀察指標(biāo)

比較陰道分娩組和剖宮產(chǎn)組孕婦的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、孕周、剖宮產(chǎn)次數(shù)、胎兒體重、距離上次剖宮產(chǎn)的時(shí)間、產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后24h出血量、產(chǎn)后發(fā)熱、住院天數(shù)、新生兒Apgar評(píng)分及窒息情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組孕婦的一般情況比較

通過(guò)陰道試產(chǎn)，最終陰道分娩54例，剖宮產(chǎn)123例，分娩后產(chǎn)婦均確認(rèn)無(wú)子宮破裂。陰道分娩組孕婦的年齡、BMI及胎兒體重均顯著低于剖宮產(chǎn)組(均P<0.05)，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間顯著長(zhǎng)于剖宮產(chǎn)組(P<0.05)，而兩組孕周和剖宮產(chǎn)次數(shù)比較無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦的一般情況比較Table 1 Comparison of general situation of pregnant

2.2兩組孕婦妊娠結(jié)局比較

陰道分娩組孕婦產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后24h出血量及住院天數(shù)均明顯低于剖宮產(chǎn)組(均P<0.05)，且產(chǎn)后發(fā)熱發(fā)生率顯著低于剖宮產(chǎn)組(P<0.05)。兩組新生兒出生1minApgar評(píng)分比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，新生兒窒息發(fā)生率比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組孕婦妊娠結(jié)局比較Table 2 Comparison of pregnant outcomes of pregnant

注：新生兒Apgar評(píng)分為出生1min。

2.3陰道分娩的影響因素分析

多因素Logistic回歸分析顯示，孕婦BMI大、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間短、胎兒體重大是影響孕婦陰道順利分娩的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 陰道分娩的影響因素分析Table 3 Analysis of the influencing factors of vaginal delivery

3討論

3.1剖宮產(chǎn)瘢痕對(duì)女性再次妊娠的影響

近幾年，剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠女性顯著增加，部分女性因剖宮產(chǎn)切口愈合不良或瘢痕處肌層過(guò)薄而危及母兒健康[4]。剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠女性如何選擇分娩方式是近幾年熱點(diǎn)問(wèn)題。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處收縮力差，部分孕婦分娩時(shí)出現(xiàn)宮縮乏力，導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫、窒息等，同時(shí)疤痕處的彈性弱、子宮壁薄，孕婦發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)高，尤其是妊娠足月陰道分娩時(shí)要求高強(qiáng)度的宮縮及腹腔壓力[5-6]。因此，臨床上為了降低相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)多傾向于再次剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩，但研究證實(shí)，剖宮產(chǎn)對(duì)母嬰結(jié)局有一定影響，包括產(chǎn)后持續(xù)出血、盆腔粘連、腸梗阻等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，Black等[7]研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是計(jì)劃的還是計(jì)劃外的再次剖宮產(chǎn)，都與兒童哮喘住院的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。相關(guān)研究報(bào)道稱，對(duì)于曾經(jīng)有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的孕婦，若無(wú)明顯陰道試產(chǎn)禁忌征，應(yīng)鼓勵(lì)進(jìn)行陰道試產(chǎn)[8]。本研究中通過(guò)陰道試產(chǎn)，最終陰道分娩54例，剖宮產(chǎn)123例，分娩后產(chǎn)婦均確認(rèn)無(wú)子宮破裂。陰道分娩組孕婦的年齡、BMI及胎兒體重均顯著低于剖宮產(chǎn)組(均P<0.05)，距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間顯著長(zhǎng)于剖宮產(chǎn)組(均P<0.05)。陰道分娩組孕婦產(chǎn)時(shí)出血量、產(chǎn)后24h出血量及住院天數(shù)均明顯低于剖宮產(chǎn)組(均P<0.05)，且產(chǎn)后發(fā)熱發(fā)生率顯著低于剖宮產(chǎn)組(P<0.05)。兩組新生兒出生1minApgar評(píng)分、新生兒窒息發(fā)生率比較均無(wú)顯著性差異(均P>0.05)，以上結(jié)果提示在嚴(yán)格掌握陰道試產(chǎn)指征的前提下，經(jīng)陰道分娩對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠孕婦損傷小，較安全，對(duì)母兒健康無(wú)不良影響。

3.2剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩影響因素

本研究采用多因素Logistic回歸分析剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩影響因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，孕婦BMI大、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間短、胎兒體重大均是影響孕婦陰道順利分娩的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，分娩時(shí)子宮瘢痕愈合情況及承受的壓力是能否陰道順產(chǎn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)，新生兒體重過(guò)大導(dǎo)致子宮分娩時(shí)承受的壓力大，發(fā)生瘢痕處撕裂和宮縮無(wú)力的可能性高，所以影響陰道順產(chǎn)，而孕婦BMI可間接反映子宮分娩時(shí)的壓力；而距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間越短，疤痕子宮瘢痕處回復(fù)差[9]。Birara等[10]從不同角度研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后再次妊娠陰道分娩成功率相關(guān)的因素包括經(jīng)認(rèn)證的助產(chǎn)士的管理、胎膜破裂后的情況以及更大的宮頸擴(kuò)張，本研究未統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)，在之后的研究中將進(jìn)一步完善。

綜上所述，經(jīng)陰道分娩對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕子宮再次妊娠孕婦損傷小，較安全，但須嚴(yán)格掌握指征，針對(duì)孕婦BMI偏大、胎兒體重偏大及距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間短的瘢痕子宮孕婦應(yīng)謹(jǐn)慎選擇。但本研究未進(jìn)行院外隨訪，對(duì)陰道順產(chǎn)后及剖宮產(chǎn)后的并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比，未來(lái)將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步探究分析。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：楊文方]