周 麗

(浙江省諸暨市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 諸暨 311800)

據(jù)報道，臨床中臍帶繞頸發(fā)生率約為22.5%，是引起胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫的因素之一[1]。臨床中若未能及時治療或處理方法不當時，可引起胎兒窒息死亡或猝死宮內(nèi)[2]。目前，臨床具有多種監(jiān)測臍帶繞頸胎兒宮內(nèi)狀況的方法，但常用的胎心監(jiān)護儀在當前醫(yī)療技術(shù)下僅能提示胎心變化情況，未能準確反映胎兒宮內(nèi)缺氧等狀況[3]。目前，應(yīng)尋找一種或多種確切有效的監(jiān)測手段以評估或預(yù)測胎心改變前、臨產(chǎn)前胎兒臨床結(jié)局，進而為改善圍產(chǎn)兒臨床結(jié)局提供保障。本研究將浙江省諸暨市人民醫(yī)院125例妊娠晚期臍帶繞頸胎兒(觀察組)與183例妊娠晚期非繞頸胎兒(對照組)作為研究對象，通過彩色多普勒超聲儀測定并比較兩組胎兒大腦中動脈血流動力學參數(shù)的差異，旨在通過大腦中動脈血流動力學評估在胎兒宮內(nèi)窘迫和分娩方式中的預(yù)測價值。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇浙江省諸暨市人民醫(yī)院2015年7月至2017年11月收治的125例妊娠晚期臍帶繞頸胎兒(觀察組)與183例妊娠晚期非繞頸胎兒(對照組)作為研究對象，均于本院行彩色多普勒超聲檢查并于本院分娩。納入標準：①年齡>18歲；②孕周至少為28周；③月經(jīng)周期規(guī)律；④單胎妊娠，胎位為頭位者；⑤無貧血、妊娠期合并癥或并發(fā)癥者；⑥臨床常規(guī)檢查正常，具備完整的臨床資料者。排除標準：①胎膜早破或已破者；②多胎妊娠者；③胎位為橫位、臀圍者；④合并家族遺傳病史；⑤胎兒出現(xiàn)先天性心臟病、腦積水等情況；⑥超聲檢查等臨床資料不全者。其中，觀察組產(chǎn)婦年齡為22～40歲，平均為(28.35±5.34)歲；孕周為28～39周，平均為(32.56±2.54)周；繞頸1周119例，2周4例，3周2例。對照組產(chǎn)婦年齡為22～40歲，平均為(28.35±5.34)歲；孕周為28～39周，平均為(32.56±2.54)周。兩組孕產(chǎn)婦年齡、孕周比較均無明顯顯著性差異(t值分別為0.24、0.19，均P>0.05)。本研究已詳細告知受試者相關(guān)細節(jié)且受試者均同意并簽署知情同意書，經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1超聲檢查

檢查儀器為彩色多普勒超聲診斷儀(產(chǎn)自美國GE公司，型號為Vivid 7型)，探頭頻率為4～5MHz。兩組孕產(chǎn)婦均先行產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查，其中20～24周內(nèi)行產(chǎn)前常規(guī)超聲檢查以觀察臍帶情況。兩組檢查時，取孕產(chǎn)婦仰臥位，沿胎兒頸椎長軸切面對胎兒頸部皮膚表面和橫斷面進行觀察，判斷是否存在臍帶血流回聲，同時觀察臍帶附著點、胎盤與臍帶走向以及其關(guān)系，后行彩色多普勒超聲檢查，以胎兒期待連接胎盤處為中心，調(diào)節(jié)取樣框大小，取樣框范圍為胎盤基底面以及臍帶插入段和游離段，待胎兒處于安靜狀態(tài)下，啟動三維容積掃描模式，時間約為10s，行360°掃描，以判斷是否存在臍帶繞頸。

1.2.2大腦中動脈血流動力學參數(shù)的檢測

兩組孕產(chǎn)婦均取仰臥位，對胎兒雙頂徑的標準斷面進行測定，其中探頭稍向顱底方向，在彩色血流信號最明亮處(近場大腦中動脈起始段)進行取樣，于心動周期頻譜連續(xù)顯示 6 個規(guī)律后，對兩組胎兒大腦中動脈心動周期血流頻譜3個規(guī)律的收縮期血流峰值/舒張期峰值(peak-systolic/diastolic-ratio，S/D)、搏動指數(shù)(pulsation index，PI)及阻力指數(shù)(resistance index，RI)值進行測定，并取其均值作為最終所測值。

1.2.3胎兒宮內(nèi)窘迫的判斷標準

①胎心變化：胎心率低于120次/min或高于160次/min；②測定胎兒頭皮血pH值，其中正常值為7.25～7.35，7.15～7.19為輕度酸中毒，7.20～7.24為胎兒缺氧代償期；③胎動異常活躍，若胎動≤ 3次/h，12h胎動≤ 10～20次則為胎動異常；④羊水胎糞污染，其判定標準分為Ⅰ度：羊水呈現(xiàn)淡黃綠色，半透明狀；Ⅱ度：羊水呈現(xiàn)深綠或黃綠色，渾濁狀；Ⅲ度：羊水呈現(xiàn)褐綠色或棕黃色，黏稠、糊狀，量少。

1.3觀察指標

通過彩色多普勒超聲儀測定兩組胎兒大腦中動脈。比較兩組宮內(nèi)窘迫與剖宮產(chǎn)率的差異。記錄兩組胎兒大腦中動脈血流S/D、PI及RI值的情況；記錄兩組宮內(nèi)窘迫與剖宮產(chǎn)的情況。

1.4統(tǒng)計學方法

2結(jié)果

2.1兩組胎兒大腦中動脈血流參數(shù)水平的比較

觀察組胎兒大腦中動脈血流S/D、PI及RI值均顯著高于對照組(均P<0.01)，見表1。

表1 兩組胎兒大腦中動脈血流參數(shù)水平的比較Table 1 Comparison of parameters of blood flow in middle cerebral artery between two groups

2.2兩組宮內(nèi)窘迫與剖宮產(chǎn)率的比較

觀察組胎兒宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)率均顯著高于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組宮內(nèi)窘迫與剖宮產(chǎn)率的比較[n(%)]Table 2 Comparison of the rate of intrauterine distress and cesarean section between two groups[n(%)]

2.3觀察組不同孕周胎兒大腦中動脈血流參數(shù)水平的比較

觀察組孕≥37周胎兒大腦中動脈血流S/D、PI及RI值較孕28～36周胎兒均顯著降低(均P<0.01)，見表3。

表3 觀察組不同孕周胎兒大腦中動脈血流參數(shù)水平的比較Table 3 Comparison of parameters of blood flow in middle cerebral artery in fetus of different gestational ages in the observation group

3討論

3.1臍帶的構(gòu)成、作用及臍帶繞頸的危害

臍帶作為母體與胎兒間營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)、氣體交換和胎兒物質(zhì)代謝排出的唯一通道，主要由兩條臍動脈、一條臍靜脈和周圍華通氏膠三部分構(gòu)成，并呈現(xiàn)“索條狀”結(jié)構(gòu)，同時其一端連接胎兒，另一端連接胎盤[4-5]。對臍帶血流動力學變化情況進行檢測有助于評估胎兒與胎盤循環(huán)狀態(tài)的情況，進而為母體與胎兒部分病理改變提供一定的信息依據(jù)[6]。臍帶繞頸在臨床的發(fā)生率較高，主要是因臍帶過長、胎動頻繁而引起。一般而言，若臍帶不是纏繞過緊，則對胎兒生長、發(fā)育的影響較小，但如果臍帶過度纏繞，則有可能導(dǎo)致胎兒圍生期缺氧、猝死宮內(nèi)或窒息死亡[7-8]。此外，臍帶繞頸可引起顱內(nèi)血液供應(yīng)不足，為胎兒重要器官獲得足夠的血液供應(yīng)，機體可自動形成“腦保護效應(yīng)”，進而為大腦提供充足的血液量，使得顱內(nèi)血流代償可處在良好的平衡狀態(tài)，并以大腦動脈血管直徑變大，大腦中動脈血流阻力減少為主要表現(xiàn)。但如果大腦中動脈血流動力學參數(shù)的水平明顯減少，表明胎兒缺氧狀態(tài)較為嚴重，其發(fā)生不良臨床結(jié)局的風險則會明顯提高。所以，產(chǎn)前積極、有效、準確評估胎兒臍帶的狀況，對改善臨床不良結(jié)局顯得尤為重要。

3.2大腦中動脈對評估胎兒宮內(nèi)缺氧等狀況的作用

既往孕期檢查中，一般將臍動脈血流動力學指標作為評估胎兒宮內(nèi)缺氧及其嚴重程度的重要指標，但受母體與胎兒雙重影響，臍動脈能否有效、準確預(yù)測胎兒缺氧狀況尚存爭議，并且檢查期間因胎動與胎兒呼吸樣運動等方面的干擾，均會在某種程度上影響檢查結(jié)果[9]。大腦半球中的大腦中動脈供血豐富，其血管對胎兒宮內(nèi)缺氧的判斷較為敏感，對其血流動力學參數(shù)的水平變化進行檢測，可用于評估臍帶繞頸胎兒腦部血液供應(yīng)狀況，對預(yù)測胎兒宮內(nèi)缺氧及圍產(chǎn)結(jié)局具有重要的評估價值[10]。相比臍動脈，大腦中動脈較為穩(wěn)定，受其他因素的干擾較小，所以可對其血流動力學指標的變化情況進行檢測，進而對胎兒宮內(nèi)缺氧等狀況進行判斷。

3.3臍帶繞頸胎兒大腦中動脈血流動力學指標的變化

本研究發(fā)現(xiàn)，相比對照組，觀察組胎兒大腦中動脈血流S/D、PI及RI值均明顯升高。分析其原因，主要是臍帶繞頸時，因持續(xù)性機械壓迫的作用，使得胎兒頸內(nèi)動脈血管體積縮小，導(dǎo)致阻力增高，進而減少顱內(nèi)供血量。并且，因持續(xù)性機械壓迫的作用，影響顱內(nèi)靜脈回流，進而引起顱內(nèi)血管通透性改變，使得顱內(nèi)供血明顯減少；而大腦中動脈承擔胎兒顱內(nèi)超過80%的供血量，所以胎兒顱內(nèi)供血狀況的改變可直接引起大腦中動脈血流動力學指標的改變，進而使得大腦中動脈血流S/D、PI及RI值明顯上升，使得胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫、宮內(nèi)缺氧和新生兒窒息等不良結(jié)局的風險明顯提高。

其次，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組孕周≥37周胎兒大腦中動脈血流S/D、PI及RI值較孕28～36周胎兒明顯降低。提示隨著孕周時間延長、胎兒胎齡的增加，胎兒大腦中動脈血流S/D、PI及RI值明顯降低。因此，對妊娠晚期臍帶繞頸胎兒大腦中動脈血流動力學參數(shù)水平的變化情況應(yīng)盡早進行產(chǎn)前檢查，對臨產(chǎn)前臍帶繞頸胎兒進行合理、有效的干預(yù)應(yīng)引起足夠重視，及時向孕產(chǎn)婦闡明胎兒狀況，并選擇恰當?shù)姆置鋾r機和分娩方式，確保母嬰雙方安全。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組胎兒宮內(nèi)窘迫與剖宮產(chǎn)率較對照組均顯著升高。提示對臍帶繞頸胎兒大腦中動脈血流動力學參數(shù)水平的變化情況進行監(jiān)測，可為評估分娩方式及預(yù)測妊娠結(jié)局提供一定的依據(jù)。

綜上所述，妊娠晚期臍帶繞頸胎兒大腦中動脈血流動力學指標出現(xiàn)異常變化，可能與宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)率明顯升高存在密切聯(lián)系，因此為預(yù)防或降低宮內(nèi)窘迫發(fā)生率，產(chǎn)前應(yīng)盡早評估胎兒重要靶器官血流動力學的變化情況，并為選擇合適的分娩時機及其方式提供一定的意義。但因本研究樣本量較小，今后仍需擴大樣本量以進一步分析大腦中動脈血流動力學參數(shù)水平改變能否有效、準確評估胎兒臨床結(jié)局的預(yù)測價值。

[1]劉璇芝,姚懷齊,鄭寶群,等.灰階B超與彩色多普勒超聲產(chǎn)前診斷胎兒臍帶繞頸的準確性及其與圍生兒預(yù)后的關(guān)系[J].廣東醫(yī)學,2015,36(15):2403-2406.

[2]Aksoy T,Richardson B S,Han V K,etal. Apoptosis in the ovine fetal brain following placental embolization and intermittent umbilical cord occlusion[J]. Reprod Sci,2016,23(2):249-256.

[3]Nalini Y L,Jyothirmayi K,Reddy C M. Fetal outcome in relation with colour Doppler study of middle cerebral artery & umblical artery in intrauterine growth restriction[J]. Int J Res Med Sci,2015,3(7):1721-1725.

[4]Hocum Stone L L,Xiao F,Rotschafer J,etal. Amelioration of ischemic brain injury in rats with human umbilical cord blood stem cells: mechanisms of action[J]. Cell Transplant,2016,25(8): 1473-1488.

[5]Zhang X,Zhang Q,Li W,etal. Therapeutic effect of human umbilical cord mesenchymal stem cells on neonatal rat hypoxic-ischemic encephalopathy[J]. J Neurosci Res,2014,92(1):35-45.

[6]Yu H,Chen P,Yang Z,etal. Electro-acupuncture at Conception and Governor vessels and transplantation of umbilical cord blood-derived mesenchymal stem cells for treating cerebral ischemia/reperfusion injury[J]. Neural Regen Res,2014,9(1):84-91.

[7]陳福美,王麗華.臍帶繞頸深度與胎兒大腦中動脈、臍動脈血流參數(shù)的相關(guān)性[J].中國醫(yī)學影像技術(shù),2017,33(9):1371-1375.

[8]Shahaduzzaman M D,Mehta V,Golden J E,etal. Human umbilical cord blood cells induce neuroprotective change in gene expression profile in neurons after ischemia through activation of Akt pathway[J]. Cell Transplant,2015,24(4):721-735.

[9]王小艷,高健.臍帶繞頸對分娩方式及圍生兒結(jié)局的影響[J].中國婦幼健康研究,2015,26(3):584-586.

[10]Acharya G,Sonesson S E,Flo K,etal. Hemodynamic aspects of normal human feto-placental (umbilical) circulation[J]. Acta Obstet Gynecol Scand,2016,95(6):672-682.

[專業(yè)責任編輯：楊文方]