林晨 張祥捷

[摘要] 目的 探討老年糖尿病患者合并感染后胰島素強(qiáng)化治療的有效性。方法 回顧性分析該院2015年1月—2017年11月收治的66例老年2型糖尿病合并感染患者的臨床資料，根據(jù)是否采取胰島素強(qiáng)化治療進(jìn)行分組；對(duì)照組占32例，采取甘精胰島素聯(lián)合格列美脲、二甲雙胍治療；觀察組34例，模擬胰島素泵工作模式，應(yīng)用三短一長多次胰島素注射強(qiáng)化治療方案，具體如下：餐前10 min皮下注射門冬胰島素，3次/d；睡前皮下注射甘精胰島素，1次/d；對(duì)比兩組治療前后的血糖水平，以血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、感染控制時(shí)間、住院時(shí)間、低血糖發(fā)生率作為觀察指標(biāo)。結(jié)果 觀察組治療后的FPG、2 hPG、HOMA-IR、HOMA-β水平分別為（6.01±0.47）mmol/L、（10.2±0.49）mmol/L、（2.13±0.73）、（49.86±24.54），對(duì)照組分別為（7.43±2.72）mmol/L、（11.3±2.45）mmol/L、（2.69±1.03）、（38.74±15.85）；兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、感染控制時(shí)間、住院時(shí)間、低血糖發(fā)生率分別為（5.06±0.74）d、（7.41±1.03）d、（12.1±1.59）d、11.76%，對(duì)照組分別為（7.58±1.28）d、（9.45±1.25）d、（15.2±3.68）d、31.25%，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.845、6.045、5.425、χ2=12.548，P<0.05）。結(jié)論 胰島素強(qiáng)化治療可迅速降低老年2型糖尿病合并感染患者的血糖水平，有助于控制感染，較少發(fā)生低血糖，可能與胰島β細(xì)胞功能密切相關(guān)。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病；老年患者；感染；胰島素強(qiáng)化；低血糖

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）01（a）-0123-03

Clinical Observation of Intensive Insulin Treatment in Elderly Diabetic Patients with Infection

LIN Chen， ZHANG Xiang-jie

Cadre Area，F(xiàn)ujian Provincial Cadres Hospital，F(xiàn)uzhou， Fujian Province， 350003 China

[Abstract] Objective This paper tries to investigate the effectiveness of intensive insulin therapy in elderly diabetic patients with infection. Methods A retrospective analysis of 66 cases of elderly patients in the hospital from January 2015 to November 2017 were analyzed retrospectively the clinical data of patients with type 2 diabetes mellitus complicated with infection， according to whether the intensive insulin treatment group； the control group accounted for 32 cases， taking insulin glargine combined with glimepiride and metformin treatment； the observation group accounted for 34 cases， the work model of insulin pump， application of three short and long several injections of insulin therapy as follows： subcutaneous injection of insulin aspart 10min before meals， 3 times daily before bedtime； subcutaneous injection of insulin glargine， every day 1 times； two groups were compared before and after treatment of blood glucose level， the blood glucose time， infection control time， hospitalization time， incidence of hypoglycemia rate as observation index. Results The levels of FPG， 2 hPG， HOMA-IR and HOMA-β in the observation group were （6.01±0.47） mmol/L， （10.2±0.49） mmol/L，（2.13±0.73） and （49.86±24.54）， the control group of （7.43±2.72） mmol/L， （11.3±2.45） mmol/L， （2.69±1.03）， （38.74±15.85）， respectively. There was significant difference between the two groups（P<0.05）. The time of blood glucose control， infection control and hospital stay， and the incidences of hypoglycemia were（5.06±0.74） d and （7.41± 1.03） d， respectively（12.1±1.59） d and 11.76% in the observation group； in the control group were （7.58±1.28） d and（9.45±1.25） d， respectively （15.2±3.68） d， 31.25% respectively. There was significant difference between the two groups（t=5.845， 6.045， 5.425， χ2=12.548，P<0.05）. Conclusion Insulin intensive treatment can rapidly reduce blood glucose level in elderly patients with type 2 diabetes mellitus and infection， help to control infection， and reduce hypoglycemia， which may be closely related to the function of islet β cells.

[Key words] Diabetes； Elderly patients； Infection； Insulin intensification； Hypoglycemia

對(duì)于老年糖尿病患者而言，因高血糖導(dǎo)致患者的代謝紊亂、免疫力降低，容易合并呼吸、泌尿、生殖系統(tǒng)感染，不僅增大降糖治療難度，還不利于感染病情的轉(zhuǎn)歸。臨床學(xué)者普遍認(rèn)為迅速控制血糖作為老年糖尿病合并感染患者的首要治療目的，旨在改善患者的預(yù)后，促進(jìn)病情轉(zhuǎn)歸。既往針對(duì)老年2型糖尿病患者的降糖治療，臨床普遍采取基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合口服降糖藥治療為主，但對(duì)于老年糖尿病合并感染患者而言，采取上述降糖方案治療期間的血糖波動(dòng)明顯，穩(wěn)定性較差，與未能改善胰島β細(xì)胞功能密切相關(guān)，導(dǎo)致低血糖發(fā)生率較高[1-2]。當(dāng)前，臨床學(xué)者更傾向采取胰島素強(qiáng)化治療老年糖尿病合并感染患者，應(yīng)用三短一長多次注射胰島素方案，迅速降低患者的血糖，且穩(wěn)定血糖水平，但尚未形成統(tǒng)一定論，且安全性仍存在爭議。對(duì)此，該臨床回顧性分析該院2015年1月—2017年11月收治的66例老年2型糖尿病合并感染患者的臨床資料，旨在探討老年糖尿病患者合并感染后胰島素強(qiáng)化治療的有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析該院收治的66例老年2型糖尿病合并感染患者的臨床資料，患者均知悉該研究內(nèi)容，簽署知情同意書，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，根據(jù)是否采取胰島素強(qiáng)化治療進(jìn)行分組；對(duì)照組32例，男患者20例、女患有12例；年齡：最小65歲，最大87歲，平均（68.4±5.24）歲；感染類型：呼吸系統(tǒng)感染占65.62%、泌尿系統(tǒng)感染占18.75%、其他感染占15.63%；糖尿病病程：最短2年，最長16年，平均（6.23±2.74）年；觀察組34例，男患者21例、女患者13例；年齡：最小64歲，最大86歲，平均（67.9±5.18）歲；感染類型：呼吸系統(tǒng)感染占64.71%、泌尿系統(tǒng)感染占17.65%、其他感染占17.64%；糖尿病病程：最短2年，最長15年，平均（6.19±2.81）年；兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 研究方法

兩組患者均積極采取對(duì)癥及抗感染治療，在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組采取甘精胰島素（規(guī)格：3 mL/300 U，批號(hào)：156427）聯(lián)合格列美脲（商品名稱：亞莫利，規(guī)格：1 mg/片，批號(hào)：267235）、鹽酸二甲雙胍（商品名稱：美迪康，規(guī)格：0.25 g×48 s，批號(hào)：171548），具體如下：皮下注射甘精胰島素，初始劑量為14 IU，若血糖控制不理想，最大增加至40 IU，1次/d；早餐前口服格列美脲，初始劑量為1 mg/次，1次/d，逐漸增加劑量至4 mg，1次/d；餐后口服二甲雙胍，初始劑量為250 mg/次，1次/d，逐漸增加每日次數(shù)及劑量，最多3次/d，總量不超過2 000 mg；觀察組采取胰島素強(qiáng)化治療，應(yīng)用“三短一長”4次/d注射胰島素方案，具體如下：餐前10 min皮下注射門冬胰島素（商品名稱：諾和銳，規(guī)格：3 mL/300 U，批號(hào)：187492），3次/d，每次劑量參考血糖監(jiān)測水平，根據(jù)患者的體重按0.5～1.0 U/kg計(jì)算；睡前皮下注射甘精胰島素（商品名稱：來得時(shí)，規(guī)格：3 mL/300 U，批號(hào)：156427），初始劑量為14 IU，若血糖控制不理想，最大增加至40 IU，1次/d；兩組患者均持續(xù)治療3 d后評(píng)估療效。兩組均采用強(qiáng)生穩(wěn)豪倍優(yōu)型血糖儀監(jiān)測三餐前及三餐后2 h手指末梢血糖。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組治療前后的空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2 hPG）、胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）、胰島β細(xì)胞指數(shù)（HOMA-β），以血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、感染控制時(shí)間、住院時(shí)間、低血糖發(fā)生率作為觀察指標(biāo)[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)分析數(shù)據(jù)，其中對(duì)計(jì)量資料用（x±s）表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料用[n（%）]表示，使用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后的血糖水平對(duì)比

觀察組治療后的FPG、2 hPG、HOMA-IR水平均低于對(duì)照組，HOMA-β水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、感染控制時(shí)間、住院時(shí)間、低血糖發(fā)生率對(duì)比

觀察組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、感染控制時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，低血糖發(fā)生率小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2、表3。

3 討論

老年糖尿病患者因長期高血糖狀態(tài)而顯著增加合并感染的風(fēng)險(xiǎn)，與其胰島B細(xì)胞功能衰退、機(jī)體免疫功能降低及營養(yǎng)不良狀況有關(guān)。亦有研究表明，感染等應(yīng)激因素可進(jìn)一步加劇老年糖尿病患者的胰島素抵抗，導(dǎo)致血糖水平升高，感染病情惡化，兩者間互為因果[4]。對(duì)于老年糖尿病合并感染患者而言，高血糖狀態(tài)可降低免疫細(xì)胞對(duì)病原體的清除能力，持續(xù)血糖代謝紊亂可導(dǎo)致免疫功能失調(diào)、T細(xì)胞功能降低，感染時(shí)可誘發(fā)機(jī)體兒茶酚胺和糖皮質(zhì)激素分泌增加，使血糖升高，加大血糖代謝紊亂程度?；谏鲜鲇^點(diǎn)，對(duì)于老年糖尿病合并感染患者的治療，在積極采取對(duì)癥及抗感染治療的基礎(chǔ)上，迅速控制血糖，有利于控制感染、緩解病情，且應(yīng)避免低血糖發(fā)生。眾所周知，甘精胰島素聯(lián)合格列美脲、二甲雙胍治療老年2型糖尿病的降糖效果確切，但在合并感染期間，高糖毒性致胰島B細(xì)胞功能更加惡化，口服磺脲類胰島素促泌劑降糖療效較差，且老年人消化功能下降，常有胃腸道不適反應(yīng)，導(dǎo)致雙胍類降糖作用受限，難以穩(wěn)定血糖水平；另外，上述降糖方案容易產(chǎn)生重疊效應(yīng)，增加低血糖發(fā)生，增大血糖控制難度[5]。由該研究表2可知，對(duì)照組低血糖發(fā)生率為31.25%；亦提示上述降糖方案難以有效穩(wěn)定患者的血糖水平，低血糖發(fā)生率較高。黃玥曄[6]等研究認(rèn)為，甘精胰島素聯(lián)合格列美脲、二甲雙胍治療難以在短時(shí)間內(nèi)降低老年糖尿病合并感染患者的血糖水平，若增大治療強(qiáng)度，低血糖發(fā)生率可達(dá)35%以上，原因與患者的胰島功能衰退密切相關(guān)。

近年來，胰島素強(qiáng)化治療老年糖尿病的可行性及安全性已得到廣泛認(rèn)可，而老年糖尿病合并感染亦符合胰島素強(qiáng)化治療的適應(yīng)癥，該研究中觀察組患者所采用的胰島素強(qiáng)化治療方案是三短一長多次注射胰島素方案，即每日三餐前皮下注射門冬胰島素、睡前皮下注射甘精胰島素。觀察組患者通過餐前10 min皮下注射門冬胰島素這一速效胰島素類似物，有效控制餐后血糖的高峰；睡前皮下注射甘精胰島素這一長效的胰島素，保證基礎(chǔ)胰島素作用覆蓋整個(gè)夜間及白天。由該研究表1可知，觀察組治療后的FPG水平為（6.01±0.47）mmol/L，顯著低于對(duì)照組的（7.43±2.72）mmol/L，2 hPG水平為（10.2±0.49）mmol/L，顯著低于對(duì)照組的（11.3±2.45）mmol/L；提示胰島素強(qiáng)化治療方案的降糖效果確切。三短一長多次注射胰島素方案起到模擬人體24 h生理性胰島素分泌模式，即基礎(chǔ)分泌+餐時(shí)分泌模式，同時(shí)也借鑒胰島素泵的工作方式，對(duì)患者提供胰島素，在維持血糖基礎(chǔ)量的基礎(chǔ)上，將血糖控制在理想范圍內(nèi)，且餐前、餐后及夜間血糖控制效果好，防止低血糖發(fā)生[7]。由該研究結(jié)果可知，觀察組低血糖發(fā)生率為11.76%，顯著小于對(duì)照組的31.25%；亦佐證上述觀點(diǎn)，說明胰島素強(qiáng)化治療老年糖尿病合并感染患者的血糖波動(dòng)程度低，較少發(fā)生低血糖。王葉[8]等研究指出，三短一長多次注射胰島素方案治療可持續(xù)補(bǔ)充外源性胰島素，填補(bǔ)了內(nèi)源性胰島素分泌不足，使老年糖尿病合并感染患者的血糖水平迅速降低較治療前降低30%，降糖效果更優(yōu)越，感染控制效果更佳，胰島素抵抗更快減輕。此外，在該研究中，觀察組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間、感染控制時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，且觀察組HOMA-IR、HOMA-β水平亦顯著優(yōu)于對(duì)照組；提示胰島素強(qiáng)化治療可迅速降低老年糖尿病合并感染患者的血糖水平，可能與恢復(fù)患者的胰島B細(xì)胞功能、減輕胰島素抵抗密切相關(guān)。

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（收稿日期：2017-12-10）