孫 卉,張題培,蔣 洪,劉虹伶,陳 建
(福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,福建 福州 350122)
戰(zhàn)汗是指中醫(yī)特殊汗型的一種,臨床表現(xiàn)為病人先惡寒戰(zhàn)栗而后汗出的癥狀,一般是因?yàn)檎岸窢?zhēng)劇烈,正氣為邪氣所遏伏,一旦正氣來(lái)復(fù),正氣能力蓄積抵抗外邪的特殊現(xiàn)象,是外感病尤其是溫病發(fā)展過(guò)程中極為重要的階段。張仲景在《傷寒論》中就有關(guān)于“太陽(yáng)病未解,脈陰陽(yáng)俱停,必先振栗汗出而解”的論述,而溫病學(xué)中關(guān)于戰(zhàn)汗的闡釋與此不盡相同,相較《傷寒論》既有繼承又有發(fā)揮的地方,因此,正確地認(rèn)識(shí)戰(zhàn)汗的機(jī)理和診治對(duì)于臨床治療溫病具有重要意義,而葉天士雖然在《溫?zé)嵴摗分袑?duì)此有頗為深入的認(rèn)識(shí),然對(duì)于戰(zhàn)汗中某些問(wèn)題的認(rèn)識(shí),至今仍然有不同的理解,故今筆者不揣淺陋,試分析梳理如下。
戰(zhàn)汗,首見(jiàn)于《世醫(yī)得效方》,但在此書(shū)中卻并未進(jìn)行詳細(xì)的論述。而早在《傷寒論》中,已有了“戰(zhàn)汗”的初始模型。張仲景記載:“太陽(yáng)病未解,脈陰陽(yáng)俱停,必先振栗汗出而解”,這其實(shí)就是關(guān)于戰(zhàn)汗的最早描述。直至清代溫病大家葉天士,明確提出戰(zhàn)汗是一種正氣驅(qū)邪外出的機(jī)制后,戰(zhàn)汗一詞才被醫(yī)家廣泛使用,據(jù)《臨證指南醫(yī)案》[1]記載:“小兒諸癥,如發(fā)熱無(wú)汗,煩躁神昏譫語(yǔ)之頃,或戰(zhàn)汗大汗將止之時(shí),或嘔吐泄瀉之后,或痙厥漸蘇,或便久閉,而適然大便,或灌藥之后,斯時(shí)正元?dú)馀c病邪交戰(zhàn)之際,若能養(yǎng)得元?dú)庖环?,即退一分病邪?!倍鴼v代醫(yī)家對(duì)戰(zhàn)汗也有不同的理解和體會(huì)?!夺t(yī)經(jīng)原旨》[2]記載:“有傷寒將解而為戰(zhàn)汗者,其人本虛,是以作戰(zhàn)。 ”《古今醫(yī)案按》[3]:“戰(zhàn)汗后熱不退,勢(shì)亦危矣。 ”
葉天士指出:“若其邪始終在氣分流連者,可冀其戰(zhàn)汗透邪”可謂確實(shí)有一言以概要之妙。葉氏認(rèn)為此刻溫?zé)嵝皻庖讶徊辉谛l(wèi)分,卻又未深及營(yíng)分,外不能出,內(nèi)不得入,而正是正邪斗爭(zhēng)劇烈始終流連氣分不解的階段,如此可用戰(zhàn)汗法。而吳又可在《瘟疫論·原病篇》[4]對(duì)于戰(zhàn)汗的機(jī)理也有類似的表述:“今邪在半表半里,表雖有汗,徒損真氣,邪氣深伏,何能得解?必俟其伏邪漸退,表氣潛行于內(nèi),乃作大戰(zhàn),精氣自內(nèi)由膜中以達(dá)表,振戰(zhàn)止而復(fù)熱,此時(shí)表里相通,故大汗淋漓,衣被濕透,邪從汗解,此名戰(zhàn)汗。”吳氏認(rèn)為必待邪氣深入后方可戰(zhàn)汗而解。章虛谷也認(rèn)為戰(zhàn)汗是“邪在氣分”。當(dāng)代著名溫病學(xué)家趙紹琴先生[4]也指出:“欲達(dá)到戰(zhàn)汗而解的目的,首先要判定病在氣分,才能出現(xiàn)戰(zhàn)汗”??梢?jiàn),只有氣分實(shí)熱證時(shí)邪氣囂張,正氣不衰才有可能通過(guò)戰(zhàn)汗而解。綜上所言,邪在氣分方可戰(zhàn)汗而解似已成定論,而事實(shí)上對(duì)此持反對(duì)意見(jiàn)的醫(yī)家也不在少數(shù)。比如周學(xué)海在《周氏醫(yī)學(xué)叢書(shū)·溫?zé)嵴摗肪椭赋觥氨匦叭霠I(yíng)分有戰(zhàn)汗”,并進(jìn)一步指出“溫?zé)嶂畱?zhàn)汗,必待津液耗燥,滯入營(yíng)分,以甘寒扶胃生津,如大旱遇雨,陰津與亢陽(yáng)相爭(zhēng),亦作戰(zhàn)也”。甚至連吳鞠通也把戰(zhàn)汗列在《溫病條辨·下焦篇》,并自注此時(shí)“正氣已虛”。
筆者認(rèn)為:周、吳兩家之說(shuō)經(jīng)不住推敲,有望文生義之嫌。戰(zhàn)者,斗也,邪氣既然可冀戰(zhàn)汗可解,此時(shí)正氣必然不衰,正邪斗爭(zhēng),熱達(dá)腠開(kāi),邪氣才有外解之轉(zhuǎn)機(jī)。營(yíng)分證乃是溫?zé)嵝皻膺M(jìn)一步耗損人體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的階段,也是病情急驟,兇險(xiǎn)異常的時(shí)分,極易出現(xiàn)熱陷心包的危急重證,治宜清營(yíng)透熱,此時(shí)正氣已虛是不大可能出現(xiàn)戰(zhàn)汗而解的情況,而且根據(jù)臨床實(shí)際來(lái)判斷,營(yíng)分證出現(xiàn)戰(zhàn)汗的情況著實(shí)少見(jiàn)。
關(guān)于戰(zhàn)汗的治療,吳又可提出了“凡戰(zhàn)不可擾動(dòng),但可溫覆”的原則,筆者認(rèn)為,吳氏所論稍顯不足。對(duì)此,葉天士在前人的基礎(chǔ)上有所發(fā)揮,他指出:“法宜益胃,令邪與汗并,熱達(dá)腠開(kāi),邪從汗出”確實(shí)更加精妙。然,對(duì)于“益胃法”歷代注家卻理解不同,譬如章虛谷認(rèn)為此益胃應(yīng)指補(bǔ)益胃氣,因?yàn)楹挂簽橹薪刮笟馑粑笟獬溆?,自可邪氣于汗而?zhàn)解。章氏認(rèn)為“汗由胃中水谷之氣所化,水谷氣旺,與邪相并而化汗,邪與汗俱出矣!故仲景用桂枝湯治風(fēng)傷衛(wèi),服湯后令啜稀粥以助出汗。若胃虛而發(fā)戰(zhàn),邪不能出,反從內(nèi)入也,故要在辨邪之淺深”,
并且認(rèn)為“若暑疫等邪,初受即在膜原而當(dāng)胃口,無(wú)助胃之法可施,雖虛人亦必先用開(kāi)達(dá)”。而清代另一位溫病大家王孟英對(duì)章氏之說(shuō)不以為然,說(shuō)其是“未能盡合題旨”,并在《溫?zé)峤?jīng)緯》[5]中指明章氏之謬,言:“第邪既始終流連氣分,豈可但以初在表者為釋?”“胃為陽(yáng)土,宜降宜通,所謂腑以通為補(bǔ)也。故下章即有分消走泄,以開(kāi)戰(zhàn)汗之門戶云云。可見(jiàn)益胃者,在疏瀹其樞機(jī),灌溉湯水,俾邪氣松達(dá),與汗偕行,則一戰(zhàn)可以成功也?!泵鞔_指出應(yīng)以“疏瀹樞機(jī)、灌溉湯水”以益胃,其后又言道“將戰(zhàn)之時(shí),始令多飲米湯或白湯,以助其作汗之”的方法。對(duì)此,當(dāng)代溫病名家劉景源教授[6]頗為認(rèn)可,并引民國(guó)陳光淞的按語(yǔ)進(jìn)一步闡明,云:“益胃之法,如《溫病條辨》中之雪梨漿、五汁飲、桂枝白虎等方法均可采用,熱盛者食西瓜,戰(zhàn)時(shí)飲米湯、白水”。筆者認(rèn)為,以上諸家的論注并未有失當(dāng)之處,只是切入的角度不同罷了,對(duì)于戰(zhàn)汗的處理,臨床還當(dāng)應(yīng)堅(jiān)持具體情況具體分析的原則來(lái)論治。蓋溫?zé)嵝皻饬鬟B氣分,此時(shí)邪盛而不衰,可見(jiàn)壯熱不惡寒、口渴欲飲、溲赤、舌苔黃、脈洪大有力等表現(xiàn),若希冀戰(zhàn)汗得解,理當(dāng)少投輕清生津之品,并且稍進(jìn)米湯、白水等以資汗源,而防止戰(zhàn)汗后出現(xiàn)津虧正傷之證。如果病人平素胃虛正氣不足,邪正膠著時(shí),正氣無(wú)力抗邪,此時(shí)酌情甘補(bǔ)脾胃之劑以扶正,如西洋參、石斛、山藥等,待正氣來(lái)復(fù)再戰(zhàn)汗得解也未嘗不可。而且,王氏等人所言的米湯等也確有補(bǔ)益脾胃的作用?!端貑?wèn)·陰陽(yáng)別論》中所說(shuō):“陽(yáng)加于陰,謂之汗?!睆纳砩蟻?lái)說(shuō),汗為陰液,陽(yáng)氣宣發(fā),乃為汗出。而從病理分析,乃為邪熱迫津外出。因?yàn)?,無(wú)論從生理病理來(lái)說(shuō),汗出即傷陰損陽(yáng)。對(duì)于戰(zhàn)汗而言,無(wú)論是正勝邪卻,疾病向愈,或是正不勝邪,陽(yáng)氣暴脫,或是邪正相爭(zhēng),這三種情況的共同過(guò)程均為戰(zhàn)而汗出,最終導(dǎo)致傷陰損陽(yáng)。而胃為陽(yáng),喜潤(rùn)惡燥,脾為陰,喜燥惡濕。汗乃為胃受納腐熟水谷而生,脾輸布運(yùn)化精微而成,故汗出傷陰損陽(yáng),即為損傷脾胃。因此戰(zhàn)汗之后,多用補(bǔ)脾益胃之法。
4.1 戰(zhàn)汗與脫證的鑒別 葉氏在 《溫?zé)嵴摗分兄赋觯骸暗\其脈若虛軟和緩,雖倦臥不語(yǔ),汗出膚冷,卻非脫癥;若脈急疾,躁擾不臥,膚冷汗出,便為氣脫之癥矣”,明確地指出戰(zhàn)汗應(yīng)與脫證鑒別,葉氏認(rèn)為,二者的鑒別要點(diǎn)應(yīng)是脈象及神志,這個(gè)觀點(diǎn)似乎也和吳又可不謀而合,吳氏在《溫疫論·戰(zhàn)汗篇》也有“當(dāng)即脈靜身涼,煩渴頓除”的字眼,此時(shí)脈象的甄別極其重要,正如金壽山所言是“所謂決死生定虛實(shí)”之法,若戰(zhàn)后脈象和緩而不急促,病人雖倦怠膚冷而不見(jiàn)躁擾不臥之狀便是戰(zhàn)汗得解之征,反之便為氣脫危癥??上?duì)于戰(zhàn)汗的先兆表現(xiàn)葉氏并沒(méi)有進(jìn)一步闡述,所幸魏柳洲在注解此條時(shí)指出“脈象忽然雙伏或單伏,而四肢厥冷,或爪甲青紫,欲戰(zhàn)汗也”,足可見(jiàn)魏氏臨床經(jīng)驗(yàn)之豐富,觀察細(xì)切,后世可資參考。
4.2 戰(zhàn)汗與轉(zhuǎn)瘧的鑒別 葉氏在 《溫?zé)嵴摗分兄赋觯骸霸僬摎獠∮胁粋餮?,而邪留三焦,亦如傷寒中少?yáng)病也,彼則和解表里之半,此則分消上下之勢(shì),隨證變法,如近時(shí)杏、樸、苓等類,或如溫膽湯之走泄,因其仍在氣分,猶可望其戰(zhàn)汗之門戶,轉(zhuǎn)瘧之機(jī)括”“若其邪始終在氣分流連者,可冀其戰(zhàn)汗透邪”,這兩段話體現(xiàn)了戰(zhàn)汗與瘧疾具有一定的相關(guān)性,它反映病位均在氣分,都在邪正交爭(zhēng)時(shí)出現(xiàn),這是它們的共同點(diǎn)。再者從它們的區(qū)別來(lái)講,首先考慮范圍,戰(zhàn)汗涉及范圍比較廣,而轉(zhuǎn)瘧僅局限于三焦。其次從證候上來(lái)看,戰(zhàn)汗分為戰(zhàn)前的四肢厥冷、爪甲青紫,戰(zhàn)中的一戰(zhàn)而解或停日再戰(zhàn),戰(zhàn)后的脈虛軟和、汗出膚冷等。而轉(zhuǎn)瘧為邪伏三焦,多見(jiàn)寒熱往來(lái),胸滿腹脹等癥。故從范圍和癥候兩方面可在臨床上做出區(qū)分。
根據(jù)葉天士在《溫?zé)嵴摗分械恼撌?,?duì)于戰(zhàn)汗的愈后大致可分為三種情況“解后胃氣空虛,當(dāng)膚冷一晝夜,待氣還自溫暖如常矣”,葉氏認(rèn)為此時(shí)正勝邪卻,疾病向愈,雖然戰(zhàn)后皮膚虛冷,但是不需治療,待其一晝夜后正氣來(lái)復(fù)便可如常。并且進(jìn)一步說(shuō)明“戰(zhàn)汗而解,邪退正虛,陽(yáng)從汗泄,故漸膚冷,未必即成脫證。此時(shí)宜安舒靜臥,以養(yǎng)陽(yáng)氣來(lái)復(fù)。旁人切勿驚惶,頻頻呼喚,擾其元?dú)狻?,葉氏認(rèn)為戰(zhàn)汗后邪氣雖隨正氣外解,但陽(yáng)氣必然也隨之出現(xiàn)代償性的不足,雖然四肢不溫,可是醫(yī)生和患者不必以為是陽(yáng)氣外脫的急證而慌神呼喚患者,擾亂患者元?dú)?,只需要等患者安靜的休息后,陽(yáng)氣來(lái)復(fù),病自然可愈。筆者認(rèn)為,此時(shí)的護(hù)理工作也十分重要,比如及時(shí)的更換汗后的衣服、適當(dāng)?shù)匾悦字嗾{(diào)養(yǎng)也是十分必要的。“若脈急疾,躁擾不臥,膚冷汗出,便為氣脫之癥矣”,如筆者在前一小節(jié)所述,若戰(zhàn)汗后,邪氣未解,而陽(yáng)氣先絕,虛陽(yáng)外浮,故可見(jiàn)脈急數(shù),值得說(shuō)明的是,此時(shí)脈象雖跳動(dòng)急數(shù),但必然伴隨節(jié)律不整或者重取無(wú)根,甚至結(jié)代脈等虛象。虛陽(yáng)外越,故見(jiàn)躁擾不寧,葉氏雖未指明如何處理,但對(duì)此陽(yáng)氣暴脫之證,理當(dāng)急進(jìn)回陽(yáng)救逆、益氣復(fù)脈之品,比如大劑量的獨(dú)參湯、參附湯、生脈散等,等患者正氣來(lái)復(fù),再隨證治之?!案行笆⒄摚荒芤粦?zhàn)而解,停一二日再戰(zhàn)汗而愈者,不可不知”,葉氏認(rèn)為,臨床上未必所有的患者都是一次得戰(zhàn)汗而解,假如戰(zhàn)汗后邪氣未退,正氣先傷,可停一二日待正氣來(lái)復(fù)再戰(zhàn)汗而愈,筆者認(rèn)為,在停一二日之間,少進(jìn)扶正而不戀邪之品,促進(jìn)正氣恢復(fù),縮短病程也未嘗不可。值得一提的是,筆者猜測(cè)此處的“邪盛正虛”可能也正是前述所言周學(xué)海等人望文生義,認(rèn)為戰(zhàn)汗是邪入營(yíng)分的原因,周學(xué)海等人對(duì)于此處“正虛”的概念可謂混淆不清,事實(shí)上,此處的正虛只是正氣的相對(duì)不足,并不是真正意義上的虛證,也更不是所謂的營(yíng)分證。
綜上所述,葉天士在《溫?zé)嵴摗分嘘P(guān)于“戰(zhàn)汗”的論述不可謂不詳盡,從戰(zhàn)汗的機(jī)理、臨床表現(xiàn)、鑒別診斷以及臨床愈后等方面都有十分深刻的闡釋,可謂“辨證精悉”,葉氏所述對(duì)于后世研究溫病確實(shí)有著十分重要的影響,值得后世諸家進(jìn)一步整理和提高。
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